A Hipotonia é a manifestação do baixo tônus muscular, com diminuição da força que leva à flacidez e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, ausência de resistência ao movimento passivo que podem ser superadas ou não. Pode manifestar-se no recém-nascido ou nos primeiros anos de vida.

Pode ser causada por diversos fatores, como condições genéticas, causas nutricionais, problema de formação cerebral, distúrbios musculares, entre outros. Ela pode ser considerada congênita, onde é verificada logo após o nascimento da criança, ou adquirida, onde é desenvolvida e diagnosticada ao longo dos anos.

Entre as causas de hipotonia relacionadas à genética, cita-se:

- Síndrome de Down
- Síndrome de Prader-Willi
- Doença de Tay-Sachs
- Síndrome de Williams
- Atrofia muscular espinhal
- Doença de Charcot-Marie-Tooth
- Doenças do tecido conjuntivo

Nas causas relacionadas à nutrição:

- Raquitismo
- Desnutrição

Causas que envolvem o cérebro:

- Ferimento de cérebro e medula espinhal
- Infecções graves do cérebro e suas partes
- Kernicterus

Causas de hipotonia ao nascimento:

- Prematuridade de recém-nascidos
- Hipotireoidismo
- Sepse-Infecção severa no recém-nascido

Nos casos de crianças em seus primeiros anos de vida (Hipotonia congênita), o diagnóstico é facilmente perceptível, já que elas apresentam poucos movimentos dos membros, em relação às outras crianças. A princípio, os bebês normalmente flexionam os cotovelos e joelhos e se movimentam muito, já os hipotônicos possuem comportamento totalmente diferente, e se assemelham a "bonecos de pano", ou seja, dificilmente mexem seus braços e pernas e mudam suas cabeças de posição.

As doenças neuromusculares representam uma pequena parte do universo das causas de hipotonia, porém, na presença de hipotonia associada à fraqueza muscular, as principais condições clínicas são estas doenças e são classificadas de acordo com a topografia. Algumas destas afecções cursam com hipotonia na fase de recém-nascido ou lactente. A seguir estão listadas as principais doenças neuromusculares:

1) Doenças do neurônio motor: Amiotrofia Espinhal Infantil e Paralisia Infantil.

2) Neuropatias: Dejerine-Sottas e síndrome de Guillain-Barré.

3) Doenças da junção mioneural: miastenia neonatal transitória, síndrome miastênica congênita, miastenia grave e botulismo.

4) Miopatias: distrofias musculares, distrofias musculares congênitas, miopatias congênitas, miopatias metabólicas e miopatias inflamatórias como a polimiosite, miosites infecciosas.

Inúmeras das doenças citadas acima têm o diagnóstico definitivo por meio da análise molecular como no caso da Amiotrofia Espinhal Infantil, que é a segunda doença neuromuscular mais frequente e o diagnóstico é feito pela análise molecular do SMN (survival motor neuron), cujo o resultado desta análise é a deleção deste gene. O quadro clínico cursa com hipotonia severa, principalmente na forma mais grave, que é a tipo 1 (doença de Werdnig-Hoffmann).

Outra doença neuromuscular que cursa com hipotonia principalmente na forma infantil é glicogenose tipo II, deficiência de maltase ácida ou doença de Pompe, que se caracteriza pela deficiência enzimática da alfaglicosidas e ácida. Esta enzima é responsável pela quebra do glicogênio nos lisossomas. Com a deficiência ou ausência desta enzima, há um acúmulo de glicogênio na musculatura estriada, cardíaca e musculatura lisa, havendo cardiomiopatia hipertrófica, hipotonia, fraqueza muscular, insuficiência respiratória e até óbito. O tratamento da doença de Pompe é feito por meio da reposição enzimática endovenosa com Alfa-Alglicosidase

O termo paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura, atribuídas a distúrbio não-progressivo que ocorre no encéfalo em desenvolvimento. As desordens motoras da PC causam limitações das atividades de vida diária (AVD) e são frequentemente acompanhadas por distúrbios da sensação, percepção, cognição, comunicação e comportamento, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários.

A paralisia cerebral é uma condição comum, onde no Brasil, cerca de 150 mil pessoas por ano apresentam o caso. À primeira vista, são muitos os questionamentos a respeito do que a fisioterapia pode fazer em desordens neurológicas.

A maioria dos casos de paralisia cerebral se dão principalmente durante a gestação onde a mãe pode passar por situações como:

Saúde materna: como por exemplo, a presença de anemias, hemorragias durante a gravidez, eclampsia, hipotensão;
Relacionados a infecções congênitas, como rubéola, toxoplasmose, sífilis;
Fatores metabólicos maternos, como o diabetes e a subnutrição;
Transtornos envolvendo abuso de álcool, drogas e medicamentos, como a talidomida;
Alterações devido à radiação, radiografias, radioterapia;
Malformações cerebrais congênitas.

Será que um fisioterapeuta é capaz de auxiliar em quadros tão severos e aparentemente não solucionáveis como a paralisia cerebral? A resposta é sim!

A fisioterapia tem função importante na facilitação do desenvolvimento motor, no desenvolvendo dos reflexos, ajuda a diminuir bloqueios, contraturas e deformidades. Com isto, o foco do fisioterapeuta deve ser o de se aproximar ao máximo do desenvolvimento motor normal.

Os objetivos com o tratamento fisioterapêutico na paralisia cerebral incluem principalmente o aprimoramento das habilidades existentes, desenvolvendo funções e promovendo a independência, além de colaborar com a prevenção ou diminuição de deformidades.

A estimulação precoce do desenvolvimento neuropsicomotor é uma das principais condutas do fisioterapeuta no tratamento de crianças com paralisia cerebral.

O tratamento exige apoio de uma equipe multidisciplinar. A partir do atendimento em conjunto, as sequelas da doença podem ser contidas, promovendo melhorias na linguagem, no equilíbrio funcional, na socialização e no acolhimento familiar dos pacientes.

Com relação ao desenvolvimento motor, são consideradas a avaliação observacional de motricidade, tônus muscular, desenvolvimento motor, reações e reflexos primitivos. No primeiro ano de vida, funções reflexas cedem espaço gradativo aos movimentos complexos e voluntários. A partir daí, é possível investigar o amadurecimento do sistema nervoso central da criança.

Ao estabelecer o equilíbrio da cabeça, a criança sem distúrbios começa a manter o tronco estável. Com isso, ela é capaz de conquistar equilíbrio e caminhar. Nos casos de crianças com paralisia cerebral, a atuação do fisioterapeuta prevê que a evolução do paciente aconteça de forma progressiva e organizada. Para que o paciente avance, é preciso que o profissional reorganize as funções neurais através dos estímulos.

O processo acontece pela abordagem proprioceptiva. A medida melhora a motricidade, fazendo com que se tenha capacidade de adequar tônus e força muscular. Diante das alterações neurológicas, o cérebro cria "caminhos alternativos" na busca por movimentos mais eficazes. A função do fisioterapeuta, aqui, é alcançar a funcionalidade, mediando as descobertas dos movimentos mais adequados para cada caso pela estimulação precoce.

A ampliação dos movimentos só é garantida através de um processo contínuo de fixação das sinapses. Por conta disso, a família também deve ser envolvida no tratamento.

À medida que a criança cresce, novos estímulos podem despertar seu interesse. Daí a importância de os pais estarem habilitados a canalizar a curiosidade nos exercícios motores. Brinquedos coloridos, por exemplo, são estrategicamente posicionados na altura dos olhos da criança enquanto ela está em posição de supino. Assim, o paciente continua sendo estimulado.

O processo de estimulação precoce em parceria com a família também possibilita uma observação atenta do crescimento a criança, avaliando possíveis disfunções estruturais – incluindo a espasticidade. É importante observar, ainda, que a seleção dos materiais deve ser aprovada pelo fisioterapeuta.

A fisioterapia é muito importante para o tratamento da paralisia cerebral, uma vez que o profissional é responsável por auxiliar no desenvolvimento da independência do paciente, facilitando as atividades de vida diária. Todavia, o tratamento fisioterapêutico se estende, também, à família. Uma vez que possibilita a conscientização dos parentes a fim de fornecer orientações e ensinar técnicas para facilitar a integração ao ambiente familiar.

Além disso, o fisioterapeuta irá tratar também a condição motora do paciente, desenvolvendo um trabalho para diminuir contraturas e deformidades, com o uso de diversos equipamentos.

 O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno invasivo do desenvolvimento que pode ser identificado antes dos três anos de idade. As principais características consistem em comportamentos repetitivos, estereotipados, limitações de atividades e interesses, comprometimento no desenvolvimento da linguagem verbal e não verbal, déficit quantitativo na interação social e comunicação.

Os sintomas variam de um indivíduo para o outro. Entre as características do autismo pode existir fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares. Frequentemente a percepção da existência dos outros pelo indivíduo encontra-se bastante comprometida. Quanto à comunicação, pode haver atraso ou ausência total de desenvolvimento da fala. Em indivíduos que chegam a falar, pode existir um acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversação, com uso estereotipado e repetido da linguagem. O comportamento, os interesses e as atividades dos indivíduos com autismo geralmente são restritos. Os indivíduos podem insistir na mesmice e manifestar resistência ou sofrimento frente a mudanças banais. Os movimentos estereotipados envolvem as mãos (bater palmas, estalar os dedos) ou todo o corpo (balançar-se, inclinar-se ou oscilar o corpo). Anormalidades de postura também podem estar presentes, como caminhar na ponta de pés.

Para que o tratamento seja adequado, é necessário haver uma equipe multidisciplinar envolvendo: psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, educador físico e o fisioterapeuta. Esses profissionais devem trabalhar diferentes habilidades como cognitiva, social e linguagem; redução da rigidez e das estereotipias, eliminação do comportamento mal adaptativo e diminuição do estresse em família. Métodos eficazes para o tratamento do autismo são descritos na literatura e utilizam a criatividade e comunicação por meio de jogos de sinais, e até dispositivos projetados para crianças autistas, além de materiais visuais para melhora da linguagem

A atuação fisioterapêutica voltada para crianças com TEA contribui para o seu desenvolvimento motor, para ativação das áreas de concentração, para a interação social e para a comunicação. Para tanto, atividades lúdicas que envolvam habilidades para o desenvolvimento motor, devem estar presentes no programa de atendimento. Tais habilidades auxiliam na modulação do tônus muscular, no fortalecimento da musculatura de tronco e membros, na dissociação de cinturas pélvica e escapular, no equilíbrio, na propriocepção, na acurácia da coordenação motora fina e grossa, além de estímulos dos aspectos cognitivos necessários para a execução das atividades propostas.  É necessário o treino de habilidades motoras como o rolar, sentar, deambular com e sem obstáculos, subir e descer escadas, sempre respeitando as limitações físicas e emocionais do paciente

Em uma proposta de programa de intervenção fisioterapêutica destinado à criança com TEA, o uso da estimulação sensorial deve ser parte integrante do atendimento, a fim de também instigar aspectos psicológicos adaptativos, a partir da integração entre pacienteterapeuta e paciente-meio. Estimulação do tipo visual pode ser feita a partir de cartões com figuras e letras do alfabeto, e com o uso de luminárias coloridas; a estimulação auditiva pode ser feita com brinquedos sonoros; e a estimulação tátil com objetos de diferentes tamanhos e texturas.

É necessário que o profissional da área da Fisioterapia compreenda que além de desordens motoras, que atrapalham o esquema corporal, as crianças com Transtorno do Espectro Autista apresentam comprometimento da interação social, comunicação e de comportamento, aspectos estes que tornam o tratamento de complexidade elevada.

No acompanhamento fisioterapêutico deve conter práticas de experimentação sensório-motora, a fim de promover a integração não só com as pessoas e o meio onde está inserido, mas também consigo mesmo, com o intuito de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor e melhorar a relação familiar, promovendo desta forma uma melhor qualidade de vida.

A intervenção fisioterapêutica em pacientes com doenças neuromusculares é realizada pela fisioterapia motora, respiratória e, em alguns casos, pela hidroterapia. Associam-se um conjunto de finalidades formadoras de todo o plano terapêutico com seus devidos e bem direcionados objetivos (de curto, médio e longo prazo), que garantem orientações particulares e coletivas, como a familiar, desenvolvimento de habilidades motoras funcionais, estática e dinâmica, para a conquista ou manutenção da independência funcional.

A fisioterapia respiratória tem como objetivos principais :

Promover o crescimento adequado e manter a elasticidade dos pulmoes e da caixa torácica

Em decorrência da fraqueza muscular, a distribuição da ventilação é anormal. Quando o comprometimento principal é da musculatura intercostal, ocorre hipoventilaçao dos ápices pulmonares; se for do diafragma, as bases sao menos ventiladas, propiciando o desenvolvimento de atelectasias e shunts.⁷

O air stacking e/ou a ventilaçao nao-invasiva (VNI) sao manobras importantes para promover a melhor expansao pulmonar, prevenir contraturas da parede torácica e restriçao pulmonar. Durante o air stacking, sao insuflados, consecutivamente, volumes de ar, por meio de unidade ventilatória manual (ambu) ou ventilador, que sao retidos pelo paciente por meio do fechamento da glote.

O air stacking deve ser iniciado quando a CV decresce para valores em torno de 70% do previsto. Quando nao é possível essa avaliaçao, deve-se iniciá-lo na presença de respiraçao paradoxal, deformidade torácica ou quando a tosse é fraca e ineficaz. Nas intercrises sao feitas duas a três sessoes ao dia, 10 a 15 vezes em cada uma, com o auxílio de um cuidador. Na presença de infecçoes ou quando houver retençao de secreçoes, fazem-se quantas sessoes foram necessárias, juntamente com assistência à tosse. Habitualmente, crianças a partir de um a dois anos já conseguem realizar as manobras.

 

Figura 3 - air stacking

 

A respiraçao glosso-faríngea (RGF) consiste em o paciente utilizar a glote para impulsionar bólus de ar para os pulmoes, com o seu fechamento a cada gulp. Uma respiraçao consiste de seis a nove gulps de 40 a 200 mL cada. Ela possibilita aumentar a complacência pulmonar e a eficácia da tosse e incrementar a voz, facilitando a solicitaçao de socorro. Permite também que pacientes com fraqueza importante da musculatura inspiratória consigam respirar quando a ventilaçao nao-invasiva (VNI) nao está sendo utilizada ou no caso de sua interrupçao súbita. Sua realizaçao nao é possível no paciente traqueostomizado.²⁵

Facilitar o clearance das vias aéreas

a- Mobilizaçao do muco

Drenagem postural e vibraçao, mais eficazes quando o muco é mais fluido.
Percussao torácica consiste na aplicaçao manual de pequenas pancadas no tórax. Deve ser utilizada somente quando o paciente está com acúmulo de secreçoes. A percussao facilita a migraçao proximal das secreçoes, mas, por outro lado, aumenta a taxa metabólica, o consumo de O₂ (de 40 a 50%), a FC, a PA, PIC e predispoe ao RGE.
A vibraçao é feita com o auxílio de aparelhos. Oscilaçoes com alta freqüência atuam como mucolítico físico, diminuem a viscosidade e aumentam o clearance das vias aéreas.

As manobras para mobilizaçao do muco nao devem ser usadas nas crianças sem secreçao porque causam aumento do consumo de O₂. O uso dessas técnicas também está contra-indicado se houver comprometimento da tosse, mesmo durante as infecçoes respiratórias ou nas aspiraçoes crônicas de saliva.

b- Auxílio na tosse com assistência aos músculos expiratórios

Crianças com fraqueza muscular moderada a grave apresentam risco aumentado de pneumonia ou atelectasia devido à sua dificuldade em eliminar as secreçoes das vias aéreas. Pode-se ajudar a tosse, tornando-a mais eficaz, a partir de assistência manual ou com a utilizaçao de equipamentos.²⁶

Tosse assistida manualmente

Consiste na execuçao de pressao abdominal ou tóraco-abdominal no momento que o paciente for iniciar a tosse e ocorrer abertura da glote. O PFT pode ser duplicado se o paciente receber insuflaçao máxima antes de se fazer a compressao.³⁵ A insuflaçao máxima, isoladamente, é capaz de aumentar significativamente o PFT, da mesma forma que as compressoes. O uso das duas manobras associadas é a forma mais eficaz de aumentar a tosse.²⁷

Pode-se fazer uma compressao na regiao epigástrica com uma mao, enquanto a outra comprime o tórax, para se evitar a expansao paradoxal. A tosse assistida manualmente necessita de cooperaçao do paciente e de boa sincronizaçao entre o paciente e o cuidador. Geralmente ela nao é efetiva na presença de escoliose grave.

Em lactentes, a tosse assistida pode ser realizada colocando-se a criança apoiada no ombro e comprimindo gentilmente a sua barriga no momento da tosse. Essa posiçao tem a vantagem de diminuir o refluxo gastroesofágico.

As compressoes abdominais nao devem ser feitas no período entre uma e uma e meia hora após as refeiçoes. Se houver necessidade, devem ser feitas compressoes torácicas.

Tosse mecanicamente assistida

Existem aparelhos capazes de produzir inspiraçoes profundas, seguidas imediatamente por exsuflaçoes, sendo as pressoes ins e expiratórias e os tempos ajustáveis independentes. A aspiraçao das vias aéreas, seja através das vias aéreas superiores ou através de tubos, em 90% dos casos nao consegue chegar ao brônquio principal esquerdo. Já esses aparelhos promovem o mesmo fluxo expiratório em ambos os lados, sem o desconforto da aspiraçao, sendo o método preferido pelos pacientes ²⁶.

As sessoes devem ser repetidas até o paciente parar de eliminar secreçao e ocorrer melhora da saturaçao. O número de vezes que devem ser realizadas depende da condiçao clínica do paciente. É interessante habituar a criança com o aparelho na fase mais estável, para facilitar a tolerância quando houver infecçao.

Nas crianças muito pequenas, devido ao pequeno calibre dos tubos, o aparelho pode nao ser capaz de administrar a pressao necessária, embora haja relato na literatura do seu uso em crianças de quatro meses. ²⁶

A tosse mecanicamente assistida está indicada em crianças quando a tosse manualmente assistida estiver limitada, se o Pemax estiver abaixo de 60 cm de H₂O, na vigência de infecçao respiratória aguda ou atelectasia, sem melhora com o tratamento habitual.

Manter a ventilaçao alveolar adequada

Quando a força da musculatura inspiratória encontra-se muito diminuída, insuficiente para a manutençao das trocas gasosas, está indicado o uso de ventilaçao nao-invasiva (VNI), que consiste em uma ventilaçao com pressao positiva que nao necessita de intubaçao endotraqueal.⁸

Inicialmente, a VNI pode ser utilizada apenas à noite, com o objetivo de reduzir o esforço respiratório, descansando a musculatura e, conseqüntemente, melhorando a respiraçao diurna.

Com a VNI noturna, a PaO₂ diurna aumenta e a PaCO₂ diminui, melhorando a resposta ventilatória ao CO₂.²⁸ Isto é muito importante porque o bicarbonato elevado diminui a sensibilidade do centro respiratório ao CO₂. A melhora da PaCO₂ diurna, com o uso da VNI noturna, parece ser proporcional ao período de tempo em que esta é utilizada.

Como os lactentes nao sao capazes de colaborar com o air stacking ou receber insuflaçoes máximas, todos os lactentes com DNM e respiraçao paradoxal devem receber suporte ventilatório noturno, preferencialmente VNI, ajudando a prevenir o pectus excavatum e promovendo o crescimento do pulmao

A VNI pode ser utilizada sob demanda, preferencialmente à noite, reduzindo assim a morbidade, o desconforto e as dificuldades da ventilaçao invasiva. Ela pode ser administrada através de peças bucais, interfaces nasais ou nasais-orais. A adaptaçao do paciente à VNI nem sempre é fácil e necessita do auxílio de profissionais capacitados. Essa adaptaçao pode ser realizada em regime ambulatorial ou domiciliar.

A ventilaçao nasal é preferida por mais de 2/3 dos pacientes que usam a VNI só para dormir. Existem numerosas máscaras no mercado, nem sempre de fácil acesso no Brasil, e cada uma deve ser adaptada ao paciente. O uso de diferentes interfaces permite variar o local de pressao na pele, minimizando o desconforto em caso de lesoes locais. Os pacientes preferem a peça bucal para o uso diurno.

Sempre que possível, deve-se evitar a ventilaçao invasiva (VI), traqueostomia, nesses pacientes. Ela causa aumento na produçao de secreçao e compromete o mecanismo de clearance das vias aéreas.Em sua maioria absoluta, os pacientes preferem a VNI, pela segurança, conveniência, aparência, conforto, facilidade para conversar, dormir e deglutir, quando comparada à traqueostomia.²⁹

 

CRITÉRIOS PARA INDICAR A VNI

As indicaçoes para a instituiçao da VNI sao: prevençao de descompensaçao respiratória na vigência de infecçoes respiratórias e durante per-operatório, prevençao de deformidades torácicas, descanso da musculatura respiratória, controle da hipoventilaçao noturna, tratamento da insuficiência ventilatória e alívio dos sintomas em fase terminal.²⁹

O melhor momento para se indicar a VNI nao é bem determinado, mas crianças com hipercapnia diurna, distúrbios do sono ou pneumonias de repetiçao provavelmente se beneficiam.²⁹ Insuficiência respiratória, na vigência de infecçao respiratória, é uma indicaçao, porém o ideal é que a VNI seja instituída fora de exacerbaçao aguda.⁸

A hipercania diurna (PaCO₂ maior que 45 mmHg) é o critério mais comumente utilizado para se iniciar a VNI. Sintomas clínicos como perturbaçoes do sono, sonolência diurna, fadiga excessiva, cefaléias matinais em paciente que ainda nao apresenta hipercapnia diurna justificam a realizaçao de polissonografia, quando disponível, para avaliar a ocorrência de hipoventilaçao alveolar noturna. Saturaçao noturna inferior a 88% durante mais de cinco minutos consecutivos é indicaçao de VNI.³⁰

Critérios para indicação de VNI 41

Nos pacientes portadores de Duchenne, o uso profilático da VNI nao retarda a perda da capacidade pulmonar, portanto, ela só deve ser indicada quando já existe hipercapnia diurna ou noturna sintomática.

Sao contra-indicaçoes relativas ao uso da VNI: distúrbios da deglutiçao e dificuldades da família no manejo do aparelho e na assistência à criança. Contra-indicaçoes absolutas sao: obstruçao grave e irreversível das vias aéreas superiores, secreçao brônquica persistente, cooperaçao impossível, impossibilidade de produzir débito expiratório suficiente para tossir, nao-tolerância à interface e comprometimento bulbar. Quando o paciente apresentar obstruçao nasal, deve-se trocar a máscara nasal pela facial.⁸

Nas crianças com amiotrofia tipo 1, por questoes éticas, nao há consenso na literatura na indicaçao de suporte ventilatorio nao-invasivo. Traqueostomia e ventilaçao mecânica sao menos freqüentemente sugeridas.^3,4

O paciente em uso de VNI pode apresentar algumas complicaçoes, sendo as mais comuns aquelas relacionadas à mascara, ao fluxo e à pressao. As lesoes cutâneas variam desde eritema transitório até a necrose cutânea. Deformidade facial é diretamente relacionada ao tempo de uso. Podem ser observadas distensao abdominal, deformidades ortodônticas, alergia ao plástico da máscara ou ao silicone, boca seca, irritaçao no olho, congestao nasal, sinusite, epistaxe, desconforto intestinal, aerofagia. No entanto, se a adaptaçao for adequada e o paciente bem orientado e atendido, esses efeitos nao sao tao comuns e a maioria deles é contornável.⁸

Geralmente as indicaçoes para a traqueostomia sao PFT assistida menor que 160 L/min (ou 2,7 l/seg) e SaO₂ basal menor que 95% devido à aspiraçao crônica de saliva.

O tratamento dos pacientes com DNM (Doenças Neuromusculares) é um desafio permanente para todos os profissionais, a família e o Sistema Unico de Saúde (SUS). Entretanto esses desafios estao longe de representar barreiras intransponíveis, na realidade constituem motivos para o crescente aprimoramento.

Com ajuda daqui

A expectativa de vida aumentou nas últimas décadas, especialmente em indivíduos acometidos por doenças crônicas. Nesse contexto, o acidente vascular encefálico (AVE) tornou-se um problema de saúde pública (1). O AVE gera deficiências nos domínios de estrutura e função do corpo, podendo causar limitações em atividades e restrições na participação social (2, 3).

A restauração da marcha é o objetivo mais frequentemente relatado por indivíduos que sofreram AVE, sendo também o foco primário dos programas de reabilitação para essa população (4, 5). Depois de um AVE, são poucos os indivíduos capazes de se movimentar de modo independente fora de suas casas: aproximadamente 20% são incapazes de sair de casa sem o uso de algum dispositivo de auxílio à marcha (6). Tendo em vista a grande gama de alterações observadas na marcha pós-AVE, e com o intuito de proporcionar um melhor desempenho em atividades de vida diária e garantir maior participação social, alguns profissionais de saúde recomendam o uso de dispositivos auxiliares (DA), como bengalas e muletas canadenses, que conferem maior segurança durante a marcha de indivíduos hemiplégicos (7, 8). Esses dispositivos são utilizados por mais de dois terços da população acometida por AVE em algum estágio de recuperação (9), sendo que grande parte dessa população inicia o uso de DA por conta própria.

Entretanto, alguns profissionais da reabilitação ainda são relutantes em relação à prescrição de DA, por acreditar que o seu uso pode limitar a restauração do que eles consideram um "padrão de marcha normal" e a reaquisição de mobilidade independente (10, 11). Mais recentemente, diversas publicações mostraram benefícios relacionados ao uso de DA (12-17). A partir disso, um maior número de profissionais passou a prescrever o uso desses dispositivos (18). No entanto, um estudo realizado na Inglaterra mostrou que os profissionais de fisioterapia não costumavam realizar intervenções que encorajassem a independência ou atividade dos pacientes fora do consultório, incluindo a prescrição para uso de DA (19).

Vários estudos investigaram a influência de DA em variáveis biomecânicas da marcha de hemiplégicos (17, 20-22). Entretanto, tais estudos não avaliaram a percepção dos indivíduos em relação ao uso desses dispositivos. É possível, portanto, que, no processo de decisão clínica sobre a prescrição de DA, os profissionais da saúde negligenciem a opinião dos pacientes, o que poderia impactar o processo de adaptação funcional à nova realidade estrutural, ou seja, o uso de um novo dispositivo durante a marcha.

A pesquisa tenta explicar e entender os resultados dos serviços de saúde para proporcionar um melhor atendimento e, assim, um melhor resultado aos usuários (23). Dessa forma, a perspectiva dos indivíduos em relação a determinado desfecho tem um papel essencial no direcionamento das pesquisas (24). Além disso, como afirmam Sumsion e Law (25), a prática baseada em evidências deve estar aliada à prática centrada no cliente, sendo que esta deve reconhecer o papel do cliente na tomada de decisão clínica e ser adequada ao contexto em que os indivíduos vivem. Esse tipo de tomada de decisão pode gerar um aumento da satisfação com os serviços e, consequentemente, maior adesão às recomendações da terapia e melhora dos des fechos funcionais (25). Dessa forma, considerando-se que o desempenho na marcha com o uso do DA poderia ser influenciado pela opinião do paciente acerca da nova realidade estrutural, o objetivo deste estudo foi avaliar a percepção de hemiplégicos crônicos em relação ao uso de DA na marcha.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal no Laboratório de Análise de Movimento da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Os participantes foram recrutados por telefone a partir de uma lista de 360 hemiplégicos que incluía indivíduos da comunidade em geral e pacientes de ambulatórios de fisioterapia de instituições de ensino de Belo Horizonte, Brasil. Foram selecionados indivíduos que preencheram os seguintes critérios de inclusão: 1) diagnóstico clínico de AVE unilateral, 2) tempo pós-lesão superior a 6 meses, 3) idade igual ou superior a 20 anos, 4) uso habitual de bengalas ou muletas canadenses para caminhar, 5) capacidade de compreender e executar comandos, identificada pelo mini-exame do estado mental com pontos de corte estabelecidos para a população brasileira (26) e 6) ausência de outras deficiências neurológicas ou ortopédicas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido concordando com a participação.

Para fins de caracterização da amostra, foram coletados dados demográficos e clínicos referentes a AVE, uso de DA, equilíbrio (por meio da Escala de Equilíbrio de Berg) (27), medo de quedas (28) e estágio de retorno motor (por meio da Escala de Fugl-Meyer - itens para membro inferior) (29).

A percepção dos indivíduos em relação ao uso de DA para deambulação foi avaliada por meio de entrevista direta utilizando um questionário de fácil aplicação desenvolvido por Tyson e Roger-son (13). Engloba cinco questões que avaliam, respectivamente: habilidade para descarregar peso no membro parético; habilidade para movimentar o membro parético durante a deambulação; confiança para caminhar; segurança para caminhar; e jeito de caminhar. As respostas possíveis são: melhorou, não alterou e piorou. O questionário demonstrou ser válido para avaliar a opinião dos pacientes com relação ao uso de DA (13). Para garantir que todas as questões fossem apresentadas ao paciente da mesma forma, apenas um examinador aplicou o questionário.

Análise dos dados

Foi utilizada estatística descritiva para a caracterização da amostra quanto às variáveis demográficas e clínicas e para a descrição dos resultados obtidos nas variáveis de desfecho principal do estudo (percepção sobre o DA). Para tanto, foram reportadas medidas de tendência central e de dispersão (média, desvio padrão) para as variáveis quantitativas e medidas de frequência para as variáveis categóricas. Para avaliar se as frequências observadas diferiram do conjunto de frequências esperadas nas questões do questionário sobre o uso do DA, foi utilizado o teste do qui-quadrado (χ²) (30). Todas as análises foram realizadas com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15.0, com um nível de significância estabelecido em < 0,05.

 

RESULTADOS

Participaram deste estudo 23 hemiplégicos (13 homens). A média de idade foi de 58,4 anos. Todos os indivíduos iniciaram o uso de DA nos primeiros 6 meses pós-AVE; 14 (60,9%) indivíduos utilizavam bengalas e nove (39,1%) utilizavam muletas canadenses. Observou-se que 21 (91,3%) participantes utilizavam o DA somente em vias públicas, enquanto dois (8,7%) utilizavam esse equipamento também em ambiente domiciliar. Em relação à prescrição dos dispositivos auxiliares, 11 participantes (47,8%) relataram ter recebido a prescrição de fisioterapeutas; cinco (21,7%), de médicos; cinco (21,7%) iniciaram o uso por conta própria; e dois (8,7%) receberam a prescrição do DA de outro profissional da área da saúde. A síntese dos dados demográficos e clínicos pode ser observada na tabela 1.

 

 

A tabela 2 descreve os resultados relativos à satisfação dos participantes com o DA. O teste do χ² revelou uma diferença significativa entre as categorias de respostas nas questões "habilidade para descarregar peso no membro parético", "habilidade para movimentar o membro parético", "confiança para caminhar" e "segurança para caminhar". A primeira opção de resposta (melhorou) foi a que mais contribuiu para a significância encontrada (6,87 < χ² < 29,83; 0,0001 < P < 0,03). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas respostas relacionadas ao jeito de caminhar (χ² = 1,09; P = 0,30). Observou-se que nenhum dos participantes avaliados relatou piora em relação à habilidade para descarregar peso no membro parético, à confiança para caminhar e ao jeito de caminhar. Do total da amostra estudada, apenas dois indivíduos relataram piora na habilidade para movimentar o membro parético e apenas um indivíduo relatou piora na segurança para caminhar.

 

DISCUSSÃO

Não foram encontrados estudos prévios que tenham investigado a opinião de indivíduos hemiplégicos crônicos brasileiros acerca da influência do uso de bengalas e muletas canadenses durante a marcha. No Reino Unido, Tyson e Rogerson (13) avaliaram o efeito imediato do uso de DA na mobilidade funcional, assim como a opinião de hemiplégicos agudos pós-AVE acerca desse efeito. Como no presente estudo, os resultados demonstraram que os indivíduos responderam positivamente ao uso do DA, relatando maior confiança e segurança, além de melhora na marcha.

Neste estudo, todos os indivíduos iniciaram a utilização dos DA nos primeiros 6 meses pós-lesão e, mesmo realizando programas de reabilitação, não adquiriram a marcha comunitária (fora do ambiente domiciliar) sem o uso dos dispositivos. Nesse sentido, estudos relataram que o uso de DA pode melhorar a mobilidade de indivíduos hemiplégicos quando esses dispositivos são prescritos durante a reabilitação (16, 20, 31, 32), como adjuvantes ao tratamento fisioterápico. Aproximadamente metade dos indivíduos (47,8%) em nosso estudo recebeu a prescrição do DA por um fisioterapeuta; é possível que os profissionais de uma forma geral não acreditassem haver indicação para uso do DA, ou ainda que alguns profissionais relutassem em prescrever esses equipamentos. Já Hamzat e Koribi (8) observaram que 76% dos hemiplégicos avaliados receberam a prescrição do DA por fisioterapeutas, e que o restante da amostra adquiriu o DA por conta própria, por entender que o uso dos mesmos poderia prevenir quedas.

Observou-se, na aplicação da escala relacionada à opinião dos hemiplégicos, que a opção de resposta "melhorou" foi a que mais contribuiu para a significância encontrada, exceto na questão cinco. Dessa forma, pode-se inferir que a amostra estudada teve uma visão positiva em relação ao uso de bengalas ou muletas canadenses durante a marcha.

Em relação à primeira questão do questionário, pôde-se observar que a maioria dos indivíduos relatou maior percepção de descarga de peso no membro parético com o uso do DA. A literatura é controversa acerca desse tópico. Achados prévios indicaram não haver diferenças na descarga de peso entre os membros com o uso de bengalas ou muletas (33), enquanto outros demonstraram melhora da simetria entre a descarga de peso entre os membros inferiores (34). Entretanto, estudos mais recentes ressaltaram que a simetria em hemiplégicos não está relacionada a um melhor desempenho em atividades funcionais (35-38). Na verdade, não há evi dência de que a simetria desempenhe algum papel em promover desempenho funcional e, de fato, variáveis assimétricas parecem ser mais relevantes para desfechos funcionais, tais como variáveis espaço-temporais e velocidade (38).

Neste estudo, observou-se que apenas um indivíduo relatou piora da confiança e da segurança durante a deambulação com bengalas e muletas, sendo que a maioria (82,6% e 86,9%, respectivamente) relatou sentir melhora nesses dois itens. Contrariamente, Hamzat e Kobiri (8) observaram, em 50 hemiplégicos agudos e crônicos, que aqueles que faziam uso de bengalas apresentavam menor participação social e pior equilíbrio do que aqueles que não as utilizavam. Esses achados poderiam ser explicados pelo fato de que os indivíduos na fase aguda do AVE não tinham a função da marcha estabelecida, o que pode ter interferido na menor participação social, já que a marcha é um pré-requisito para diversas atividades de vida diária (39).

Apenas dois indivíduos relataram piora na questão relacionada à habilidade para movimentar o membro parético, e apenas um relatou piora na questão relacionada à segurança para caminhar: esses participantes relataram quedas nos últimos 6 meses, além de sentir muito medo de cair. No entanto, esses indivíduos apresentaram um escore acima do ponto de corte na Escala de Equilíbrio de Berg (46 pontos), e ainda ressaltaram não pretender deixar de usar a bengala, reforçando a hipótese de que o uso de DA pode ser um facilitador para a marcha, acarretando maior participação social.

Nenhum indivíduo relatou piora do jeito de caminhar com o uso do DA. Assim, refutando a ideia de alguns terapeutas (10, 11), os resultados deste estudo mostraram que os indivíduos hemiplégicos crônicos não têm como prioridade a restauração da marcha com "padrão estético normal" sem o uso de bengalas ou muletas; sua prioridade parece ser restabelecer a função da marcha, mesmo que com a estética adaptada (18), reforçando a importância do uso da prática centrada no cliente para a tomada de decisão clínica (25).

O pequeno número da amostra justifica-se pelo fato de poucos hemiplégicos crônicos advindos do banco original (composto por cerca de 360 indivíduos pós-AVE) terem recebido prescrição de bengalas e muletas canadenses e continuarem em uso das mesmas no momento do estudo. Dessa forma, todos aqueles que corresponderam aos critérios de inclusão do presente estudo foram recrutados, totalizando 23 indivíduos. Os resultados, no entanto, impedem conclusões definitivas, devido ao delineamento do estudo e à composição da amostra, que incluiu indivíduos adaptados ao uso do DA, no estágio crônico e com altos níveis funcionais.

Em resumo, os indivíduos hemiplégicos crônicos que compuseram a amostra do presente estudo manifestaram uma percepção positiva em relação ao uso de DA para deambulação, sugerindo que o uso desses dispositivos pode auxiliar na mobilidade e independência durante atividades de vida diária, podendo acarretar uma maior participação social. Considerando a amostra do presente estudo, constituída por participantes que relataram a necessidade de uso do DA principalmente em vias públicas, pode-se inferir que a percepção de melhora é modulada por aspectos relacionados a fatores sociais e estrutura física do ambiente, sendo o DA um facilitador do desempenho na marcha.

Agradecimentos. O estudo recebeu apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

 

REFERÊNCIAS

1. Saposnik G, Del Brutto OH, Iberoamerican Society of Cerebrovascular Diseases. Stroke in South America: A systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke. 2003;34(9):2103-7.         

2. Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Issues for selection of outcome measures in stroke rehabilitation: ICF activity. Disabil Rehabil. 2005;27(6):315-40.         

3. Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Issues for selection of outcome measures in stroke rehabilitation: ICF Participation. Disabil Rehabil. 2005;27(9): 507-28.         

4. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(1):27-32.         

5. Bohannon RW, Andrews AW, Smith MB. Rehabilitation goals of patients with hemiplegia. Int J Rehabil Res. 1988;11(2):181-3.         

6. Lord SE, McPherson K, McNaughton HK, Rochester L, Weatherall M. Community ambulation after stroke: how important and obtainable is it and what measures appear predictive? Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(2): 234-9.         

7. Laufer Y. Effects of one-point and four-point canes on balance and weight distribution in patients with hemiparesis. Clin Rehabil. 2002;16(2):141-8.         

8. Hamzat TK, Kobiri A. Effects of walking with a cane on balance and social participation among community-dwelling post-stroke individuals. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(2):121-6.         

9. Organização Mundial da Saude. Classificação Internacional de Incapacidade, Funcionalidade e Saúde - CIF. São Paulo: EDUSP; 2003.         

10. Davidson I. Physiotherapists working with stroke patients: a national survey. Physiother. 2000;86(2):69-80.         

11. Lennon S, Baxter D, Ashburn A. Physiotherapy based on the Bobath concept in stroke rehabilitation: a survey within the UK. Disabil Rehabil. 2001;23(6):254-62.         

12. Gosman-Hedstrom G, Claesson L, Blomstrand C. Assistive devices in elderly people after stroke: a longitudinal, randomized study - The Göteborg 70+ stroke study. Scand J Occup Ther. 2002;9(3):109-18.         

13. Tyson SF, Rogerson L. Assistive walking devices in non-ambulant patients undergoing rehabilitation after stroke: the effects on functional mobility, walking impairments, and patients' opinion. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(3):475-9.         

14. Agree EM. The influence of personal care and assistive devices on the measurement of disability. Soc Sci Med. 1999;48(4):427-43.         

15. Stowe S, Hopesb J, Mulley G. Gerotechnology series: 2. Walking aids. Eur Geriatr Med. 2010;1(2):122-7.         

16. Kuan TS, Tsou JY, Su FC. Hemiplegic gait of stroke patients: the effect of using a cane. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(7):777-84.         

17. Chen CL, Chen HC, Wong MK, Tang FT, Chen RS. Temporal stride and force analysis of cane-assisted gait in people with hemiplegic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(1):43-8.         

18. Lennon S, Ashburn A. The Bobath concept in stroke rehabilitation: a focus group study of the experienced physiotherapists' perspective. Disabil Rehabil. 2000;22(15):665-74.         

19. Tyson S, Selley A. A content analysis of physiotherapy for postural control in people with stroke: an observational study. Disabil Rehabil. 2006;28(13-14):865-72.         

20. Tyson SF. The influence of walking aids on hemiplegic gait. Physiother Theory Pract. 1994;10:77-86.         

21. Tyson SF. Trunk kinematics in hemiplegic gait and the effect of walking aids. Clin Rehabil. 1999;13(4):295-300.         

22. Lai MS. The effect of walking aids on gait symettry and speed in hemiplegic patients [dissertação]. Chester: University of Chester; 2008.         

23. Gonçalves Campolina A, Mesquita Ciconelli R. Qualidade de vida e medidas de utilidade: parâmetros clínicos para as tomadas de decisão em saúde. Rev Panam Salud Publica. 2006;19(2):128-36.         

24. Cieza A, Geyh S, Chatterji S, Kostanjsek N, Ustun B, Stucki G. ICF linking rules: an update based on lessons learned. J Rehabil Med. 2005;37(4):212-8.         

25. Sumsion T, Law M. A review of evidence on the conceptual elements informing client-centred practice. Can J Occup Ther. 2006;73(3):153-62.         

26. Bertolucci PH, Brucki SM, Campacci SR, Juliano Y. O mini-exame do estado mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr. 1994;52(1):1-7.         

27. Miyamoto ST, Lombardi Junior I, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res. 2004;37(9):1411-21.         

28. Zecevic AA, Salmoni AW, Speechley M, Vandervoort AA. Defining a fall and reasons for falling: comparisons among the views of seniors, health care providers, and the research literature. Gerontologist. 2006;46(3):367-76.         

29. Maki T, Quagliato EM, Cacho EW, Paz LP, Nascimento NH, Inoue MM, et al. Estudo da confiabilidade da aplicação da escala de Fugl-Meyer no Brasil. Rev Bras Fisioter. 2006;10(2):177-83.         

30. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research: Appications to practice. 3a. ed. Upper Saddle River: Pearson Prentice-Hall; 2009.         

31. Hesse S, Jahnke MT, Schaffrin A, Lucke D, Reiter F, Konrad M. Immediate effects of therapeutic facilitation on the gait of hemiparetic patients as compared with walking with and without a cane. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1998;109(6):515-22.         

32. Buurke JH, Hermens HJ, Erren-Wolters CV, Nene AV. The effect of walking aids on muscle activation patterns during walking in stroke patients. Gait Posture. 2005;22(2):164-70.         

33. Laufer Y. The effect of walking aids on balance and weight-bearing patterns of patients with hemiparesis in various stance positions. Phys Ther. 2003;83(2):112-22.         

34. Beauchamp MK, Skrela M, Southmayd D, Trick J, Kessel MV, Brunton K, et al. Immediate effects of cane use on gait symmetry in individuals with subacute stroke. Physiother Can. 2009;61(3):154-60.         

35. Faria CD, Teixeira-Salmela LF, Nadeau S. Effects of the direction of turning on the timed up & go test with stroke subjects. Top Stroke Rehabil. 2009;16(3):196-206.         

36. Teixeira-Salmela LF, Lima RC, Lima LA, Morais SG, Goulart F. Assimetria e desempenho funcional em hemiplégicos crônicos antes e após programa de treinamento em academia. Rev Bras Fisioter. 2005;9(2):227-33.         

37. Faria CD, Reis DA, Teixeira-Salmela LF, Nadeau S. Desempenho de hemiplégicos no giro de 180º realizado em direção ao lado parético e não parético antes e após um programa de treinamento. Rev Bras Fisioter. 2009;13(5):451-7.         

38. Griffin MP, Olney SJ, McBride ID. Role of symmetry in gait performance of stroke subjects with hemiplegia. Gait Posture. 1995;3(3):132-42.         

39. Prajapati SK, Gage WH, Brooks D, Black SE, McIlroy WE. A novel approach to ambulatory monitoring: Investigation into the quantity and control of everyday walking in patients with subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(1):6-14.         

A paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e postura, causando limitação da atividade, que são atribuídos a distúrbios não progressivos que ocorrem no desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil até o segundo ano de vida pós-natal. As desordens motoras da PC podem frequentemente estar acompanhadas por distúrbios sensoriais, percepção, cognição, comunicação, comportamental, desordens epiléticas, dentre outros prejuízos (B-Jan, 2006; Blair & Watson, 2006; Stanley, Blair, & Alberman, 2000).

A etiologia da PC é multifatorial e geralmente não é estabelecida, devido a dificuldade de precisar a causa e o momento exato da lesão (Greenwood, Yudkin, Sellers, Impey, & Doyle, 2005). No entanto, a etiologia compreende aspectos pré-natais (malformações do sistema nervoso central, infecções congênitas e quadros de hipóxia), peri-natais (anóxia peri-natal) e pós-natais (meningites, infecções, lesões traumáticas e tumorais) (Blair & Watson, 2006; Cans et al., 2007; Garne, Dolk, Krägeloh-Mann, Holst-Ravn, & Cans, 2008).

O quadro clínico da PC é caracterizado por uma disfunção predominantemente sensório-motora, com alterações do tônus muscular, da postura e da movimentação voluntária e involuntária (Morris, Kurinczuk, Fitzpatrick, & Rosenbaum, 2006). Dentre os tipos de alterações de tônus a forma espástica é a mais frequente, sendo caracterizada por hipertonia muscular associada à persistência de reflexos posturais primitivos que alteraram os padrões de movimento e todo o organograma de aprendizagem e aquisição motora (Pato, Souza, & Leite, 2002).

Topograficamente, a PC é classificada em tetraparética com acometimento simétrico e equivalente nos 4 membros (40%), sendo estes casos os mais graves e de prognóstico de reabilitação limitado; diparética com acometimento dos membros inferiores, contudo, os membros superiores são levemente afetados, promovendo melhor prognóstico e maior chance de aquisição de marcha (35%); e hemiparética no qual apenas um dimídio corporal encontra-se alterado (25%) (Moura & Silva, 2005).

Diante dos prejuízos ocasionados por essa patologia, a fisioterapia objetiva estimular as aquisições motoras e minimizar as contraturas/deformidades, tornando as crianças mais independentes possíveis. Existem diversos métodos para abordar os pacientes com paralisia cerebral. Neste contexto, diversos estudos demonstraram os benefícios da dançaterapia tanto nos aspectos cognitivos, como hiperatividade e agressi-vidade, quanto nos aspectos físicos/motores, como flexibilidade, coordenação, equilíbrio e mobilidade funcional (Pacchetti et al., 2000; Palo-Bengtsson, Winblad, & Ekman, 1998). Adicionalmente, estudos utilizando dança-terapia em indivíduos com patologias neurológicas, como autismo e doença de Parkinson, relataram refinamento e/ou aquisição de habilidades motoras (Erfer, 1995; Protas et al., 2005).

Diante do exposto, o objetivo desse estudo foi investigar a influência da dançaterapia na mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral hemiparética espástica. Assim, a compreensão dos fatores que influenciam as aquisições motoras é essencial para a prática clínica, uma vez que a estrutura teórica poderá ser utilizada para validar os métodos clínicos de avaliação e intervenção em pacientes com distúrbios neuro-sensório-motores.

 

MÉTODO

Amostra

Participaram deste estudo 10 crianças do sexo feminino, com idade média de 7.2 anos (± 1.2 anos), diagnóstico de paralisia cerebral hemiparética espástica (CID-10 G80.0) e nível III no Gross Motor Function Classification System (GMFCS).

Foram excluídas as crianças que apresentavam distúrbios associados como retardo mental, malformações congênitas, síndromes genéticas, alterações sensoriais (i.e., visuais ou auditivas), bem como as que foram submetidas a procedimentos cirúrgicos nos últimos 12 meses e mudança da dose de relaxante muscular durante o período da pesquisa. Os critérios de inclusão foram: capacidade de compreender ordens simples, possuir comprometimento topográfico apenas de um hemicorpo e níveis de gravidade III definido pela Gross Motor Function Classification System (GMFCS).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) e os responsáveis pela criança assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido após serem informados de todos os procedimentos de avaliação e intervenção fisioterapêutica durante o estudo.

 

Instrumentos

A escala Gross Motor Function Measure (GMFM), criada por um grupo de pesquisadores canadenses, é um instrumento padronizado voltado especialmente para crianças com paralisia cerebral, que tem por finalidade mensurar a função motora grossa e suas mudanças em um determinado período de tempo, focado no quesito quantitativo. Essa ferramenta tem se mostrado útil como teste que preenche os critérios de confiabilidade e validade para os fins acima relatados (Ketelaar & Vermeer, 1998; Mancini et al., 2002; Russel, Rosembaum, & Cadman, 1989, 2002).

Totalizando 88 itens, o teste envolve cinco grandes áreas motoras denominadas dimensões, as quais contemplam as seguintes habilidades: deitar e rolar (dimensão A), sentar (dimensão B), gatinhar e ajoelhar (dimensão C), em pé (dimensão D), e por fim, andar, correr e pular (dimensão E). Cada dimensão possui um número específico de itens e a pontuação de cada item é determinada pela maior pontuação adquirida dentro de três tentativas para atingir o objetivo da atividade. Com o resultado de cada dimensão é possível determinar as áreas que necessitarão maior enfoque terapêutico, denominadas áreas metas. Neste estudo, as áreas metas avaliadas e selecionadas foram as dimensões D e E, em virtude dos sujeitos possuírem nível III sendo capazes de andar em espaços internos e externos sobre superfícies regulares usando aparelhos auxiliares de locomoção. Para a aplicação da escala, foram utilizados como materiais uma bola pequena, carrinhos e bonequinhos, com o objetivo de estimular ao máximo a criança e assim elucidar suas habilidades motoras.

 

Procedimentos

O estudo foi dividido em duas etapas, sendo a primeira etapa constituída de período controle, em que as crianças não foram submetidas a nenhum tipo de tratamento, e a segunda etapa em que foi aplicado um protocolo de dançaterapia (a partir desse ponto em diante serão tratados como primeira e segunda etapa). Foram realizadas mensurações da função motora grossa das dimensões D (de pé) e E (andar/correr/pular) com a escala GMFM antes da primeira etapa (I), após a primeira etapa (II) e após a segunda etapa (III), realizadas sempre com os mesmos critérios e pelo mesmo avaliador. O avaliador possuía formação e treinamento para aplicação da GMFM.

Inicialmente, as crianças foram submetidas ao teste GMFM nas dimensões D e E. Em seguida, foi iniciada a primeira etapa do estudo, composta por um período de seis semanas que as pacientes não eram submetidas a nenhuma intervenção motora (controle).

Após a primeira etapa, as crianças foram novamente submetidas às avaliações das dimensões D e E da escala GMFM. A segunda etapa foi composta por três sessões de 60 minutos durante seis semanas, totalizando 18 sessões de programa de exercícios baseado em dança. As sessões foram elaboradas baseando-se nos conhecimentos sobre dança de Laban, progressão qualitativa do movimento (PQM) e dançaterapia de Fux. A dinâmica das sessões foi estruturada da seguinte maneira: No início da sessão as crianças realizavam alongamento bilateral ativo-assistido dos músculos dos membros superiores (bíceps braquial, tríceps, flexores e extensores do punho) e membros inferiores (quadríceps, isquio-tibiais e solear) sendo realizadas três séries de quinze segundos em cada músculo. Em seguida, foi aplicada a dançaterapia. Durante a dançaterapia, foram realizadas atividades visando a aquisição/aprimoramento da mobilidade funcional utilizando bastões, bolas e bancos; sendo realizadas atividades individuais e grupos. Por fim, foram repetidos os mesmos exercícios de alongamentos realizados no início da sessão.

Ao final das 18 sessões de tratamento, as crianças foram novamente submetidas ao teste GMFM, seguindo os mesmos critérios da avaliação I e II.

As variáveis estudadas foram as pontuações das dimensões D e E da GMFM da primeira avaliação (início da etapa I), segunda avaliação (final da etapa I) e a terceira avaliação (após a etapa II). Os resultados foram comparados mediante os desempenhos das três avaliações realizadas durante o estudo.

 

Análise Estatística

Os dados dos desempenhos funcionais de cada dimensão (D e E) do teste GMFM das três avaliações (I, II e III) foram submetidos às análises de homogeneidade (Levene) e normalidade (Shapiro-Wilk), seguidos por meio do teste Kruskal-Wallis (p < .05). O teste de comparações múltiplas utilizado foi o teste de Dunn (p < .05).

 

RESULTADOS

Os efeitos da dançaterapia são demonstrados nas Figuras 1 e 2, que apresentam as percentagens dos desempenhos obtidos nas três avaliações para a dimensão D (em pé) e dimensão E (andar, correr e pular). A Figura 1 demonstra os resultados do desempenho da dimensão D nas três avaliações. Constata-se que não houve mudança de desempenho da primeira para a segunda avaliação (p = 1.00), permanecendo as participantes com itens similares nas mesmas. Entretanto, na terceira avaliação observou-se aumento significativo em relação às performances anteriores para a habilidade em pé (p < .01).

 

Figura 1. Médias e desvio padrão (± DP) das percentagens de desempenho na dimensão D

 

 

Figura 2. Médias e desvio padrão (± DP) das percentagens de desempenho na dimensão E

 

Nota-se na Figura 2 que o comportamento motor na primeira avaliação da dimensão E é apresentado na segunda avaliação da mesma dimensão, em que houve igualdade dos desempenhos para os itens de habilidades motoras de andar, correr e pular (p = 1.00). Contudo, na avaliação III, verificou-se um aumento significativo em relação às avaliações I e II (p < .01).

 

DISCUSSÃO

Durante anos, o planejamento e execução do movimento voluntário foram relacionados apenas a uma região específica do córtex e que cada movimento estava codificado no córtex motor como um padrão de impulsos nervosos transmitido apenas pelo trato cortiço-espinhal aos neurônios motores associados, a fim de produzir o movimento desejado (Kottke & Lehmann, 1994). Atualmente, vários estudos sugerem que o movimento automático é resultado da integração de múltiplos sistemas, e não apenas músculos e motoneurônios estão envolvidos, mas todos os elementos do organismo participam conjuntamente para assegurar um resultado funcional (Thelen, 1995). Entre esses elementos estão incluídos os sistemas sensoriais, integrações de componentes neurais, suporte vegetativo, tais como a respiração e a função cardíaca, e os elementos anatômicos (Newel, McDonald, & Baillargeon, 1993).

A dança é uma abordagem corporal, com o objetivo de proporcionar e automatizar novos movimentos, além de promover resultados no âmbito psicológico (Pratt, 2004). A dança-terapia é definida como o uso terapêutico do movimento que fornece integração emocional, social, cognitivo e físico no indivíduo. Este método vem sendo utilizado com o objetivo de reabilitar pessoas com prejuízo físico e/ou psicológico (Xia & Grant, 2009). A prática da dançaterapia busca estimular a aquisição motora de forma lúdica e prazerosa, desenvolvendo habilidades, tanto em indivíduos típicos, como em indivíduos com alguma patologia e/ou disfunção, tornando-se uma ferramenta adequada para o tratamento de comprometimentos funcionais e motores (Fux, 1988). Estudos utilizando tomografia por emissão de pósitrons do encéfalo demons-traram que durante a realização da dançaterapia diversas regiões, tais como o córtex pré-frontal, cerebelo e núcleos da base, são ativadas devido às novas experiências motoras (ritmo, velocidade, coordenação e equilíbrio) e emocionais (motivação, auto-estima e bem-estar) em que os praticantes são expostos (Brown, Martinez, & Parsons, 2006).

Diversos autores documentaram os efeitos da dançaterapia no sistema cardiorrespiratório e redução da obesidade (Ahn, Im, Hong, & Hur, 2007; Emery, Hsiao, Hill, & Frid, 2003; Noreau, Martineau, Roy, & Belzile, 1995; Noreau, Moffet, Drolet, & Parent, 1997). No entanto, outros benefícios são observados com a utilização dessa técnica. Lundy e McGuffin (2005) verificaram que a dançaterapia reduz significativamente comportamentos agressivos em crianças com desordens mentais. Outro estudo propõe efeitos positivos no desempenho cognitivo de idosos com demência após 25 sessões de dançaterapia (1 sessão semanal) (Verghese, 2006). No mesmo estudo, outro achado foi o aumento do tempo de balanço e diminuição do tempo de apoio duplo nos indivíduos do grupo submetidos à dança, indicando resultados benéficos desta técnica na marcha. Adicionalmente, idosos submetidos a um programa de exercício baseado em dança obtiveram melhor equilíbrio (Escala de Berg) e mobilidade funcional (Teste Time "up and go") quando comparados ao grupo que praticou exercícios físicos aeróbicos (Hackney, Kantorovich, Levin, & Earhart, 2007). A dançaterapia também melhorou a imagem corporal e auto-percepção física em adolescentes (Burgess, Grogan, & Burwitz, 2006). No presente estudo, os resultados mostraram que a dançaterapia proporcionou benefícios na mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral.

Em um contexto teórico, a abordagem dos sistemas dinâmicos abrange vários conceitos da física, da matemática e da biologia. Essa abordagem aplicada ao desenvolvimento motor é composta de vários pressupostos e princípios que tentam explicar como ocorre o comportamento motor. Entre eles, estão os conceitos baseados em restrições, exploração-seleção e auto-organização (Thelen, 1995).

As restrições referem-se aos elementos do organismo, da tarefa e do ambiente, que influenciam ou delineiam a realização do comportamento motor. As restrições do ambiente incluem fatores como a gravidade, a temperatura, meio (aquático/terrestre) e barreiras arquitetônicas; as restrições da tarefa referem-se aos movimentos que necessitam ser realizados para que o objetivo da tarefa seja atingido e as restrições do organismo são limitações impostas por características motoras/físicas da criança, que neste caso, é a lesão neurológica do tipo hemiplegia (Newel, McDonald, & Baillargeon, 1993).

Sendo assim, observando as alterações entre a segunda e a terceira avaliação das dimensões D e E, percebe-se que a diminuição da influência das restrições da tarefa, relacionada às características dos movimentos utilizados durante a dançaterapia, modificaram as denominadas restrições e se tornaram fatores favoráveis para a criança realizar os determinados movimentos nas habilidades funcionais estudadas. Além disso, acredita-se que as semelhanças dos resultados entre a primeira e a segunda avaliação podem estar associadas à manutenção das restrições da tarefa; em virtude que após alteradas com a utilização da técnica utilizada, a criança apresentou evolução. Tal pode ser explicado pelo sistema motor mostrar adaptabilidade e flexibilidade na presença de mudanças biomecânicas de propriedades motoras durante o desenvolvimento e em condições de diferentes tarefas (Kottke & Lehmann, 1994). Para Barela e Duarte (2006), as restrições impostas na ação se auto-organizam de acordo com as circunstâncias impostas por cada tarefa. Desse modo, acredita-se que as mudanças na tarefa promoveram alterações no repertório motor da criança em virtude das novas experiências sensoriais, motoras e emocionais.

 

CONCLUSÕES

Conclui-se que a dançaterapia é um método de tratamento que propicia estímulos capazes de influenciar na aquisição da mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral hemiparética espástica. Sugere-se a inclusão da dançaterapia como recurso fitoterapêutico na rotina das clínicas de reabilitação e a realização de uma abordagem multiprofissional que possa incluir essa técnica nos tratamentos das crianças com PC, que tem como objetivo melhorar a mobilidade funcional.

 

REFERÊNCIAS

Ahn, H. Y., Im, S. B., Hong, K. J., & Hur, M. H. (2007). The effects of a multi agent obesity control program in obese school children. Journal of Korean Academy of Nursing, 37(1), 105-113.         [ Links ]

Barela, A. M., & Duarte, M. (2006). Biomechanical characteristics of elderly individuals walking on land and in water. Journal of Electromyography and Kinesiology, 28, 446-454.         [ Links ]

B-Jan, M. M. (2006). Cerebral palsy: Comprehensive review and update. Annals of Saudi Medicine, 26(2), 123-132.         [ Links ]

Blair, E., & Watson, L. (2006). Epidemiology of cerebral palsy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 11, 117-125.         [ Links ]

Brown, S. B., Martinez, M. J., & Parsons, L. M. (2006). The neural basis of human dance. Cerebral Cortex, 16(8), 1157-1167.         [ Links ]

Burgess, G., Grogan, S., & Burwitz, L. (2006). Effects of a 6-week aerobic dance intervention on body image and physical self-perceptions in adolescent girls. Body Image, 3(1), 57-66.         [ Links ]

Cans, C., McManus, V., Crowey, M., Guillem, P., Platt, M. J., Johnson, A., ... Surveillance of Cerebral Palsy in Europe Collaborative Group (2007). Cerebral palsy of post-neonatal origin: Characteristics and risk factors. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 18, 214-220.         [ Links ]

Emery, C. F., Hsiao, E. T., Hill, S. M., & Frid, D. J. (2003). Short-term effects of exercise and music on cognitive performance among participants in a cardiac rehabilitation program. Heart Lung, 32, 368-373.         [ Links ]

Erfer, T. (1995). Treating children with autism: Dance and other expressive art therapies. New York: Routledge.         [ Links ]

Fux, M. (1988). Programa de exercícios baseado em dança. São Paulo: Summus.         [ Links ]

Garne, E., Dolk, H., Krägeloh-Mann, I., Holst-Ravn, S., & Cans, C. (2008). Cerebral palsy and congenital malformations. European Paediatric Neurology, 12(2), 82-88.         [ Links ]

Greenwood, C., Yudkin, P., Sellers, S., Impey, L., & Doyle, P. (2005). Why is there a modifying effect on gestational age on risk factors for cerebral palsy? Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition, 90, 141-146.         [ Links ]

Hackney, M. E., Kantorovich, S., Levin, R., & Earhart, G. M. (2007). Effects of tango on functional mobility in Parkinson's disease: A preliminary study. Journal of Neurologic Physical Therapy, 31(4), 173-179.         [ Links ]

Ketelaar, M., & Vermeer, A. (1998). Functional motor abilities of children with cerebral palsy: A systematic review of assessment measures. Clinical Rehabilitation, 12, 369-380.         [ Links ]

Kottke, S., & Lehmann, K. (1994). Tratado de medicina física e reabilitação. São Paulo: Editora Manole.         [ Links ]

Lundy, H., & McGuffin, P. (2005). Using dance/ movement therapy to augment the effectiveness of therapeutic holding with children. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 18(3), 135-145.         [ Links ]

Mancini, M. C., Fiusa, P. M., Rebelo, J. M., Magalhães, L. C., Coelho, Z. A., Paixão, M. L., ... Fonseca, S. T. (2002). Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com desenvolvimento normal e com paralisia cerebral. Arquivos de Neuropsiquiatria, 60(2), 446-452.         [ Links ]

Morris, C., Kurinczuk, J. J., Fitzpatrick, R., & Rosenbaum, P. L. (2006). Do the abilities of children with cerebral palsy explain their activities and participation? Developmental Medicine and Child Neurology, 48(12), 954-961.         [ Links ]

Moura, E. W., & Silva, P. A. (2005). Paralisia cerebral: Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. São Paulo: Artes médicas.         [ Links ]

Newel, K. M., McDonald, P. V., & Baillargeon, R. (1993). Body scale and infant grip configurations. Developmental Psychobiology, 26(4), 195-205.         [ Links ]

Noreau, L., Martineau, H., Roy, L., & Belzile, M. (1995). Effects of a modified dance-based exercise on cardiorespiratory fitness, psychological state and health status of persons with rheumatoid arthritis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 74(1), 19-27.         [ Links ]

Noreau, L., Moffet, H., Drolet, M., & Parent, E. (1997). Dance-based exercise program in rheumatoid arthritis: Feasibility in individuals with American College of Rheumatology functional class III disease. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 76(2), 109-113.         [ Links ]

Pacchetti, C., Mancini, F., Aglieri, R., Fundarò, C., Martignoni, E., & Nappi, G. (2000). Active music therapy in Parkinson's disease: An integrative method for motor and emotional rehabilitation. Psychosomatic Medicine, 62, 386-393.         [ Links ]

Palo-Bengtsson, L., Winblad, B., & Ekman, S. L. (1998). Social dancing: A way to support the intellectual, emotional and motor function in persons with dementia. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 5(6), 545-554.         [ Links ]

Pato, T., Souza, D., & Leite, H. (2002). Epidemiologia da paralisia cerebral. Acta Fisiátrica, 9(2), 271-276.         [ Links ]

Pratt, R. R. (2004). Art, dance, and music therapy. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America, 15, 827-841.         [ Links ]

Protas, E. J., Mitchell, K., Williams, A., Qureshy, H., Caroline, K., & Lai, E. C. (2005). Gait and step training to reduce falls in Parkinson's disease. Neurorehabilitation, 20, 183-190.         [ Links ]

Russel, D., Rosembaum, P., & Cadman, D. (1989). The Gross Motor Function Measure: A means to evaluate the effects of physical therapy. Developmental Medicine and Child Neurology Journal, 31(3), 341-352.         [ Links ]

Russel, D., Rosembaum, P., & Cadman, D. (2002). Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88) user´s manual. London: Mackeith Presse.         [ Links ]

Stanley, F. J., Blair, R., & Alberman, E. (2000). Cerebral palsies: Epidemiology and causal pathways. London: Makeith Press.         [ Links ]

Thelen, E. (1995). Motor development: A new synthesis. American Psychologist, 50(2), 79-95.         [ Links ]

Verghese, J. (2006). Cognitive and mobility profile of older social dancers. Journal of the American Geriatrics Society, 54(8), 1241-1244.         [ Links ]

Xia, J., & Grant, T. J. (2009). Dance therapy for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 21(1). doi: 10.1002/14651858. CD006868.pub2        [ Links ]