O que é a Debilidade Muscular?

A debilidade muscular é um problema corrente com diversos significados para pessoas diferentes. Para algumas, é simplesmente uma sensação de cansaço ou de esgotamento.

No entanto, se existir uma verdadeira debilidade muscular, um grande esforço não gera uma força normal e a debilidade pode afectar todo o corpo ou então estar limitada a um braço, a uma perna ou inclusive a uma mão ou a um dedo. Apesar de a debilidade costumar ser consequência de problemas nos músculos, nos tendões, nos ossos ou nas articulações, habitualmente a debilidade muscular é causada por alterações no sistema nervoso. Alguns casos de debilidade ocorrem sempre após um período de doença, aparecendo frequentemente nas pessoas de idade avançada (sarcopenia).

Diagnóstico

Na valorização da debilidade muscular os médicos procuram sinais que lhes permitam identificar a causa do problema e depois tentam localizar quais são os músculos débeis e quantificar o grau dessa debilidade. Os músculos examinam-se de forma sistemática, começando geralmente pela cara e pelo pescoço, em seguida os braços e, finalmente, as pernas. Em condições normais, a pessoa deverá ser capaz de manter os braços estendidos durante alguns minutos sem que nestes se verifique oscilação ou tremor. A incapacidade de manter os braços nessa posição pode ser um sintoma de debilidade. A força dos grupos musculares contra resistência avalia-se empurrando ou puxando enquanto o médico faz o mesmo em sentido contrário.

As provas funcionais podem proporcionar informação sobre a debilidade muscular; para isso a pessoa efectuará diversas manobras enquanto o médico toma nota de qualquer deficiência que exista nos grupos musculares implicados. Por exemplo, pode verificar a capacidade da pessoa para se levantar da cadeira sem a ajuda dos braços, para se levantar estando de cócoras, para se manter sobre as pontas dos dedos dos pés ou sobre os calcanhares e para segurar um objecto com a mão.

Os médicos procuram indícios de desgaste muscular (atrofia), que pode ser consequência de lesões no próprio músculo ou nos seus nervos, embora também possa dever-se a uma atrofia por falta de uso, como acontece após um período prolongado na cama. O aumento da musculatura (hipertrofia) produz-se normalmente com exercícios como o levantamento de pesos, mas, às vezes, a hipertrofia é consequência do trabalho excessivo de um músculo em particular para compensar a debilidade de outro. Os músculos também podem aumentar de volume quando o tecido muscular normal é substituído por um tecido anormal, como acontece na amiloidose e em certas perturbações musculares hereditárias, como a miotonia congénita.

Durante o exame, o médico, ao palpar os músculos, procura descobrir a presença da dor e a consistência dos mesmos. A musculatura em geral é consistente, mas não dura, e lisa, sem protuberâncias. Também é possível efectuar um exame para detectar movimentos anormais. Se se observarem tremores breves, ligeiros e irregulares por baixo da pele (fasciculações), estes costumam indicar uma doença dos nervos, embora, às vezes, apareçam também em pessoas saudáveis (especialmente as que estão nervosas ou têm frio) e sejam habituais nos músculos das barrigas das pernas dos idosos. A miotonia (incapacidade do músculo para se relaxar) habitualmente denota um problema mais muscular do que dos nervos.

O exame neurológico é útil para identificar anomalias da sensibilidade, coordenação, mobilidade motora e reflexos.  Os estudos neurológicos (como a medição da condução nervosa) são úteis para determinar a normalidade do funcionamento da inervação dos músculos.

A electromiografia é uma prova que regista os impulsos eléctricos do músculo e serve para determinar a sua normalidade. Se houver alguma alteração dos músculos, a electromiografia pode ajudar a diferenciar se se trata de uma anomalia do nervo ou do músculo.

Se o problema residir no próprio músculo, o médico pode efectuar uma biopsia muscular (obtenção de um pequeno fragmento de tecido muscular para o seu exame ao microscópio). As análises de sangue podem medir a velocidade de sedimentação dos glóbulos vermelhos (em caso de inflamação poderá ser elevada) e a concentração de creatinafosfoquinase (um enzima muscular normal que pode sair do músculo e passar para o sangue quando existe uma lesão muscular).

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Causas da debilidade muscular
Problema subjacente	Exemplo	Consequências principais
Lesão do cérebro	Icto ou tumor cerebral.	Debilidade ou paralisia do lado do corpo oposto à lesão cerebral. A articulação da linguagem, a deglutição, a personalidade e os processos do pensamento podem ser afectados.
Lesão da medula espinhal	Traumatismo do pescoço ou das costas, tumores da medula espinhal, estreitamento do canal espinhal, esclerose múltipla, mielite transversa, défice de vitamina B12.	Debilidade ou paralisia dos braços ou das pernas abaixo do nível da lesão, perda progressiva de sensibilidade abaixo do nível da lesão, dor de costas. As funções intestinais, da bexiga urinária e sexuais podem encontrar-se afectadas.
Degenerescência dos nervos da medula espinhal	Esclerose lateral amiotrófica.	Perda progressiva de massa e de força musculares, mas sem perda da sensibilidade.
Lesões das raízes nervosas espinais	Hérnia discal no pescoço ou na parte baixa da coluna.	Dor no pescoço e debilidade ou torpor num braço, dor lombar com irradiação para uma perna (ciática) e debilidade ou torpor numa perna.
Lesão de um só nervo (mononeuropatia)	Neuropatia diabética, compressão local.	Debilidade ou paralisia muscular e perda de sensibilidade na área inervada pelo nervo lesionado.
Lesão de vários nervos (polineuropatia)	Diabetes, síndroma de Guillain-Barré, défice de ácido fólico e outras doenças do metabolismo.	Debilidade ou paralisia dos músculos e perda de sensibilidade nas áreas dependentes dos nervos afectados.
Doença da junção neuromuscular	Miastenia grave, toxicidade por curare, síndroma de Eaton-Lambert, intoxicação por insecticidas.	Paralisia ou debilidade de muitos músculos.
Doença muscular	Doença de Duchenne (distrofia muscular). Infecções ou perturbações inflamatórias (miosite viral aguda, polimiosite).	Debilidade muscular progressiva por todo o corpo. Dor e debilidade nos músculos.
Problemas psicológicos	Depressão, sintomas imaginários, histeria (reacção de conversão), fibromialgia.	Queixas acerca da debilidade em todo o corpo, paralisia sem evidência de lesões nervosas.

 

Aproximação ao conhecimento da debilidade muscular
Problemas nos nervos	Problemas nos músculos
Os músculos podem deteriorar-se, mas na realidade ser mais fortes do que parecem.	Os músculos podem estar mais débeis do que parecem.
Produzem-se pequenas contracções musculares por baixo da pele.	Não se produzem pequenas contracções musculares por baixo da pele.
Os reflexos podem estar inesperadamente diminuídos ou completamente ausentes.	Os reflexos podem estar presentes embora os músculos estejam muito debilitados.
Pode existir perda da sensibilidade em toda a área da debilidade muscular.	A sensibilidade (como a do tacto e a percepção de calor) é normal, mas os músculos podem doer com a pressão.

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Fisioterapia neurofuncional hospitalar e suas principais patologias

A Fisioterapia Neurofuncional é bastante difundida em nosso meio e surgiu no fim da década de 40 com alguns pesquisadores como Rood, Kabat e Knott, Brunnstrom e Bobath.  Atua com base nos conceitos neurofisiológicos obtidos após condutas bem sucedidas e pesquisas intensas, direcionando-se o tratamento para a recuperação funcional mais rápida possível para o paciente, seja ele pediátrico, adulto ou geriátrico. Hoje, com modernas técnicas, aprimoramento constante dos profissionais, cursos de aperfeiçoamento, essa área da fisioterapia obtém grandes resultados. 

A fisioterapia neurofuncional hospitalar também compartilha desse aprimoramento e pode minimizar as disfunções de doenças que acometem o sistema nervoso como: Traumatismo Craniano, Esclerose Múltipla, Acidente Vascular Encefálico, dentre outras. 

A reabilitação tem como objetivo restaurar a identidade pessoal e social dos pacientes que sofreram lesões no córtex, tronco cerebral, medula espinhal, nervo periférico, junção neuromuscular e no músculo, buscando o bem estar físico e emocional do indivíduo. 

O tratamento é globalizado e tem como objetivos principais:

• Prevenir deformidades, orientar a família e o paciente seja ele adulto ou criança,
• Normalizar o tônus postural,
• Melhorar habilidades cognitivas e de memória,
• Ortostase precoce com uso do lift ortostático,
• Reintegrar o paciente a sociedade,
• Diminuir padrões patológicos,
• Prevenir instalação de doenças pulmonares ou qualquer outra intercorrência,
• Manter ou aumentar a amplitude de movimento,
• Reduzir a espasticidade,
• Estimular as atividades de vida diária, a alimentação, o retreinamento da bexiga e intestinos, a exploração vocacional e de lazer;
• Otimizar a qualidade de vida do paciente.

Diversas são as patologias neurológicas que podem ser tratadas pela fisioterapia. Dentre elas, discorreremos sobre as mais comuns: 

Hemiplegia

Ocorre geralmente após um acidente vascular encefálico, onde o individuo geralmente fica com um lado do corpo paralisado. 

A reabilitação na hemiplegia é iniciada logo após o acidente vascular para fazer com que o paciente saia da cama e consiga realizar suas atividades mais independentemente possível. 

A participação ativa do paciente é fundamental com o fisioterapeuta, para que ele possa aprender a controlar sua musculatura e movimentos anormais.

Doença de Parkinson

O paciente apresenta: tremor, bradicinesia (lentidão dos movimentos), rigidez , alterações posturais e quedas freqüentes.

O principal objetivo nesta patologia é trabalhar alongamento para melhorar amplitude do movimento, alinhar e melhorar a postura, treinar a marcha (com oscilação dos membros superiores), estimular reações de equilíbrio, treinar sentar e levantar de cadeiras, extensão e rotação do tronco. Os exercícios específicos e regulares são de fundamental importância para manter o paciente forte, flexível e funcional. 

Polineuropatia

Refere-se aos obstáculos em que os nervos periféricos são afetados por um ou mais processos patológicos, levando-os á incapacidade motora.

Na polineuropatia iniciaremos com cuidados respiratórios, controle de dor, fortalecimento muscular, treino de equilíbrio e adaptações às possíveis incapacidades do paciente. 

Traumatismo Craniano

Depois de algum trauma, o cérebro quando lesado pode levar o paciente ao coma, déficits físicos e incapacidade.

A prevenção de contraturas, a manutenção da função respiratória, a diminuição da elasticidade, a melhora da amplitude de movimento, a normalização de movimento e do tônus postural e o reforço das habilidades remanescentes serão as prioridades neste caso. 

Vale acrescentar que os métodos de fisioterapia são cada vez mais valorizados pelos pacientes e por profissionais de saúde em geral. É comum que o fisioterapeuta selecione técnicas específicas de diversos métodos de tratamento aplicando-as de acordo com as necessidades de seus pacientes.

Também se observa um enorme grau de liberdade criativa baseado nos conceitos gerais de cada método e na competência e profissionalismo de cada fisioterapeuta.

Considerando-se que, seja qual for o método, o objetivo geral é promover o aprendizado ou reaprendizado motor desenvolvendo nos pacientes a capacidade de executar atividades motoras o mais próximo possível do normal.

Por: Manon Giulian - Fisioterapeuta

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Novo teste é capaz de detectar Alzheimer em estágio inicial, demonstra estudo

Toda doença fica mais difícil de ser tratada quando é diagnosticada tardiamente: de males físicos como o câncer até problemas cognitivos como a doença de Alzheimer. Porém, os problemas cognitivos nem sempre são fáceis de serem mensurados, principalmente nos primeiros estágios da doença.

Pensando nisso, pesquisadores do Ohio State University Wexner Medical Center, nos Estados Unidos, desenvolveram um teste simples que pode detectar esse tipo de problema precocemente. Um estudo sobre o teste foi publicado no dia 13 de janeiro no Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences.

A técnica consiste é um teste de caneta e papel que leva 15 minutos para ser aplicado. Para testar a eficácia do exame, os pesquisadores o realizaram em 45 comunidades, totalizando 1047 indivíduos com mais de 50 anos testados. 28% dessas pessoas foram diagnosticadas com algum déficit cognitivo.

O teste é um questionário que avalia cinco quesitos:

- Orientação - tanto do uso da fala quanto a noção de datas
- Linguagem - pensando tanto na fluência verbal quanto associação de figuras e palavras
- Raciocínio - levando em conta tanto ideias abstratas quanto cálculos
- Noção de espaço - com construção em 3D
- Execução e habilidades de memória - com teste de resolução de problemas

No total os testados podem chegar a até 22 pontos. A maior vantagem da técnica é que ela não demora e pode inclusive pode inclusive ser realizado pelo próprio paciente até mesmo em casa. Só é preciso a avaliação do resultado feita por um profissional, o que permite a aplicação em larga escala.

Os sintomas do Alzheimer, muitas vezes vão além do simples esquecimento do dia a dia. Portadores da doença têm dificuldade para se comunicar, aprender e raciocinar. Essas mudanças impactam o trabalho e atividades sociais e familiares. Como a doença é difícil de diagnosticar, é fundamental que pessoas com mais de 60 anos procurem um médico para entender melhor os sintomas.

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Tratamentos fisioterapêuticos para a Radiculopatia Cervical

A radiculopatia cervical (RC) é um processo patológico queenvolve raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressãoe inflamação de uma ou mais raízes cervicais nas adjacênciasdos forames intervertebrais. Os sintomas primários mais relatados nesta afecção são os dedor no membro superior, parestesia e fraqueza no miótomoafetado, que geralmente resultam em significantes limitaçõesfuncionais e deficiências. A dor radicular braquial,com ou sem parestesia, chega a ser relatada em 80% a 100%dos casos.

As metas para o seu tratamento vislumbram eliminar os sintomas,por meio de métodos que visam reduzir a dor, restaurara força muscular e amplitude de movimento, os quais usualmente podem se apresentar como tratamentos conservadores. Em vista do potencial comprometimento funcional oferecidopelas RC, o presente trabalho tem por objetivo revisar desdea etiologia às formas terapêuticas empregadas no tratamentoconservador desta patologia.

Etiologia

A RC é uma patologia que frequentemente não possui origemtraumática, ocorrendo de forma espontânea na maioria dos casos.Relata-se que um histórico de esforço físico ou traumaocorre apenas em 14,8% dos casos. As causas mais comumenterelacionadas a tal patologia são a herniação do discocervical e espondilose cervical. As causas menos comuns de RC incluem: complicações cirúrgicas, tumores intra ou extraespinhais, avulsão traumática de raiz nervosa, cistos sinoviais, cistos meníngeos,fístula arteriovenosa dural, sarcoidose, arterites, esforço físico,compressão ganglionar78, linfoma não Hodgkin, tortuosidadeou formação de alça na artéria vertebral56, podendo ainda ocorrer sem causa identificável.

Quadro clínico

A dor é o sintoma mais característico desta patologia em seuestado agudo, todavia, esta característica diminui à medidaque a condição torna-se crônica. Os sintomas sensoriais, predominantementeparestesia, são mais comuns que os sintomasmotores e hiporreflexia profunda. A dor radicular pode seracentuada por manobras que ocasionam tração da raiz nervosaenvolvida, tal como tosse, espirro, manobra de Valsalva ou certosmovimentos e posicionamentos cervicais. Segundo a lei de Cannon, as RC poderiam causar o fenômenode "hiperalgesia miálgica" ou "supersensibilidade à denervação"nos músculos inervados pelos axônios comprometidos39.Letchuman et al. (2005)61 sugerem que a tensão muscular ipsilateralà RC pode ser resultado de um destes fenômenos.

A fisioterapia pode aumentar a força da extremidade superior afetada, sua destreza, coordenação, melhorar as atividades devida diária, aumentar a amplitude de movimento da articulação do ombro e diminuir espasmos musculares cervicais. Além disso, benefícios clínicos importantes relativos à redução dador e aumento da função têm sido reportados em pacientes portadores de patologia cervical crônica.

As opções terapêuticas da fisioterapia atuam como procedimentos complementares na redução de quadros álgicos e alterações osteomioneuroarticulares. Diversos recursos fisioterapêuticos têm sido avaliados, através da associaçãoentre modalidades como: tração cervical, cinesioterapia, aplicação de calor superficial e profundo, crioterapia, educação ergonômica, terapia paraganho de amplitude de movimento, condicionamento geral, mobilização e manipulação, estimulação elétrica nervosatranscutânea (TENS) e massoterapia.

Manipulação e mobilização da coluna vertebral.

Alguns autores preconizam uma diminuição imediata da dororiunda de RC, em virtude da utilização de manipulação e mobilização da coluna vertebral. Dados da literatura referem tal terapêutica como sendo um método de grande valiaa ser empregado previamente ao tratamento invasivo das RC. Esta técnica demonstra-se bastante proveitosa uma vez que determina resultados terapêuticos efetivos, poucos riscos de complicação,e não apresenta efeitos colaterais tai quais os da terapiamedicamentosa e cirúrgica50, 60, 89. Segundo Pikula (1999)78,a manipulação vertebral na coluna cervical além de diminuir,de forma imediata, a dor aumenta a amplitude de movimento das articulações comprometidas. Notoriamente, pacientes come sem compressão de raiz nervosa secundária à herniação dodisco cervical respondem bem a esta forma de tratamento8.

Tração cervical

Alguns dos efeitos fisiológicos da tração cervical incluem a estimulaçãodos receptores teciduais de alongamento e mecanoceptoresque proporcionam o alívio da dor e redução do tônusmuscular, descompressão de estruturas articulares, vascularese do tecido nervoso.Diversos estudos relatam que a tração mecânica da colunacervical resulta em um aumento dos espaços intervertebrais erelaxamento de estruturas musculares. Joghataei etal. (2004) 51 evidenciaram que a tração cervical mecânica reduzo déficit de preensão palmar em indivíduos portadores de RC. Por sua vez, Constantoyannis et al. (2005)21 demonstraram pormeio da aplicação desta mesma terapêutica, em pacientes portadoresde RC decorrente de hérnia discal, uma melhora dossintomas e diminuição da herniação do disco intervertebral.

Em um estudo ainda mais recente deduziu-se que a tração mecânicamanual, em indivíduos assintomáticos, é capaz de gerarum aumento estatisticamente significativo no comprimento dacoluna cervical92. Todavia, Young et al. (2009)108 demonstram que a tração mecânica cervical em adição a um tratamento multimodal de terapias manuais e exercícios não apresenta rendimentos adicionais ao alivio da dor, ganho funcional ou redução das deficiências em portadores de RC. Portanto, a literatura ainda carece de evidências convincentes quanto aosefeitos positivos possivelmente gerados pela utilização destamodalidade em casos agudos ou crônicos10, 80.

Termoterapia

A termoterapia por adição de calor poderia ser um recurso recomendávelao tratamento das RC, uma vez que a mesma tendea aumentar a circulação local, relaxar os músculos acometidose diminuir a tensão muscular provocada por tal patologia.Todavia, a literatura refere10, 74 que tal modalidade terapêuticanão gera benefícios significativos ao controle da dor.A crioterapia pode ser utilizada para tratar pontos de tensãomuscular46, contudo, no caso das RC que apresentam pontos detensão no membro superior, o tratamento deve ser direcionadoà região cervical e não à área aparentemente afetada61.

Ultra-som terapêutico e estimulação elétrica nervosa transcutânea(TENS)

Quanto à utilização destes métodos, alguns estudos consideramque tais métodos de tratamento não demonstram benefícios ao manejo das RC74, 80.Campo eletromagnético pulsado A terapia por campo eletromagnético pulsado demonstra serum recurso de grande valia neste tipo de afecção uma vez quea mesma demonstrou redução significativa da dor e ganho naamplitude de movimento cervical10, 11, 47, 64.

Cinesioterapia

O fortalecimento da musculatura flexora cervical profunda parece ser uma boa opção ao manejo cinesioterapêutico destapatologia20.Orientações posturaisApesar dos benefícios relacionados à melhoria da mecânicacorporal, são necessárias evidências mais concretas quanto aosresultados da educação postural no tratamento das RC10, 80.

Acupuntura

Um recente estudo demonstra que a acupuntura é uma modalidadeterapêutica valorosa no tratamento da dor causada por espondilosecervical63. Por sua vez, a eletroacupuntura demonstrou-se uma opção satisfatória no tratamento de dores cervicais crônicas. Todavia, um estudo de revisão prévio conduzidopor White e Ernst (1999)104 denotou efeitos positivos e negativos da acupuntura de forma equilibrada, quando a mesma erautilizada para o tratamento da dor cervical. Outra revisão da literatura refere que a acupuntura exerceu um efeito negativoou não apresentou efeitos na abordagem das dores cervicais.

Portanto, esta técnica não traz benefícios suficientemente respaldadospara que seja empregada no tratamento de patologiasque gerem dores cervicais, sendo necessárias mais investigaçõespara suportar sua empregabilidade.Uso do colar cervical. Considerando os efeitos adversos provocados pela imobilização prolongada nos tecidos4 e o fato de que o uso do colarcervical é uma intervenção inteiramente passiva, seu uso apropriadodeve ser o de adjuvante para propósitos paliativos e nãocomo tratamento primário. Sua utilização apresenta evidências inconclusivas ou não denotabenefícios na redução do quadro álgico. É ainda importante ressaltar que seu uso pelo período de 72 horas provavelmente prolonga as deficiências geradas pela patologia80.

Considerações finais

As RC frequentemente resultam de hérnia discal ou espondilosecervical, sendo uma causa comum de dor e parestesia nomembro superior. O exame clínico, estudos radiográficos e eletrodiagnósticospossibilitam uma localização acurada da patologia.Seu tratamento conservador é multidisciplinar e apresentabons resultados, todavia são necessários mais estudos a esterespeito, em virtude de controvérsias observadas na literatura.

Fonte

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Fisioterapia e as doenças neuromusculares

Apesar da incapacidade ocasionada diante de doenças degenerativas e de caráter progressivo, o fisioterapeuta, assim como toda a equipe de reabilitação, tem papel de fundamental importância, na tentativa de estabelecer uma melhor qualidade de vida, mediante ao trabalho com o paciente e sua família.

A fisioterapia é fator de extrema importância do ponto de vista motor e respiratório, proporcionando atenção especial às crianças que apresentam doenças neuromusculares, atuando na prevenção e no tratamento de deformidades ósseas e distúrbios respiratórios, resultando em melhora da qualidade de vida.

A intervenção deve ser realizada pela fisioterapia motora, respiratória e em alguns casos, pela hidroterapia. Associam-se um conjunto de finalidades formadoras de todo o plano terapêutico com seus devidos e bem direcionados objetivos (de curto, médio e longo prazo), que garante orientações particulares e coletivas, por exemplo familiar, desenvolvimento de habilidades motoras funcionais, estática e dinâmica, para a conquista ou manutenção da independência funcional.

A atuação fisioterapêutica irá variar de acordo com o estágio da evolução clínica. Os objetivos da reabilitação de doentes neuromusculares são maximizar as capacidades funcionais, prolongar ou manter as funções e a locomoção independente, inibir ou prevenir deformidades físicas e proporcionar a reintegração social.

Na perspectiva de desenvolver/manter habilidades motoras específicas para a independência funcional, a conquista de autonomia, bem-estar e saúde, o fisioterapeuta deve: 

- Melhorar / manter a qualidade e a quantidade de movimentos realizados de acordo com a necessidade funcional vigente;

- Promover a capacitação em movimentos de caráter funcional utilizáveis em tarefas cotidianas e desportivas (paradesporto);

- Orientar a respeito da importância do estimulo ao uso funcional das habilidades aprendidas, que visa não apenas a manutenção das capacidades físicas adquiridas, mas também o autodesenvolvimento das adaptações necessárias;

- Estimular o encorajamento para a realização de atividades mais complexas e interativas, como jogos, competições, brincadeiras, que necessitam de uma presença física mais evidente, bem como a vontade motivadora de conseguir um resultado positivo;

- Promover o gosto pela prática do regular da atividade reabilitacional, buscando de maneira variável, e de acordo com o entendimento, salientar a compreensão da importância do tratamento na dimensão individual e social (autonomia, independência funcional, bem-estar, saúde, cultura, sociabilidade, integração);

-Promover a formação de habilidades motoras para auxiliar a construção e estruturação de hábitos, atitudes e conhecimentos relativos à interpretação e participação social no seio das quais se desenvolvem as atividades cotidianas.

Não há um programa de tratamento estabelecido, cada paciente necessita de uma abordagem específica, de acordo com suas necessidades individuais, a fim lhe proporcionar conforto e bem-estar. Mas, em geral as condutas fisioterapêuticas envolverão os seguintes objetivos:

-Melhorar / manter / retardar a perda de força muscular, 
- Evitar / reduzir contraturas e deformidades, 
- Promover / estimular / prolongar a marcha, 
- Manter / melhorar a função respiratória, 
- Estimular a independência e as funções físicas, 
- Promover a educação pais – filhos, 
- Melhorar a qualidade de vida social, fomentando uma plena participação em atividades de lazer.

Contudo, diante do caráter progressivo da maioria das doenças neuromusculares, o conhecimento prévio sobre o curso da doença é importante e permite ao fisioterapeuta determinar os objetivos a cada paciente, salientando suas possibilidades e potencialidades, sem que ocorra uma maior evidência das dificuldades, evitando-se frustrações desnecessárias.

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A imitação pode curar

“Fascinante!”, costumava dizer Dr. Spock, da clássica série de TV americana Jornada nas estrelas. O primeiro oficial da nave Enterprise vivia se surpreendendo com o comportamento dos terráqueos. “Fascinante” para Spock era o mesmo que estranho, incompreensível. Sua frieza e racionalidade, marca de seu povo – os vulcanos – o impedia de reconhecer intenções e emoções alheias, algo em que nós terráqueos somos especialistas. Apesar disso, durante muito tempo essa façanha cerebral permaneceu incógnita para a ciência. Até pouco tempo atrás, os neurocientistas se concentravam nos processos inerentes ao indivíduo, sem dar maior atenção à forma como compartilhamos nossas experiências, pensamentos e sentimentos. Com a descoberta dos neurônios-espelho isso mudou radicalmente.

Essas células foram descobertas por acaso em 1994 na Universidade de Parma, Itália, pelos neurocientistas Giacomo Rizzolatti, Leonardo Fogassi e Vittorio Gallese. Eles constataram que a simples observação de ações alheias ativava as mesmas regiões do cérebro dos observadores normalmente estimuladas durante a ação do próprio indivíduo. Ao que tudo indica, nossa percepção visual inicia uma espécie de simulação ou duplicação interna dos atos de outros (ver “Reflexo revelador”, Mente&Cérebro 161, junho de 2006).

Em 2001, um grupo coordenado por um de nós (Giovanni Buccino), também de Parma, resolveu estudar esses neurônios mais a fundo. Usando ressonância magnética funcional (fMRI), os pesquisadores mediram a atividade cerebral de voluntários enquanto eles assistiam a um vídeo que mostrava seqüências de movimentos de boca, mãos e pés. Dependendo da parte do corpo que aparecia na tela, o córtex motor dos observadores se ativava com maior intensidade na região que correspondia à parte do corpo em questão, ainda que eles se mantivessem absolutamente imóveis. O cérebro parece associar a visão de movimentos alheios ao planejamento de seus próprios movimentos. Poderia essa propriedade espelho ser útil no tratamento de certos distúrbios neurológicos?

Observar e reaprender

Os neurônios-espelho têm despertado o interesse de um número cada vez maior de médicos e fisioterapeutas que lidam com pacientes com seqüelas motoras decorrentes de acidente vascular cerebral (AVC). Tais seqüelas costumam ser minimizadas, até certo ponto, graças à fisioterapia e à plasticidade cerebral, fenômeno em que regiões próximas à área lesionada pouco a pouco vão assumindo as funções comprometidas. No entanto, essa recuperação parcial depende de treinamento intensivo durante longo tempo. A pergunta que intriga os especialistas da área é: a observação prévia dos movimentos a serem reaprendidos não aceleraria o processo? É bem possível que a coordenação seja mais fácil se os neurônios-espelho responsáveis por esses movimentos forem estimulados em uma espécie de pré-aquecimento.
Com base nessa hipótese, nós desenvolvemos no Hospital Universitário de Schleswig-Holstein em Lübeck, Alemanha, um programa de reabilitação de pacientes cujas regiões corticais motoras haviam sido lesionadas por AVC. Primeiramente os participantes assistiram a um filme de seis minutos que mostrava uma seqüência de movimentos (por exemplo: estender o braço, abrir a mão, segurar uma maçã, levá-la à boca e por fim mordê-la). Em seguida, cada paciente tentava imitar o que acabara de ver, a fim de consolidar a representação da seqüência no cérebro. Depois de 40 dias de treinamento, a habilidade motora dos participantes melhorou muito mais rápido do que a dos indivíduos do grupo de controle, que não assistiram a vídeo algum.

Em outro estudo, realizado com 22 vítimas de AVC com sérias dificuldades para movimentar braços e mãos, confirmamos o mesmo resultado: o treinamento dos movimentos perdidos funcionou mais rapidamente quando, antes de cada sessão de exercícios, os pacientes assistiram a filmes curtos nos quais movimentos de mão e braços foram apresentados. Com ajuda da fMRI, conseguimos demonstrar que, paralelamente a essa melhora na motricidade, também as regiões do córtex motor estavam mais ativas. Além disso, as áreas responsáveis pelo planejamento de movimentos haviam sido aparentemente reforçadas. Concluímos, portanto, que a simulação interna realmente facilita a execução de movimentos pelos próprios pacientes.

Como já foi demonstrado por diversos estudos, os neurônios-espelho reagem a um grande espectro de movimentos diferentes – seja quando pegamos um objeto, mordemos uma maçã ou chutamos uma bola. Além do mais, não é necessário que a ação seja executada por um representante de nossa própria espécie. O grupo de Buccino mostrou a voluntários imagens de bocas humanas, símias e caninas. Os movimentos se dirigiam a um objeto – melhor dizendo, alguma coisa era comida – ou tinham caráter puramente comunicativo. Na última seqüência, o homem movia os lábios para falar, o macaco torcia os lábios e o cão latia.

Limite do desconhecido

Curiosamente, tanto a mastigação humana quanto a dos animais ativaram igualmente os neurônios-espelho dos voluntários. Durante as cenas que retratavam comunicação, entretanto, a ressonância neuronal só ocorreu quando envolveu seres humanos. Assim, parece que os neurônios-espelho reagem apenas a ações que são parte do próprio repertório motor. Como latidos não fazem parte dele, nenhuma simulação interna é possível.
Tudo leva a crer que a atividade dos neurônios-espelho depende de quão bem conhecemos o que estamos vendo. Deve ser por isso que, ao final do treinamento, nossos pacientes eram capazes apenas dos movimentos que já dominavam antes do AVC. Sabemos que o controle de seqüências de movimentos completamente desconhecidas envolve processamento consciente. Quem nunca jogou tênis, por exemplo, dificilmente irá aprendê-lo apenas pela observação e imitação.

Outro fato significativo para a prática clínica é o de o mesmo movimento poder surgir em diferentes contextos e servir para objetivos diversos. Por exemplo: quando alguém, à mesa do café da manhã, pega uma xícara, pode estar querendo tomar um gole de café ou apenas tirar o objeto de cima da mesa. Será que é preciso se concentrar conscientemente na intenção de uma ação para ativar os próprios centros pré-motores? O neurocientista Marco Iacoboni, da Universidade da Califórnia em Los Angeles, investigou essa questão. Os participantes do estudo coor-denado por ele também assistiram a vídeos curtos nos quais o mesmo movimento era apresentado, cada vez com um objetivo diferente: numa cena uma pessoa pegava uma xícara para beber o que havia nela; na outra, para lavá-la. Também foram mostradas as mesmas ações desvinculadas de contexto e ainda objetos como pratos, talheres e copos, sem que nada se movesse (ver quadro na pág. 90).

Os resultados revelaram que nem a ação nem o ambiente isolados ativaram os neurônios-espelho tão intensamente quanto a combinação de ambos – afinal, apenas no último caso é possível perceber qual a intenção da pessoa na ação. Da mesma forma, o contexto em que os movimentos se realizaram tem um papel importante, pois uma “atividade cega”, sem objetivo reconhecível, é menos eficaz para o (re)aprendizado motor. No entanto, mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

O que podemos afirmar é que a simulação interna por meio da estimulação dos neurônios-espelho não apenas permite prever as intenções alheias como abre novos caminhos para que pessoas que sofreram derrame voltem a dominar movimentos que acreditavam para sempre perdidos.

Apreendendo a intenção

Entender as intenções de outros é fundamental para o comportamento social, e os neurônios-espelho de humanos pareceram conferir essa capacidade em um experimento projetado para testar seu reconhecimento de intenções. A voluntários foram exibidos clipes de vídeo mostrando duas ações similares de pegada de xícara sem contexto, dois contextos sem ação e combinações de atos e contextos que sinalizavam a intenção da ação: um arranjo para o chá da tarde sugeria que a xícara estava sendo pegada para o propósito de beber, o outro, que o chá tinha acabado e a xícara tinha de ser lavada. A ativação de populações de neurônios-espelho em áreas do córtex pré-motor em ambos os hemisférios cerebrais dos participantes foi maior em resposta a cenas de ação com claras intenções. Os neurônios-espelho também distinguiram entre intenções possíveis, respondendo mais intensamente à função biológica básica de beber que ao ato culturalmente adquirido de limpar.

Autores: Ferdinand Binkofski e Giovanni Buccino

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