A Hipotonia é a manifestação do baixo tônus muscular, com diminuição da força que leva à flacidez e atraso no desenvolvimento neurop...

Sabendo mais sobre a Hipotonia Infantil






A Hipotonia é a manifestação do baixo tônus muscular, com diminuição da força que leva à flacidez e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, ausência de resistência ao movimento passivo que podem ser superadas ou não. Pode manifestar-se no recém-nascido ou nos primeiros anos de vida.

Pode ser causada por diversos fatores, como condições genéticas, causas nutricionais, problema de formação cerebral, distúrbios musculares, entre outros. Ela pode ser considerada congênita, onde é verificada logo após o nascimento da criança, ou adquirida, onde é desenvolvida e diagnosticada ao longo dos anos.

Entre as causas de hipotonia relacionadas à genética, cita-se:

- Síndrome de Down
- Síndrome de Prader-Willi
- Doença de Tay-Sachs
- Síndrome de Williams
- Atrofia muscular espinhal
- Doença de Charcot-Marie-Tooth
- Doenças do tecido conjuntivo

Nas causas relacionadas à nutrição:

- Raquitismo
- Desnutrição

Causas que envolvem o cérebro:

- Ferimento de cérebro e medula espinhal
- Infecções graves do cérebro e suas partes
- Kernicterus

Causas de hipotonia ao nascimento:

- Prematuridade de recém-nascidos
- Hipotireoidismo
- Sepse-Infecção severa no recém-nascido

Nos casos de crianças em seus primeiros anos de vida (Hipotonia congênita), o diagnóstico é facilmente perceptível, já que elas apresentam poucos movimentos dos membros, em relação às outras crianças. A princípio, os bebês normalmente flexionam os cotovelos e joelhos e se movimentam muito, já os hipotônicos possuem comportamento totalmente diferente, e se assemelham a "bonecos de pano", ou seja, dificilmente mexem seus braços e pernas e mudam suas cabeças de posição.

As doenças neuromusculares representam uma pequena parte do universo das causas de hipotonia, porém, na presença de hipotonia associada à fraqueza muscular, as principais condições clínicas são estas doenças e são classificadas de acordo com a topografia. Algumas destas afecções cursam com hipotonia na fase de recém-nascido ou lactente. A seguir estão listadas as principais doenças neuromusculares:

1) Doenças do neurônio motor: Amiotrofia Espinhal Infantil e Paralisia Infantil.

2) Neuropatias: Dejerine-Sottas e síndrome de Guillain-Barré.

3) Doenças da junção mioneural: miastenia neonatal transitória, síndrome miastênica congênita, miastenia grave e botulismo.

4) Miopatias: distrofias musculares, distrofias musculares congênitas, miopatias congênitas, miopatias metabólicas e miopatias inflamatórias como a polimiosite, miosites infecciosas.

Inúmeras das doenças citadas acima têm o diagnóstico definitivo por meio da análise molecular como no caso da Amiotrofia Espinhal Infantil, que é a segunda doença neuromuscular mais frequente e o diagnóstico é feito pela análise molecular do SMN (survival motor neuron), cujo o resultado desta análise é a deleção deste gene. O quadro clínico cursa com hipotonia severa, principalmente na forma mais grave, que é a tipo 1 (doença de Werdnig-Hoffmann).

Outra doença neuromuscular que cursa com hipotonia principalmente na forma infantil é glicogenose tipo II, deficiência de maltase ácida ou doença de Pompe, que se caracteriza pela deficiência enzimática da alfaglicosidas e ácida. Esta enzima é responsável pela quebra do glicogênio nos lisossomas. Com a deficiência ou ausência desta enzima, há um acúmulo de glicogênio na musculatura estriada, cardíaca e musculatura lisa, havendo cardiomiopatia hipertrófica, hipotonia, fraqueza muscular, insuficiência respiratória e até óbito. O tratamento da doença de Pompe é feito por meio da reposição enzimática endovenosa com Alfa-Alglicosidase

O termo paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, atribuídas a distúrbio ...

Fisioterapia na Paralisia Cerebral




O termo paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, atribuídas a distúrbio não-progressivo que ocorre no encéfalo em desenvolvimento. As desordens motoras da PC causam limitações das atividades de vida diária (AVD) e são frequentemente acompanhadas por distúrbios da sensação, percepção, cognição, comunicação e comportamento, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários.

A paralisia cerebral é uma condição comum, onde no Brasil, cerca de 150 mil pessoas por ano apresentam o caso. À primeira vista, são muitos os questionamentos a respeito do que a fisioterapia pode fazer em desordens neurológicas.

A maioria dos casos de paralisia cerebral se dão principalmente durante a gestação onde a mãe pode passar por situações como:

Saúde materna: como por exemplo, a presença de anemias, hemorragias durante a gravidez, eclampsia, hipotensão;
Relacionados a infecções congênitas, como rubéola, toxoplasmose, sífilis;
Fatores metabólicos maternos, como o diabetes e a subnutrição;
Transtornos envolvendo abuso de álcool, drogas e medicamentos, como a talidomida;
Alterações devido à radiação, radiografias, radioterapia;
Malformações cerebrais congênitas.

Será que um fisioterapeuta é capaz de auxiliar em quadros tão severos e aparentemente não solucionáveis como a paralisia cerebral? A resposta é sim!

A fisioterapia tem função importante na facilitação do desenvolvimento motor, no desenvolvendo dos reflexos, ajuda a diminuir bloqueios, contraturas e deformidades. Com isto, o foco do fisioterapeuta deve ser o de se aproximar ao máximo do desenvolvimento motor normal.

Os objetivos com o tratamento fisioterapêutico na paralisia cerebral incluem principalmente o aprimoramento das habilidades existentes, desenvolvendo funções e promovendo a independência, além de colaborar com a prevenção ou diminuição de deformidades.

A estimulação precoce do desenvolvimento neuropsicomotor é uma das principais condutas do fisioterapeuta no tratamento de crianças com paralisia cerebral.

O tratamento exige apoio de uma equipe multidisciplinar. A partir do atendimento em conjunto, as sequelas da doença podem ser contidas, promovendo melhorias na linguagem, no equilíbrio funcional, na socialização e no acolhimento familiar dos pacientes.

Com relação ao desenvolvimento motor, são consideradas a avaliação observacional de motricidade, tônus muscular, desenvolvimento motor, reações e reflexos primitivos. No primeiro ano de vida, funções reflexas cedem espaço gradativo aos movimentos complexos e voluntários. A partir daí, é possível investigar o amadurecimento do sistema nervoso central da criança.

Ao estabelecer o equilíbrio da cabeça, a criança sem distúrbios começa a manter o tronco estável. Com isso, ela é capaz de conquistar equilíbrio e caminhar. Nos casos de crianças com paralisia cerebral, a atuação do fisioterapeuta prevê que a evolução do paciente aconteça de forma progressiva e organizada. Para que o paciente avance, é preciso que o profissional reorganize as funções neurais através dos estímulos.

O processo acontece pela abordagem proprioceptiva. A medida melhora a motricidade, fazendo com que se tenha capacidade de adequar tônus e força muscular. Diante das alterações neurológicas, o cérebro cria "caminhos alternativos" na busca por movimentos mais eficazes. A função do fisioterapeuta, aqui, é alcançar a funcionalidade, mediando as descobertas dos movimentos mais adequados para cada caso pela estimulação precoce.

A ampliação dos movimentos só é garantida através de um processo contínuo de fixação das sinapses. Por conta disso, a família também deve ser envolvida no tratamento.

À medida que a criança cresce, novos estímulos podem despertar seu interesse. Daí a importância de os pais estarem habilitados a canalizar a curiosidade nos exercícios motores. Brinquedos coloridos, por exemplo, são estrategicamente posicionados na altura dos olhos da criança enquanto ela está em posição de supino. Assim, o paciente continua sendo estimulado.

O processo de estimulação precoce em parceria com a família também possibilita uma observação atenta do crescimento a criança, avaliando possíveis disfunções estruturais – incluindo a espasticidade. É importante observar, ainda, que a seleção dos materiais deve ser aprovada pelo fisioterapeuta.

A fisioterapia é muito importante para o tratamento da paralisia cerebral, uma vez que o profissional é responsável por auxiliar no desenvolvimento da independência do paciente, facilitando as atividades de vida diária. Todavia, o tratamento fisioterapêutico se estende, também, à família. Uma vez que possibilita a conscientização dos parentes a fim de fornecer orientações e ensinar técnicas para facilitar a integração ao ambiente familiar.

Além disso, o fisioterapeuta irá tratar também a condição motora do paciente, desenvolvendo um trabalho para diminuir contraturas e deformidades, com o uso de diversos equipamentos.

 O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno invasivo do desenvolvimento que pode ser identificado antes dos três anos de idade. ...

Fisioterapia e o Transtorno do Espectro Autista






 O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno invasivo do desenvolvimento que pode ser identificado antes dos três anos de idade. As principais características consistem em comportamentos repetitivos, estereotipados, limitações de atividades e interesses, comprometimento no desenvolvimento da linguagem verbal e não verbal, déficit quantitativo na interação social e comunicação.

Os sintomas variam de um indivíduo para o outro. Entre as características do autismo pode existir fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares. Frequentemente a percepção da existência dos outros pelo indivíduo encontra-se bastante comprometida. Quanto à comunicação, pode haver atraso ou ausência total de desenvolvimento da fala. Em indivíduos que chegam a falar, pode existir um acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversação, com uso estereotipado e repetido da linguagem. O comportamento, os interesses e as atividades dos indivíduos com autismo geralmente são restritos. Os indivíduos podem insistir na mesmice e manifestar resistência ou sofrimento frente a mudanças banais. Os movimentos estereotipados envolvem as mãos (bater palmas, estalar os dedos) ou todo o corpo (balançar-se, inclinar-se ou oscilar o corpo). Anormalidades de postura também podem estar presentes, como caminhar na ponta de pés.

Para que o tratamento seja adequado, é necessário haver uma equipe multidisciplinar envolvendo: psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, educador físico e o fisioterapeuta. Esses profissionais devem trabalhar diferentes habilidades como cognitiva, social e linguagem; redução da rigidez e das estereotipias, eliminação do comportamento mal adaptativo e diminuição do estresse em família. Métodos eficazes para o tratamento do autismo são descritos na literatura e utilizam a criatividade e comunicação por meio de jogos de sinais, e até dispositivos projetados para crianças autistas, além de materiais visuais para melhora da linguagem

A atuação fisioterapêutica voltada para crianças com TEA contribui para o seu desenvolvimento motor, para ativação das áreas de concentração, para a interação social e para a comunicação. Para tanto, atividades lúdicas que envolvam habilidades para o desenvolvimento motor, devem estar presentes no programa de atendimento. Tais habilidades auxiliam na modulação do tônus muscular, no fortalecimento da musculatura de tronco e membros, na dissociação de cinturas pélvica e escapular, no equilíbrio, na propriocepção, na acurácia da coordenação motora fina e grossa, além de estímulos dos aspectos cognitivos necessários para a execução das atividades propostas.  É necessário o treino de habilidades motoras como o rolar, sentar, deambular com e sem obstáculos, subir e descer escadas, sempre respeitando as limitações físicas e emocionais do paciente

Em uma proposta de programa de intervenção fisioterapêutica destinado à criança com TEA, o uso da estimulação sensorial deve ser parte integrante do atendimento, a fim de também instigar aspectos psicológicos adaptativos, a partir da integração entre pacienteterapeuta e paciente-meio. Estimulação do tipo visual pode ser feita a partir de cartões com figuras e letras do alfabeto, e com o uso de luminárias coloridas; a estimulação auditiva pode ser feita com brinquedos sonoros; e a estimulação tátil com objetos de diferentes tamanhos e texturas.

É necessário que o profissional da área da Fisioterapia compreenda que além de desordens motoras, que atrapalham o esquema corporal, as crianças com Transtorno do Espectro Autista apresentam comprometimento da interação social, comunicação e de comportamento, aspectos estes que tornam o tratamento de complexidade elevada.

No acompanhamento fisioterapêutico deve conter práticas de experimentação sensório-motora, a fim de promover a integração não só com as pessoas e o meio onde está inserido, mas também consigo mesmo, com o intuito de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor e melhorar a relação familiar, promovendo desta forma uma melhor qualidade de vida.


A intervenção fisioterapêutica em pacientes com doenças neuromusculares é realizada pela fisioterapia motora, respiratória e, em algun...

Fisioterapia respiratória nas Doenças Neuromusculares




A intervenção fisioterapêutica em pacientes com doenças neuromusculares é realizada pela fisioterapia motora, respiratória e, em alguns casos, pela hidroterapia. Associam-se um conjunto de finalidades formadoras de todo o plano terapêutico com seus devidos e bem direcionados objetivos (de curto, médio e longo prazo), que garantem orientações particulares e coletivas, como a familiar, desenvolvimento de habilidades motoras funcionais, estática e dinâmica, para a conquista ou manutenção da independência funcional.

A fisioterapia respiratória tem como objetivos principais :

Promover o crescimento adequado e manter a elasticidade dos pulmoes e da caixa torácica

Em decorrência da fraqueza muscular, a distribuição da ventilação é anormal. Quando o comprometimento principal é da musculatura intercostal, ocorre hipoventilaçao dos ápices pulmonares; se for do diafragma, as bases sao menos ventiladas, propiciando o desenvolvimento de atelectasias e shunts.7

O air stacking e/ou a ventilaçao nao-invasiva (VNI) sao manobras importantes para promover a melhor expansao pulmonar, prevenir contraturas da parede torácica e restriçao pulmonar. Durante o air stacking, sao insuflados, consecutivamente, volumes de ar, por meio de unidade ventilatória manual (ambu) ou ventilador, que sao retidos pelo paciente por meio do fechamento da glote.

O air stacking deve ser iniciado quando a CV decresce para valores em torno de 70% do previsto. Quando nao é possível essa avaliaçao, deve-se iniciá-lo na presença de respiraçao paradoxal, deformidade torácica ou quando a tosse é fraca e ineficaz. Nas intercrises sao feitas duas a três sessoes ao dia, 10 a 15 vezes em cada uma, com o auxílio de um cuidador. Na presença de infecçoes ou quando houver retençao de secreçoes, fazem-se quantas sessoes foram necessárias, juntamente com assistência à tosse. Habitualmente, crianças a partir de um a dois anos já conseguem realizar as manobras.

 


Figura 3 - air stacking

 

A respiraçao glosso-faríngea (RGF) consiste em o paciente utilizar a glote para impulsionar bólus de ar para os pulmoes, com o seu fechamento a cada gulp. Uma respiraçao consiste de seis a nove gulps de 40 a 200 mL cada. Ela possibilita aumentar a complacência pulmonar e a eficácia da tosse e incrementar a voz, facilitando a solicitaçao de socorro. Permite também que pacientes com fraqueza importante da musculatura inspiratória consigam respirar quando a ventilaçao nao-invasiva (VNI) nao está sendo utilizada ou no caso de sua interrupçao súbita. Sua realizaçao nao é possível no paciente traqueostomizado.25

Facilitar o clearance das vias aéreas

a- Mobilizaçao do muco

Drenagem postural e vibraçao, mais eficazes quando o muco é mais fluido.
Percussao torácica consiste na aplicaçao manual de pequenas pancadas no tórax. Deve ser utilizada somente quando o paciente está com acúmulo de secreçoes. A percussao facilita a migraçao proximal das secreçoes, mas, por outro lado, aumenta a taxa metabólica, o consumo de O2 (de 40 a 50%), a FC, a PA, PIC e predispoe ao RGE.
A vibraçao é feita com o auxílio de aparelhos. Oscilaçoes com alta freqüência atuam como mucolítico físico, diminuem a viscosidade e aumentam o clearance das vias aéreas.

As manobras para mobilizaçao do muco nao devem ser usadas nas crianças sem secreçao porque causam aumento do consumo de O2. O uso dessas técnicas também está contra-indicado se houver comprometimento da tosse, mesmo durante as infecçoes respiratórias ou nas aspiraçoes crônicas de saliva.

b- Auxílio na tosse com assistência aos músculos expiratórios

Crianças com fraqueza muscular moderada a grave apresentam risco aumentado de pneumonia ou atelectasia devido à sua dificuldade em eliminar as secreçoes das vias aéreas. Pode-se ajudar a tosse, tornando-a mais eficaz, a partir de assistência manual ou com a utilizaçao de equipamentos.26

Tosse assistida manualmente

Consiste na execuçao de pressao abdominal ou tóraco-abdominal no momento que o paciente for iniciar a tosse e ocorrer abertura da glote. O PFT pode ser duplicado se o paciente receber insuflaçao máxima antes de se fazer a compressao.35 A insuflaçao máxima, isoladamente, é capaz de aumentar significativamente o PFT, da mesma forma que as compressoes. O uso das duas manobras associadas é a forma mais eficaz de aumentar a tosse.27

Pode-se fazer uma compressao na regiao epigástrica com uma mao, enquanto a outra comprime o tórax, para se evitar a expansao paradoxal. A tosse assistida manualmente necessita de cooperaçao do paciente e de boa sincronizaçao entre o paciente e o cuidador. Geralmente ela nao é efetiva na presença de escoliose grave.

Em lactentes, a tosse assistida pode ser realizada colocando-se a criança apoiada no ombro e comprimindo gentilmente a sua barriga no momento da tosse. Essa posiçao tem a vantagem de diminuir o refluxo gastroesofágico.

As compressoes abdominais nao devem ser feitas no período entre uma e uma e meia hora após as refeiçoes. Se houver necessidade, devem ser feitas compressoes torácicas.

Tosse mecanicamente assistida

Existem aparelhos capazes de produzir inspiraçoes profundas, seguidas imediatamente por exsuflaçoes, sendo as pressoes ins e expiratórias e os tempos ajustáveis independentes. A aspiraçao das vias aéreas, seja através das vias aéreas superiores ou através de tubos, em 90% dos casos nao consegue chegar ao brônquio principal esquerdo. Já esses aparelhos promovem o mesmo fluxo expiratório em ambos os lados, sem o desconforto da aspiraçao, sendo o método preferido pelos pacientes 26.

As sessoes devem ser repetidas até o paciente parar de eliminar secreçao e ocorrer melhora da saturaçao. O número de vezes que devem ser realizadas depende da condiçao clínica do paciente. É interessante habituar a criança com o aparelho na fase mais estável, para facilitar a tolerância quando houver infecçao.

Nas crianças muito pequenas, devido ao pequeno calibre dos tubos, o aparelho pode nao ser capaz de administrar a pressao necessária, embora haja relato na literatura do seu uso em crianças de quatro meses. 26

A tosse mecanicamente assistida está indicada em crianças quando a tosse manualmente assistida estiver limitada, se o Pemax estiver abaixo de 60 cm de H2O, na vigência de infecçao respiratória aguda ou atelectasia, sem melhora com o tratamento habitual.

Manter a ventilaçao alveolar adequada

Quando a força da musculatura inspiratória encontra-se muito diminuída, insuficiente para a manutençao das trocas gasosas, está indicado o uso de ventilaçao nao-invasiva (VNI), que consiste em uma ventilaçao com pressao positiva que nao necessita de intubaçao endotraqueal.8

Inicialmente, a VNI pode ser utilizada apenas à noite, com o objetivo de reduzir o esforço respiratório, descansando a musculatura e, conseqüntemente, melhorando a respiraçao diurna.

Com a VNI noturna, a PaO2 diurna aumenta e a PaCO2 diminui, melhorando a resposta ventilatória ao CO2.28 Isto é muito importante porque o bicarbonato elevado diminui a sensibilidade do centro respiratório ao CO2. A melhora da PaCO2 diurna, com o uso da VNI noturna, parece ser proporcional ao período de tempo em que esta é utilizada.

Como os lactentes nao sao capazes de colaborar com o air stacking ou receber insuflaçoes máximas, todos os lactentes com DNM e respiraçao paradoxal devem receber suporte ventilatório noturno, preferencialmente VNI, ajudando a prevenir o pectus excavatum e promovendo o crescimento do pulmao

A VNI pode ser utilizada sob demanda, preferencialmente à noite, reduzindo assim a morbidade, o desconforto e as dificuldades da ventilaçao invasiva. Ela pode ser administrada através de peças bucais, interfaces nasais ou nasais-orais. A adaptaçao do paciente à VNI nem sempre é fácil e necessita do auxílio de profissionais capacitados. Essa adaptaçao pode ser realizada em regime ambulatorial ou domiciliar.

A ventilaçao nasal é preferida por mais de 2/3 dos pacientes que usam a VNI só para dormir. Existem numerosas máscaras no mercado, nem sempre de fácil acesso no Brasil, e cada uma deve ser adaptada ao paciente. O uso de diferentes interfaces permite variar o local de pressao na pele, minimizando o desconforto em caso de lesoes locais. Os pacientes preferem a peça bucal para o uso diurno.

Sempre que possível, deve-se evitar a ventilaçao invasiva (VI), traqueostomia, nesses pacientes. Ela causa aumento na produçao de secreçao e compromete o mecanismo de clearance das vias aéreas.Em sua maioria absoluta, os pacientes preferem a VNI, pela segurança, conveniência, aparência, conforto, facilidade para conversar, dormir e deglutir, quando comparada à traqueostomia.29

 

CRITÉRIOS PARA INDICAR A VNI

As indicaçoes para a instituiçao da VNI sao: prevençao de descompensaçao respiratória na vigência de infecçoes respiratórias e durante per-operatório, prevençao de deformidades torácicas, descanso da musculatura respiratória, controle da hipoventilaçao noturna, tratamento da insuficiência ventilatória e alívio dos sintomas em fase terminal.29

O melhor momento para se indicar a VNI nao é bem determinado, mas crianças com hipercapnia diurna, distúrbios do sono ou pneumonias de repetiçao provavelmente se beneficiam.29 Insuficiência respiratória, na vigência de infecçao respiratória, é uma indicaçao, porém o ideal é que a VNI seja instituída fora de exacerbaçao aguda.8

A hipercania diurna (PaCO2 maior que 45 mmHg) é o critério mais comumente utilizado para se iniciar a VNI. Sintomas clínicos como perturbaçoes do sono, sonolência diurna, fadiga excessiva, cefaléias matinais em paciente que ainda nao apresenta hipercapnia diurna justificam a realizaçao de polissonografia, quando disponível, para avaliar a ocorrência de hipoventilaçao alveolar noturna. Saturaçao noturna inferior a 88% durante mais de cinco minutos consecutivos é indicaçao de VNI.30

Critérios para indicação de VNI 41

Nos pacientes portadores de Duchenne, o uso profilático da VNI nao retarda a perda da capacidade pulmonar, portanto, ela só deve ser indicada quando já existe hipercapnia diurna ou noturna sintomática.

Sao contra-indicaçoes relativas ao uso da VNI: distúrbios da deglutiçao e dificuldades da família no manejo do aparelho e na assistência à criança. Contra-indicaçoes absolutas sao: obstruçao grave e irreversível das vias aéreas superiores, secreçao brônquica persistente, cooperaçao impossível, impossibilidade de produzir débito expiratório suficiente para tossir, nao-tolerância à interface e comprometimento bulbar. Quando o paciente apresentar obstruçao nasal, deve-se trocar a máscara nasal pela facial.8

Nas crianças com amiotrofia tipo 1, por questoes éticas, nao há consenso na literatura na indicaçao de suporte ventilatorio nao-invasivo. Traqueostomia e ventilaçao mecânica sao menos freqüentemente sugeridas.3,4

O paciente em uso de VNI pode apresentar algumas complicaçoes, sendo as mais comuns aquelas relacionadas à mascara, ao fluxo e à pressao. As lesoes cutâneas variam desde eritema transitório até a necrose cutânea. Deformidade facial é diretamente relacionada ao tempo de uso. Podem ser observadas distensao abdominal, deformidades ortodônticas, alergia ao plástico da máscara ou ao silicone, boca seca, irritaçao no olho, congestao nasal, sinusite, epistaxe, desconforto intestinal, aerofagia. No entanto, se a adaptaçao for adequada e o paciente bem orientado e atendido, esses efeitos nao sao tao comuns e a maioria deles é contornável.8

Geralmente as indicaçoes para a traqueostomia sao PFT assistida menor que 160 L/min (ou 2,7 l/seg) e SaO2 basal menor que 95% devido à aspiraçao crônica de saliva.

O tratamento dos pacientes com DNM (Doenças Neuromusculares) é um desafio permanente para todos os profissionais, a família e o Sistema Unico de Saúde (SUS). Entretanto esses desafios estao longe de representar barreiras intransponíveis, na realidade constituem motivos para o crescente aprimoramento.

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