A intervenção fisioterapêutica em pacientes com doenças neuromusculares é realizada pela fisioterapia motora, respiratória e, em alguns casos, pela hidroterapia. Associam-se um conjunto de finalidades formadoras de todo o plano terapêutico com seus devidos e bem direcionados objetivos (de curto, médio e longo prazo), que garantem orientações particulares e coletivas, como a familiar, desenvolvimento de habilidades motoras funcionais, estática e dinâmica, para a conquista ou manutenção da independência funcional.

A fisioterapia respiratória tem como objetivos principais :

Promover o crescimento adequado e manter a elasticidade dos pulmoes e da caixa torácica

Em decorrência da fraqueza muscular, a distribuição da ventilação é anormal. Quando o comprometimento principal é da musculatura intercostal, ocorre hipoventilaçao dos ápices pulmonares; se for do diafragma, as bases sao menos ventiladas, propiciando o desenvolvimento de atelectasias e shunts.⁷

O air stacking e/ou a ventilaçao nao-invasiva (VNI) sao manobras importantes para promover a melhor expansao pulmonar, prevenir contraturas da parede torácica e restriçao pulmonar. Durante o air stacking, sao insuflados, consecutivamente, volumes de ar, por meio de unidade ventilatória manual (ambu) ou ventilador, que sao retidos pelo paciente por meio do fechamento da glote.

O air stacking deve ser iniciado quando a CV decresce para valores em torno de 70% do previsto. Quando nao é possível essa avaliaçao, deve-se iniciá-lo na presença de respiraçao paradoxal, deformidade torácica ou quando a tosse é fraca e ineficaz. Nas intercrises sao feitas duas a três sessoes ao dia, 10 a 15 vezes em cada uma, com o auxílio de um cuidador. Na presença de infecçoes ou quando houver retençao de secreçoes, fazem-se quantas sessoes foram necessárias, juntamente com assistência à tosse. Habitualmente, crianças a partir de um a dois anos já conseguem realizar as manobras.

 

Figura 3 - air stacking

 

A respiraçao glosso-faríngea (RGF) consiste em o paciente utilizar a glote para impulsionar bólus de ar para os pulmoes, com o seu fechamento a cada gulp. Uma respiraçao consiste de seis a nove gulps de 40 a 200 mL cada. Ela possibilita aumentar a complacência pulmonar e a eficácia da tosse e incrementar a voz, facilitando a solicitaçao de socorro. Permite também que pacientes com fraqueza importante da musculatura inspiratória consigam respirar quando a ventilaçao nao-invasiva (VNI) nao está sendo utilizada ou no caso de sua interrupçao súbita. Sua realizaçao nao é possível no paciente traqueostomizado.²⁵

Facilitar o clearance das vias aéreas

a- Mobilizaçao do muco

Drenagem postural e vibraçao, mais eficazes quando o muco é mais fluido.
Percussao torácica consiste na aplicaçao manual de pequenas pancadas no tórax. Deve ser utilizada somente quando o paciente está com acúmulo de secreçoes. A percussao facilita a migraçao proximal das secreçoes, mas, por outro lado, aumenta a taxa metabólica, o consumo de O₂ (de 40 a 50%), a FC, a PA, PIC e predispoe ao RGE.
A vibraçao é feita com o auxílio de aparelhos. Oscilaçoes com alta freqüência atuam como mucolítico físico, diminuem a viscosidade e aumentam o clearance das vias aéreas.

As manobras para mobilizaçao do muco nao devem ser usadas nas crianças sem secreçao porque causam aumento do consumo de O₂. O uso dessas técnicas também está contra-indicado se houver comprometimento da tosse, mesmo durante as infecçoes respiratórias ou nas aspiraçoes crônicas de saliva.

b- Auxílio na tosse com assistência aos músculos expiratórios

Crianças com fraqueza muscular moderada a grave apresentam risco aumentado de pneumonia ou atelectasia devido à sua dificuldade em eliminar as secreçoes das vias aéreas. Pode-se ajudar a tosse, tornando-a mais eficaz, a partir de assistência manual ou com a utilizaçao de equipamentos.²⁶

Tosse assistida manualmente

Consiste na execuçao de pressao abdominal ou tóraco-abdominal no momento que o paciente for iniciar a tosse e ocorrer abertura da glote. O PFT pode ser duplicado se o paciente receber insuflaçao máxima antes de se fazer a compressao.³⁵ A insuflaçao máxima, isoladamente, é capaz de aumentar significativamente o PFT, da mesma forma que as compressoes. O uso das duas manobras associadas é a forma mais eficaz de aumentar a tosse.²⁷

Pode-se fazer uma compressao na regiao epigástrica com uma mao, enquanto a outra comprime o tórax, para se evitar a expansao paradoxal. A tosse assistida manualmente necessita de cooperaçao do paciente e de boa sincronizaçao entre o paciente e o cuidador. Geralmente ela nao é efetiva na presença de escoliose grave.

Em lactentes, a tosse assistida pode ser realizada colocando-se a criança apoiada no ombro e comprimindo gentilmente a sua barriga no momento da tosse. Essa posiçao tem a vantagem de diminuir o refluxo gastroesofágico.

As compressoes abdominais nao devem ser feitas no período entre uma e uma e meia hora após as refeiçoes. Se houver necessidade, devem ser feitas compressoes torácicas.

Tosse mecanicamente assistida

Existem aparelhos capazes de produzir inspiraçoes profundas, seguidas imediatamente por exsuflaçoes, sendo as pressoes ins e expiratórias e os tempos ajustáveis independentes. A aspiraçao das vias aéreas, seja através das vias aéreas superiores ou através de tubos, em 90% dos casos nao consegue chegar ao brônquio principal esquerdo. Já esses aparelhos promovem o mesmo fluxo expiratório em ambos os lados, sem o desconforto da aspiraçao, sendo o método preferido pelos pacientes ²⁶.

As sessoes devem ser repetidas até o paciente parar de eliminar secreçao e ocorrer melhora da saturaçao. O número de vezes que devem ser realizadas depende da condiçao clínica do paciente. É interessante habituar a criança com o aparelho na fase mais estável, para facilitar a tolerância quando houver infecçao.

Nas crianças muito pequenas, devido ao pequeno calibre dos tubos, o aparelho pode nao ser capaz de administrar a pressao necessária, embora haja relato na literatura do seu uso em crianças de quatro meses. ²⁶

A tosse mecanicamente assistida está indicada em crianças quando a tosse manualmente assistida estiver limitada, se o Pemax estiver abaixo de 60 cm de H₂O, na vigência de infecçao respiratória aguda ou atelectasia, sem melhora com o tratamento habitual.

Manter a ventilaçao alveolar adequada

Quando a força da musculatura inspiratória encontra-se muito diminuída, insuficiente para a manutençao das trocas gasosas, está indicado o uso de ventilaçao nao-invasiva (VNI), que consiste em uma ventilaçao com pressao positiva que nao necessita de intubaçao endotraqueal.⁸

Inicialmente, a VNI pode ser utilizada apenas à noite, com o objetivo de reduzir o esforço respiratório, descansando a musculatura e, conseqüntemente, melhorando a respiraçao diurna.

Com a VNI noturna, a PaO₂ diurna aumenta e a PaCO₂ diminui, melhorando a resposta ventilatória ao CO₂.²⁸ Isto é muito importante porque o bicarbonato elevado diminui a sensibilidade do centro respiratório ao CO₂. A melhora da PaCO₂ diurna, com o uso da VNI noturna, parece ser proporcional ao período de tempo em que esta é utilizada.

Como os lactentes nao sao capazes de colaborar com o air stacking ou receber insuflaçoes máximas, todos os lactentes com DNM e respiraçao paradoxal devem receber suporte ventilatório noturno, preferencialmente VNI, ajudando a prevenir o pectus excavatum e promovendo o crescimento do pulmao

A VNI pode ser utilizada sob demanda, preferencialmente à noite, reduzindo assim a morbidade, o desconforto e as dificuldades da ventilaçao invasiva. Ela pode ser administrada através de peças bucais, interfaces nasais ou nasais-orais. A adaptaçao do paciente à VNI nem sempre é fácil e necessita do auxílio de profissionais capacitados. Essa adaptaçao pode ser realizada em regime ambulatorial ou domiciliar.

A ventilaçao nasal é preferida por mais de 2/3 dos pacientes que usam a VNI só para dormir. Existem numerosas máscaras no mercado, nem sempre de fácil acesso no Brasil, e cada uma deve ser adaptada ao paciente. O uso de diferentes interfaces permite variar o local de pressao na pele, minimizando o desconforto em caso de lesoes locais. Os pacientes preferem a peça bucal para o uso diurno.

Sempre que possível, deve-se evitar a ventilaçao invasiva (VI), traqueostomia, nesses pacientes. Ela causa aumento na produçao de secreçao e compromete o mecanismo de clearance das vias aéreas.Em sua maioria absoluta, os pacientes preferem a VNI, pela segurança, conveniência, aparência, conforto, facilidade para conversar, dormir e deglutir, quando comparada à traqueostomia.²⁹

 

CRITÉRIOS PARA INDICAR A VNI

As indicaçoes para a instituiçao da VNI sao: prevençao de descompensaçao respiratória na vigência de infecçoes respiratórias e durante per-operatório, prevençao de deformidades torácicas, descanso da musculatura respiratória, controle da hipoventilaçao noturna, tratamento da insuficiência ventilatória e alívio dos sintomas em fase terminal.²⁹

O melhor momento para se indicar a VNI nao é bem determinado, mas crianças com hipercapnia diurna, distúrbios do sono ou pneumonias de repetiçao provavelmente se beneficiam.²⁹ Insuficiência respiratória, na vigência de infecçao respiratória, é uma indicaçao, porém o ideal é que a VNI seja instituída fora de exacerbaçao aguda.⁸

A hipercania diurna (PaCO₂ maior que 45 mmHg) é o critério mais comumente utilizado para se iniciar a VNI. Sintomas clínicos como perturbaçoes do sono, sonolência diurna, fadiga excessiva, cefaléias matinais em paciente que ainda nao apresenta hipercapnia diurna justificam a realizaçao de polissonografia, quando disponível, para avaliar a ocorrência de hipoventilaçao alveolar noturna. Saturaçao noturna inferior a 88% durante mais de cinco minutos consecutivos é indicaçao de VNI.³⁰

Critérios para indicação de VNI 41

Nos pacientes portadores de Duchenne, o uso profilático da VNI nao retarda a perda da capacidade pulmonar, portanto, ela só deve ser indicada quando já existe hipercapnia diurna ou noturna sintomática.

Sao contra-indicaçoes relativas ao uso da VNI: distúrbios da deglutiçao e dificuldades da família no manejo do aparelho e na assistência à criança. Contra-indicaçoes absolutas sao: obstruçao grave e irreversível das vias aéreas superiores, secreçao brônquica persistente, cooperaçao impossível, impossibilidade de produzir débito expiratório suficiente para tossir, nao-tolerância à interface e comprometimento bulbar. Quando o paciente apresentar obstruçao nasal, deve-se trocar a máscara nasal pela facial.⁸

Nas crianças com amiotrofia tipo 1, por questoes éticas, nao há consenso na literatura na indicaçao de suporte ventilatorio nao-invasivo. Traqueostomia e ventilaçao mecânica sao menos freqüentemente sugeridas.^3,4

O paciente em uso de VNI pode apresentar algumas complicaçoes, sendo as mais comuns aquelas relacionadas à mascara, ao fluxo e à pressao. As lesoes cutâneas variam desde eritema transitório até a necrose cutânea. Deformidade facial é diretamente relacionada ao tempo de uso. Podem ser observadas distensao abdominal, deformidades ortodônticas, alergia ao plástico da máscara ou ao silicone, boca seca, irritaçao no olho, congestao nasal, sinusite, epistaxe, desconforto intestinal, aerofagia. No entanto, se a adaptaçao for adequada e o paciente bem orientado e atendido, esses efeitos nao sao tao comuns e a maioria deles é contornável.⁸

Geralmente as indicaçoes para a traqueostomia sao PFT assistida menor que 160 L/min (ou 2,7 l/seg) e SaO₂ basal menor que 95% devido à aspiraçao crônica de saliva.

O tratamento dos pacientes com DNM (Doenças Neuromusculares) é um desafio permanente para todos os profissionais, a família e o Sistema Unico de Saúde (SUS). Entretanto esses desafios estao longe de representar barreiras intransponíveis, na realidade constituem motivos para o crescente aprimoramento.

Com ajuda daqui

A expectativa de vida aumentou nas últimas décadas, especialmente em indivíduos acometidos por doenças crônicas. Nesse contexto, o acidente vascular encefálico (AVE) tornou-se um problema de saúde pública (1). O AVE gera deficiências nos domínios de estrutura e função do corpo, podendo causar limitações em atividades e restrições na participação social (2, 3).

A restauração da marcha é o objetivo mais frequentemente relatado por indivíduos que sofreram AVE, sendo também o foco primário dos programas de reabilitação para essa população (4, 5). Depois de um AVE, são poucos os indivíduos capazes de se movimentar de modo independente fora de suas casas: aproximadamente 20% são incapazes de sair de casa sem o uso de algum dispositivo de auxílio à marcha (6). Tendo em vista a grande gama de alterações observadas na marcha pós-AVE, e com o intuito de proporcionar um melhor desempenho em atividades de vida diária e garantir maior participação social, alguns profissionais de saúde recomendam o uso de dispositivos auxiliares (DA), como bengalas e muletas canadenses, que conferem maior segurança durante a marcha de indivíduos hemiplégicos (7, 8). Esses dispositivos são utilizados por mais de dois terços da população acometida por AVE em algum estágio de recuperação (9), sendo que grande parte dessa população inicia o uso de DA por conta própria.

Entretanto, alguns profissionais da reabilitação ainda são relutantes em relação à prescrição de DA, por acreditar que o seu uso pode limitar a restauração do que eles consideram um "padrão de marcha normal" e a reaquisição de mobilidade independente (10, 11). Mais recentemente, diversas publicações mostraram benefícios relacionados ao uso de DA (12-17). A partir disso, um maior número de profissionais passou a prescrever o uso desses dispositivos (18). No entanto, um estudo realizado na Inglaterra mostrou que os profissionais de fisioterapia não costumavam realizar intervenções que encorajassem a independência ou atividade dos pacientes fora do consultório, incluindo a prescrição para uso de DA (19).

Vários estudos investigaram a influência de DA em variáveis biomecânicas da marcha de hemiplégicos (17, 20-22). Entretanto, tais estudos não avaliaram a percepção dos indivíduos em relação ao uso desses dispositivos. É possível, portanto, que, no processo de decisão clínica sobre a prescrição de DA, os profissionais da saúde negligenciem a opinião dos pacientes, o que poderia impactar o processo de adaptação funcional à nova realidade estrutural, ou seja, o uso de um novo dispositivo durante a marcha.

A pesquisa tenta explicar e entender os resultados dos serviços de saúde para proporcionar um melhor atendimento e, assim, um melhor resultado aos usuários (23). Dessa forma, a perspectiva dos indivíduos em relação a determinado desfecho tem um papel essencial no direcionamento das pesquisas (24). Além disso, como afirmam Sumsion e Law (25), a prática baseada em evidências deve estar aliada à prática centrada no cliente, sendo que esta deve reconhecer o papel do cliente na tomada de decisão clínica e ser adequada ao contexto em que os indivíduos vivem. Esse tipo de tomada de decisão pode gerar um aumento da satisfação com os serviços e, consequentemente, maior adesão às recomendações da terapia e melhora dos des fechos funcionais (25). Dessa forma, considerando-se que o desempenho na marcha com o uso do DA poderia ser influenciado pela opinião do paciente acerca da nova realidade estrutural, o objetivo deste estudo foi avaliar a percepção de hemiplégicos crônicos em relação ao uso de DA na marcha.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal no Laboratório de Análise de Movimento da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Os participantes foram recrutados por telefone a partir de uma lista de 360 hemiplégicos que incluía indivíduos da comunidade em geral e pacientes de ambulatórios de fisioterapia de instituições de ensino de Belo Horizonte, Brasil. Foram selecionados indivíduos que preencheram os seguintes critérios de inclusão: 1) diagnóstico clínico de AVE unilateral, 2) tempo pós-lesão superior a 6 meses, 3) idade igual ou superior a 20 anos, 4) uso habitual de bengalas ou muletas canadenses para caminhar, 5) capacidade de compreender e executar comandos, identificada pelo mini-exame do estado mental com pontos de corte estabelecidos para a população brasileira (26) e 6) ausência de outras deficiências neurológicas ou ortopédicas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido concordando com a participação.

Para fins de caracterização da amostra, foram coletados dados demográficos e clínicos referentes a AVE, uso de DA, equilíbrio (por meio da Escala de Equilíbrio de Berg) (27), medo de quedas (28) e estágio de retorno motor (por meio da Escala de Fugl-Meyer - itens para membro inferior) (29).

A percepção dos indivíduos em relação ao uso de DA para deambulação foi avaliada por meio de entrevista direta utilizando um questionário de fácil aplicação desenvolvido por Tyson e Roger-son (13). Engloba cinco questões que avaliam, respectivamente: habilidade para descarregar peso no membro parético; habilidade para movimentar o membro parético durante a deambulação; confiança para caminhar; segurança para caminhar; e jeito de caminhar. As respostas possíveis são: melhorou, não alterou e piorou. O questionário demonstrou ser válido para avaliar a opinião dos pacientes com relação ao uso de DA (13). Para garantir que todas as questões fossem apresentadas ao paciente da mesma forma, apenas um examinador aplicou o questionário.

Análise dos dados

Foi utilizada estatística descritiva para a caracterização da amostra quanto às variáveis demográficas e clínicas e para a descrição dos resultados obtidos nas variáveis de desfecho principal do estudo (percepção sobre o DA). Para tanto, foram reportadas medidas de tendência central e de dispersão (média, desvio padrão) para as variáveis quantitativas e medidas de frequência para as variáveis categóricas. Para avaliar se as frequências observadas diferiram do conjunto de frequências esperadas nas questões do questionário sobre o uso do DA, foi utilizado o teste do qui-quadrado (χ²) (30). Todas as análises foram realizadas com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 15.0, com um nível de significância estabelecido em < 0,05.

 

RESULTADOS

Participaram deste estudo 23 hemiplégicos (13 homens). A média de idade foi de 58,4 anos. Todos os indivíduos iniciaram o uso de DA nos primeiros 6 meses pós-AVE; 14 (60,9%) indivíduos utilizavam bengalas e nove (39,1%) utilizavam muletas canadenses. Observou-se que 21 (91,3%) participantes utilizavam o DA somente em vias públicas, enquanto dois (8,7%) utilizavam esse equipamento também em ambiente domiciliar. Em relação à prescrição dos dispositivos auxiliares, 11 participantes (47,8%) relataram ter recebido a prescrição de fisioterapeutas; cinco (21,7%), de médicos; cinco (21,7%) iniciaram o uso por conta própria; e dois (8,7%) receberam a prescrição do DA de outro profissional da área da saúde. A síntese dos dados demográficos e clínicos pode ser observada na tabela 1.

 

 

A tabela 2 descreve os resultados relativos à satisfação dos participantes com o DA. O teste do χ² revelou uma diferença significativa entre as categorias de respostas nas questões "habilidade para descarregar peso no membro parético", "habilidade para movimentar o membro parético", "confiança para caminhar" e "segurança para caminhar". A primeira opção de resposta (melhorou) foi a que mais contribuiu para a significância encontrada (6,87 < χ² < 29,83; 0,0001 < P < 0,03). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas respostas relacionadas ao jeito de caminhar (χ² = 1,09; P = 0,30). Observou-se que nenhum dos participantes avaliados relatou piora em relação à habilidade para descarregar peso no membro parético, à confiança para caminhar e ao jeito de caminhar. Do total da amostra estudada, apenas dois indivíduos relataram piora na habilidade para movimentar o membro parético e apenas um indivíduo relatou piora na segurança para caminhar.

 

DISCUSSÃO

Não foram encontrados estudos prévios que tenham investigado a opinião de indivíduos hemiplégicos crônicos brasileiros acerca da influência do uso de bengalas e muletas canadenses durante a marcha. No Reino Unido, Tyson e Rogerson (13) avaliaram o efeito imediato do uso de DA na mobilidade funcional, assim como a opinião de hemiplégicos agudos pós-AVE acerca desse efeito. Como no presente estudo, os resultados demonstraram que os indivíduos responderam positivamente ao uso do DA, relatando maior confiança e segurança, além de melhora na marcha.

Neste estudo, todos os indivíduos iniciaram a utilização dos DA nos primeiros 6 meses pós-lesão e, mesmo realizando programas de reabilitação, não adquiriram a marcha comunitária (fora do ambiente domiciliar) sem o uso dos dispositivos. Nesse sentido, estudos relataram que o uso de DA pode melhorar a mobilidade de indivíduos hemiplégicos quando esses dispositivos são prescritos durante a reabilitação (16, 20, 31, 32), como adjuvantes ao tratamento fisioterápico. Aproximadamente metade dos indivíduos (47,8%) em nosso estudo recebeu a prescrição do DA por um fisioterapeuta; é possível que os profissionais de uma forma geral não acreditassem haver indicação para uso do DA, ou ainda que alguns profissionais relutassem em prescrever esses equipamentos. Já Hamzat e Koribi (8) observaram que 76% dos hemiplégicos avaliados receberam a prescrição do DA por fisioterapeutas, e que o restante da amostra adquiriu o DA por conta própria, por entender que o uso dos mesmos poderia prevenir quedas.

Observou-se, na aplicação da escala relacionada à opinião dos hemiplégicos, que a opção de resposta "melhorou" foi a que mais contribuiu para a significância encontrada, exceto na questão cinco. Dessa forma, pode-se inferir que a amostra estudada teve uma visão positiva em relação ao uso de bengalas ou muletas canadenses durante a marcha.

Em relação à primeira questão do questionário, pôde-se observar que a maioria dos indivíduos relatou maior percepção de descarga de peso no membro parético com o uso do DA. A literatura é controversa acerca desse tópico. Achados prévios indicaram não haver diferenças na descarga de peso entre os membros com o uso de bengalas ou muletas (33), enquanto outros demonstraram melhora da simetria entre a descarga de peso entre os membros inferiores (34). Entretanto, estudos mais recentes ressaltaram que a simetria em hemiplégicos não está relacionada a um melhor desempenho em atividades funcionais (35-38). Na verdade, não há evi dência de que a simetria desempenhe algum papel em promover desempenho funcional e, de fato, variáveis assimétricas parecem ser mais relevantes para desfechos funcionais, tais como variáveis espaço-temporais e velocidade (38).

Neste estudo, observou-se que apenas um indivíduo relatou piora da confiança e da segurança durante a deambulação com bengalas e muletas, sendo que a maioria (82,6% e 86,9%, respectivamente) relatou sentir melhora nesses dois itens. Contrariamente, Hamzat e Kobiri (8) observaram, em 50 hemiplégicos agudos e crônicos, que aqueles que faziam uso de bengalas apresentavam menor participação social e pior equilíbrio do que aqueles que não as utilizavam. Esses achados poderiam ser explicados pelo fato de que os indivíduos na fase aguda do AVE não tinham a função da marcha estabelecida, o que pode ter interferido na menor participação social, já que a marcha é um pré-requisito para diversas atividades de vida diária (39).

Apenas dois indivíduos relataram piora na questão relacionada à habilidade para movimentar o membro parético, e apenas um relatou piora na questão relacionada à segurança para caminhar: esses participantes relataram quedas nos últimos 6 meses, além de sentir muito medo de cair. No entanto, esses indivíduos apresentaram um escore acima do ponto de corte na Escala de Equilíbrio de Berg (46 pontos), e ainda ressaltaram não pretender deixar de usar a bengala, reforçando a hipótese de que o uso de DA pode ser um facilitador para a marcha, acarretando maior participação social.

Nenhum indivíduo relatou piora do jeito de caminhar com o uso do DA. Assim, refutando a ideia de alguns terapeutas (10, 11), os resultados deste estudo mostraram que os indivíduos hemiplégicos crônicos não têm como prioridade a restauração da marcha com "padrão estético normal" sem o uso de bengalas ou muletas; sua prioridade parece ser restabelecer a função da marcha, mesmo que com a estética adaptada (18), reforçando a importância do uso da prática centrada no cliente para a tomada de decisão clínica (25).

O pequeno número da amostra justifica-se pelo fato de poucos hemiplégicos crônicos advindos do banco original (composto por cerca de 360 indivíduos pós-AVE) terem recebido prescrição de bengalas e muletas canadenses e continuarem em uso das mesmas no momento do estudo. Dessa forma, todos aqueles que corresponderam aos critérios de inclusão do presente estudo foram recrutados, totalizando 23 indivíduos. Os resultados, no entanto, impedem conclusões definitivas, devido ao delineamento do estudo e à composição da amostra, que incluiu indivíduos adaptados ao uso do DA, no estágio crônico e com altos níveis funcionais.

Em resumo, os indivíduos hemiplégicos crônicos que compuseram a amostra do presente estudo manifestaram uma percepção positiva em relação ao uso de DA para deambulação, sugerindo que o uso desses dispositivos pode auxiliar na mobilidade e independência durante atividades de vida diária, podendo acarretar uma maior participação social. Considerando a amostra do presente estudo, constituída por participantes que relataram a necessidade de uso do DA principalmente em vias públicas, pode-se inferir que a percepção de melhora é modulada por aspectos relacionados a fatores sociais e estrutura física do ambiente, sendo o DA um facilitador do desempenho na marcha.

Agradecimentos. O estudo recebeu apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

 

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A paralisia cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e postura, causando limitação da atividade, que são atribuídos a distúrbios não progressivos que ocorrem no desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil até o segundo ano de vida pós-natal. As desordens motoras da PC podem frequentemente estar acompanhadas por distúrbios sensoriais, percepção, cognição, comunicação, comportamental, desordens epiléticas, dentre outros prejuízos (B-Jan, 2006; Blair & Watson, 2006; Stanley, Blair, & Alberman, 2000).

A etiologia da PC é multifatorial e geralmente não é estabelecida, devido a dificuldade de precisar a causa e o momento exato da lesão (Greenwood, Yudkin, Sellers, Impey, & Doyle, 2005). No entanto, a etiologia compreende aspectos pré-natais (malformações do sistema nervoso central, infecções congênitas e quadros de hipóxia), peri-natais (anóxia peri-natal) e pós-natais (meningites, infecções, lesões traumáticas e tumorais) (Blair & Watson, 2006; Cans et al., 2007; Garne, Dolk, Krägeloh-Mann, Holst-Ravn, & Cans, 2008).

O quadro clínico da PC é caracterizado por uma disfunção predominantemente sensório-motora, com alterações do tônus muscular, da postura e da movimentação voluntária e involuntária (Morris, Kurinczuk, Fitzpatrick, & Rosenbaum, 2006). Dentre os tipos de alterações de tônus a forma espástica é a mais frequente, sendo caracterizada por hipertonia muscular associada à persistência de reflexos posturais primitivos que alteraram os padrões de movimento e todo o organograma de aprendizagem e aquisição motora (Pato, Souza, & Leite, 2002).

Topograficamente, a PC é classificada em tetraparética com acometimento simétrico e equivalente nos 4 membros (40%), sendo estes casos os mais graves e de prognóstico de reabilitação limitado; diparética com acometimento dos membros inferiores, contudo, os membros superiores são levemente afetados, promovendo melhor prognóstico e maior chance de aquisição de marcha (35%); e hemiparética no qual apenas um dimídio corporal encontra-se alterado (25%) (Moura & Silva, 2005).

Diante dos prejuízos ocasionados por essa patologia, a fisioterapia objetiva estimular as aquisições motoras e minimizar as contraturas/deformidades, tornando as crianças mais independentes possíveis. Existem diversos métodos para abordar os pacientes com paralisia cerebral. Neste contexto, diversos estudos demonstraram os benefícios da dançaterapia tanto nos aspectos cognitivos, como hiperatividade e agressi-vidade, quanto nos aspectos físicos/motores, como flexibilidade, coordenação, equilíbrio e mobilidade funcional (Pacchetti et al., 2000; Palo-Bengtsson, Winblad, & Ekman, 1998). Adicionalmente, estudos utilizando dança-terapia em indivíduos com patologias neurológicas, como autismo e doença de Parkinson, relataram refinamento e/ou aquisição de habilidades motoras (Erfer, 1995; Protas et al., 2005).

Diante do exposto, o objetivo desse estudo foi investigar a influência da dançaterapia na mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral hemiparética espástica. Assim, a compreensão dos fatores que influenciam as aquisições motoras é essencial para a prática clínica, uma vez que a estrutura teórica poderá ser utilizada para validar os métodos clínicos de avaliação e intervenção em pacientes com distúrbios neuro-sensório-motores.

 

MÉTODO

Amostra

Participaram deste estudo 10 crianças do sexo feminino, com idade média de 7.2 anos (± 1.2 anos), diagnóstico de paralisia cerebral hemiparética espástica (CID-10 G80.0) e nível III no Gross Motor Function Classification System (GMFCS).

Foram excluídas as crianças que apresentavam distúrbios associados como retardo mental, malformações congênitas, síndromes genéticas, alterações sensoriais (i.e., visuais ou auditivas), bem como as que foram submetidas a procedimentos cirúrgicos nos últimos 12 meses e mudança da dose de relaxante muscular durante o período da pesquisa. Os critérios de inclusão foram: capacidade de compreender ordens simples, possuir comprometimento topográfico apenas de um hemicorpo e níveis de gravidade III definido pela Gross Motor Function Classification System (GMFCS).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) e os responsáveis pela criança assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido após serem informados de todos os procedimentos de avaliação e intervenção fisioterapêutica durante o estudo.

 

Instrumentos

A escala Gross Motor Function Measure (GMFM), criada por um grupo de pesquisadores canadenses, é um instrumento padronizado voltado especialmente para crianças com paralisia cerebral, que tem por finalidade mensurar a função motora grossa e suas mudanças em um determinado período de tempo, focado no quesito quantitativo. Essa ferramenta tem se mostrado útil como teste que preenche os critérios de confiabilidade e validade para os fins acima relatados (Ketelaar & Vermeer, 1998; Mancini et al., 2002; Russel, Rosembaum, & Cadman, 1989, 2002).

Totalizando 88 itens, o teste envolve cinco grandes áreas motoras denominadas dimensões, as quais contemplam as seguintes habilidades: deitar e rolar (dimensão A), sentar (dimensão B), gatinhar e ajoelhar (dimensão C), em pé (dimensão D), e por fim, andar, correr e pular (dimensão E). Cada dimensão possui um número específico de itens e a pontuação de cada item é determinada pela maior pontuação adquirida dentro de três tentativas para atingir o objetivo da atividade. Com o resultado de cada dimensão é possível determinar as áreas que necessitarão maior enfoque terapêutico, denominadas áreas metas. Neste estudo, as áreas metas avaliadas e selecionadas foram as dimensões D e E, em virtude dos sujeitos possuírem nível III sendo capazes de andar em espaços internos e externos sobre superfícies regulares usando aparelhos auxiliares de locomoção. Para a aplicação da escala, foram utilizados como materiais uma bola pequena, carrinhos e bonequinhos, com o objetivo de estimular ao máximo a criança e assim elucidar suas habilidades motoras.

 

Procedimentos

O estudo foi dividido em duas etapas, sendo a primeira etapa constituída de período controle, em que as crianças não foram submetidas a nenhum tipo de tratamento, e a segunda etapa em que foi aplicado um protocolo de dançaterapia (a partir desse ponto em diante serão tratados como primeira e segunda etapa). Foram realizadas mensurações da função motora grossa das dimensões D (de pé) e E (andar/correr/pular) com a escala GMFM antes da primeira etapa (I), após a primeira etapa (II) e após a segunda etapa (III), realizadas sempre com os mesmos critérios e pelo mesmo avaliador. O avaliador possuía formação e treinamento para aplicação da GMFM.

Inicialmente, as crianças foram submetidas ao teste GMFM nas dimensões D e E. Em seguida, foi iniciada a primeira etapa do estudo, composta por um período de seis semanas que as pacientes não eram submetidas a nenhuma intervenção motora (controle).

Após a primeira etapa, as crianças foram novamente submetidas às avaliações das dimensões D e E da escala GMFM. A segunda etapa foi composta por três sessões de 60 minutos durante seis semanas, totalizando 18 sessões de programa de exercícios baseado em dança. As sessões foram elaboradas baseando-se nos conhecimentos sobre dança de Laban, progressão qualitativa do movimento (PQM) e dançaterapia de Fux. A dinâmica das sessões foi estruturada da seguinte maneira: No início da sessão as crianças realizavam alongamento bilateral ativo-assistido dos músculos dos membros superiores (bíceps braquial, tríceps, flexores e extensores do punho) e membros inferiores (quadríceps, isquio-tibiais e solear) sendo realizadas três séries de quinze segundos em cada músculo. Em seguida, foi aplicada a dançaterapia. Durante a dançaterapia, foram realizadas atividades visando a aquisição/aprimoramento da mobilidade funcional utilizando bastões, bolas e bancos; sendo realizadas atividades individuais e grupos. Por fim, foram repetidos os mesmos exercícios de alongamentos realizados no início da sessão.

Ao final das 18 sessões de tratamento, as crianças foram novamente submetidas ao teste GMFM, seguindo os mesmos critérios da avaliação I e II.

As variáveis estudadas foram as pontuações das dimensões D e E da GMFM da primeira avaliação (início da etapa I), segunda avaliação (final da etapa I) e a terceira avaliação (após a etapa II). Os resultados foram comparados mediante os desempenhos das três avaliações realizadas durante o estudo.

 

Análise Estatística

Os dados dos desempenhos funcionais de cada dimensão (D e E) do teste GMFM das três avaliações (I, II e III) foram submetidos às análises de homogeneidade (Levene) e normalidade (Shapiro-Wilk), seguidos por meio do teste Kruskal-Wallis (p < .05). O teste de comparações múltiplas utilizado foi o teste de Dunn (p < .05).

 

RESULTADOS

Os efeitos da dançaterapia são demonstrados nas Figuras 1 e 2, que apresentam as percentagens dos desempenhos obtidos nas três avaliações para a dimensão D (em pé) e dimensão E (andar, correr e pular). A Figura 1 demonstra os resultados do desempenho da dimensão D nas três avaliações. Constata-se que não houve mudança de desempenho da primeira para a segunda avaliação (p = 1.00), permanecendo as participantes com itens similares nas mesmas. Entretanto, na terceira avaliação observou-se aumento significativo em relação às performances anteriores para a habilidade em pé (p < .01).

 

Figura 1. Médias e desvio padrão (± DP) das percentagens de desempenho na dimensão D

 

 

Figura 2. Médias e desvio padrão (± DP) das percentagens de desempenho na dimensão E

 

Nota-se na Figura 2 que o comportamento motor na primeira avaliação da dimensão E é apresentado na segunda avaliação da mesma dimensão, em que houve igualdade dos desempenhos para os itens de habilidades motoras de andar, correr e pular (p = 1.00). Contudo, na avaliação III, verificou-se um aumento significativo em relação às avaliações I e II (p < .01).

 

DISCUSSÃO

Durante anos, o planejamento e execução do movimento voluntário foram relacionados apenas a uma região específica do córtex e que cada movimento estava codificado no córtex motor como um padrão de impulsos nervosos transmitido apenas pelo trato cortiço-espinhal aos neurônios motores associados, a fim de produzir o movimento desejado (Kottke & Lehmann, 1994). Atualmente, vários estudos sugerem que o movimento automático é resultado da integração de múltiplos sistemas, e não apenas músculos e motoneurônios estão envolvidos, mas todos os elementos do organismo participam conjuntamente para assegurar um resultado funcional (Thelen, 1995). Entre esses elementos estão incluídos os sistemas sensoriais, integrações de componentes neurais, suporte vegetativo, tais como a respiração e a função cardíaca, e os elementos anatômicos (Newel, McDonald, & Baillargeon, 1993).

A dança é uma abordagem corporal, com o objetivo de proporcionar e automatizar novos movimentos, além de promover resultados no âmbito psicológico (Pratt, 2004). A dança-terapia é definida como o uso terapêutico do movimento que fornece integração emocional, social, cognitivo e físico no indivíduo. Este método vem sendo utilizado com o objetivo de reabilitar pessoas com prejuízo físico e/ou psicológico (Xia & Grant, 2009). A prática da dançaterapia busca estimular a aquisição motora de forma lúdica e prazerosa, desenvolvendo habilidades, tanto em indivíduos típicos, como em indivíduos com alguma patologia e/ou disfunção, tornando-se uma ferramenta adequada para o tratamento de comprometimentos funcionais e motores (Fux, 1988). Estudos utilizando tomografia por emissão de pósitrons do encéfalo demons-traram que durante a realização da dançaterapia diversas regiões, tais como o córtex pré-frontal, cerebelo e núcleos da base, são ativadas devido às novas experiências motoras (ritmo, velocidade, coordenação e equilíbrio) e emocionais (motivação, auto-estima e bem-estar) em que os praticantes são expostos (Brown, Martinez, & Parsons, 2006).

Diversos autores documentaram os efeitos da dançaterapia no sistema cardiorrespiratório e redução da obesidade (Ahn, Im, Hong, & Hur, 2007; Emery, Hsiao, Hill, & Frid, 2003; Noreau, Martineau, Roy, & Belzile, 1995; Noreau, Moffet, Drolet, & Parent, 1997). No entanto, outros benefícios são observados com a utilização dessa técnica. Lundy e McGuffin (2005) verificaram que a dançaterapia reduz significativamente comportamentos agressivos em crianças com desordens mentais. Outro estudo propõe efeitos positivos no desempenho cognitivo de idosos com demência após 25 sessões de dançaterapia (1 sessão semanal) (Verghese, 2006). No mesmo estudo, outro achado foi o aumento do tempo de balanço e diminuição do tempo de apoio duplo nos indivíduos do grupo submetidos à dança, indicando resultados benéficos desta técnica na marcha. Adicionalmente, idosos submetidos a um programa de exercício baseado em dança obtiveram melhor equilíbrio (Escala de Berg) e mobilidade funcional (Teste Time "up and go") quando comparados ao grupo que praticou exercícios físicos aeróbicos (Hackney, Kantorovich, Levin, & Earhart, 2007). A dançaterapia também melhorou a imagem corporal e auto-percepção física em adolescentes (Burgess, Grogan, & Burwitz, 2006). No presente estudo, os resultados mostraram que a dançaterapia proporcionou benefícios na mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral.

Em um contexto teórico, a abordagem dos sistemas dinâmicos abrange vários conceitos da física, da matemática e da biologia. Essa abordagem aplicada ao desenvolvimento motor é composta de vários pressupostos e princípios que tentam explicar como ocorre o comportamento motor. Entre eles, estão os conceitos baseados em restrições, exploração-seleção e auto-organização (Thelen, 1995).

As restrições referem-se aos elementos do organismo, da tarefa e do ambiente, que influenciam ou delineiam a realização do comportamento motor. As restrições do ambiente incluem fatores como a gravidade, a temperatura, meio (aquático/terrestre) e barreiras arquitetônicas; as restrições da tarefa referem-se aos movimentos que necessitam ser realizados para que o objetivo da tarefa seja atingido e as restrições do organismo são limitações impostas por características motoras/físicas da criança, que neste caso, é a lesão neurológica do tipo hemiplegia (Newel, McDonald, & Baillargeon, 1993).

Sendo assim, observando as alterações entre a segunda e a terceira avaliação das dimensões D e E, percebe-se que a diminuição da influência das restrições da tarefa, relacionada às características dos movimentos utilizados durante a dançaterapia, modificaram as denominadas restrições e se tornaram fatores favoráveis para a criança realizar os determinados movimentos nas habilidades funcionais estudadas. Além disso, acredita-se que as semelhanças dos resultados entre a primeira e a segunda avaliação podem estar associadas à manutenção das restrições da tarefa; em virtude que após alteradas com a utilização da técnica utilizada, a criança apresentou evolução. Tal pode ser explicado pelo sistema motor mostrar adaptabilidade e flexibilidade na presença de mudanças biomecânicas de propriedades motoras durante o desenvolvimento e em condições de diferentes tarefas (Kottke & Lehmann, 1994). Para Barela e Duarte (2006), as restrições impostas na ação se auto-organizam de acordo com as circunstâncias impostas por cada tarefa. Desse modo, acredita-se que as mudanças na tarefa promoveram alterações no repertório motor da criança em virtude das novas experiências sensoriais, motoras e emocionais.

 

CONCLUSÕES

Conclui-se que a dançaterapia é um método de tratamento que propicia estímulos capazes de influenciar na aquisição da mobilidade funcional de crianças com paralisia cerebral hemiparética espástica. Sugere-se a inclusão da dançaterapia como recurso fitoterapêutico na rotina das clínicas de reabilitação e a realização de uma abordagem multiprofissional que possa incluir essa técnica nos tratamentos das crianças com PC, que tem como objetivo melhorar a mobilidade funcional.

 

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O objeto pesquisado neste estudo refere-se: a relatar à Atuação Fisioterapêutica na Mielite Transversa Aguda – (MTA) com o objetivo de apontar as principais condutas estabelecidas pelo Fisioterapeuta no tratamento da MTA, afim de selecionar as principais e mais recomendáveis para à reabilitação cinético-funcional. Relaciona-se a este estudo, pesquisas de estudo de caso que abordam, qual à influência do tratamento fisioterapêutico, traz à recuperação do paciente com MTA. Assunto esse bem mais encontrado em pesquisas via – Net. Motivo pelo qual, chamou-me a atenção selecionar as melhores condutas à serem utilizadas na reabilitação cinético-funcional do paciente com MTA.
A Mielite Transversa Aguda – MTA, é uma doença de característica Inflamatória Desmielinizante Aguda, que acomete o Sistema Nervoso Central – (SNC) na região da Medula Espinal. Traz como manifestação Clinica à perda variada de Graus de Força Muscular, geralmente em Membros Inferiores – (MMII) o que promove, à um quadro de fraqueza, alterações sensoriais e autonômicas que podem perdurar por horas ou semanas. A MTA, é de difícil diagnóstico uma vez que que pode ser oriunda de Patologias do SNC, como à Esclerose Múltipla – (EM) ou de manifestação multisistêmica, decorrida por Lúpus Eritematoso Sistemático – (LES). Sendo que, não descarta-se uma probabilidade Idiopática isolada (TARTAGLINO, et al, 1996 / KIN K., / ADAMS, 1998 / BARRAZA, et al, 2003 / KRISHNAN, et al, 2004 / LIN PH, et al, / MASOOD, et al, 2006 / KAHLOON, et al, 2007).
Anualmente incidem sobre a MTA, uma faixa de 1,4 à 4,6 por milhão de novos casos na população, sem se distanciar de Países como à Europa, América, África e Ásia, não havendo distinção em raças e gêneros (ADAMS, 1998 / MATSUI, et al, 2002 / ROMERO R., 2005 / KAHLOON, 2007).
A MTA, patologicamente traz danos às Substâncias Branca e Cinzenta da Medula Espinal, decorridos da desmielinização e necrose. Para alguns casos, segundo a necropsia, encontrou-se a presença de linfócitos nas peri-vascularizações da medula (TARTAGLINO, et al, 1996 / ADAMS, et al, 1998 / BARRAZA, et al 2003). Para Masood, et al, poderia advir de um processo autoimune, prévio de uma infecção viral, atribuída ao Epstein-Barr Citomegalovírus, encontrado em pacientes onde a imunidade possa estar comprometida pela infecção de herpes simples, rubéola, varicela, mononucleose infecciosa ou sarampo. Acredita-se também poder ser desenvolvida após vacinação por Tétano, Coqueluche ou Difteria, outros autores defendem provir de uma apresentação inicial de uma leucemia Linfoblástica Aguda (ROWLAND LP., 1997 / ADAMS, et al, 1998 / MATSUI, et al, / VASCONCELLOS LFR., et al, 2002 / ROMERO R., 2005).
Podemos dividir a MTA em dois grupos, à manifestação completa se dá quando há inflamação idiopática da medula, o que gera perda da função simetricamente moderada ou grave e à parcial, quando definimos perda assimétrica e suave das funções da medula (SCOTT, 2007). Clinicamente a MTA apresenta um início abrupto que altera o sistema autonômico da medula espinal, que reflete na perda da sensibilidade e da motricidade bilateral. Não apresenta compressão ou agrega-se com outra patologia neurológica, o que nesse ponto facilita à um diagnóstico por exclusão (TARTAGLINO, et al, 1996 / ADAMS, 1998 / JOAQUIM, 2007). Segundo Bruna, et al, 2006, afirma que entre 80 e 94% dos pacientes, apresentam disfunção da bexiga dentre os distúrbios sensitivos, 50% tornam-se incapazes de caminhar, 60% dos pacientes apresentam febre na fase aguda da doença. Relata ainda, 1/3 dos pacientes possuem uma boa recuperação com permanência de uma pequena sequela. Mais 1/3 deles apresentam baixo grau de incapacidade. E mais 1/3 – final apresentam uma sequela que gera de fato uma incapacidade (MATSUI, et al, 2002, / BARRAZA, et al, 2003, / MASOOD, / KAHLOON, et al, / BRUNA, et al, 2006).
Um prognóstico positivo é apontado nos acometimentos aos mais jovens, que apresentam uma progressão mais subaguda dos sintomas, no sistema sensorial e motor, e contem-se dentro de dias ou semanas, quando também a função da coluna posterior e os reflexos profundos são mantidos, o contribui para uma recuperação mais facilmente. No prognóstico grave temos dores nas costas como um sintoma inicial, um iniciar mais agudo com evolução rápida dos sintomas em poucas horas e disfunção neurológica grave, distúrbio sensorial em vários níveis da coluna, incontinência urinária, e falta de recuperação após três meses do choque medular. O bom resultado é aquele em que o paciente apresenta marcha normal, sintomas urinários leves, com mínimos sinais sensoriais e do próprio neurônio motor superior, regulado há uma leve espasticidade, porém com marcha independente. Com sinais de urgência e/ou constipação, de alguns sistemas. O ruim é quando gera, inabilidade para andar ou distúrbio severo na marcha, ausência do controle do esfíncter e déficit sensorial. Isto é de valor prognóstico no que diz respeito ao desenvolvimento de tónus muscular, e consequentemente para o planejamento de um bom tratamento (KAMONSEKI, et al, 2010).

METODOLOGIA

A metodologia de pesquisa utilizada neste estudo é a revisão bibliográfica, Adotando a inclusão bibliográfica de artigos de décadas passadas, devido à escassez de novas pesquisas mais recentes. O enfoque principal foi relatar as condutas fisioterapêuticas mais utilizadas na reabilitação cinético-funcional dos pacientes acometidos com Mielite Transversa Aguda – MTA.
A listagem das condutas, bem como os objetivos cinéticos-funcionais mais utilizados, foram fixados por técnica de categoria de análise, que segundo Bardim, 1977 "consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação e cuja presença ou frequência de aparição pode significar alguma coisa para o objetivo analítico escolhido" (BARDIM, 1977).

Obtenção dos Artigos:

Foram realizadas buscas através dos Descritores em Ciências da Saúde – DeCS, para pesquisas em Língua Estrangeira – (Inglês). Que atende-se aos seguintes critérios de inclusão: – adotar uma abordagem teórica sistêmica em relação aos efeitos terapêuticos, e – incluíssem condutas mais utilizadas na Fisioterapia Neurofuncional. Foi incluída à pesquisa via – Net, através do uso de dados do Google – Acadêmico, com a indexação das palavras-chaves: (Fisioterapia, Reabilitação e Mielite Transversa).

RESULTADO E DISCUSSÃO

Os exercícios propostos trazem o foco de aperfeiçoamento do movimento Biomêcanico e melhora da performance cinético-funcional. Teve-se em comum entre todas as condutas, a escolha de fortalecimento dos mesmos grupos musculares. Bem como a mesma preocupação em manter e/ou readquirir os movimentos de cintura-pélvica e os de cintura escapular, quando estes estavam envolvidos no caso. Torna-se absoluta também a preocupação de todos os terapeutas, sobre as condutas que previnam o comprometimento respiratório e à manutenção de uma boa funcionalidade do tronco.

Destaca-se dentro dos objetivos:

Ao paciente com sequelas de lesão medular, deve-se inicialmente obter habilidades de movimentar-se ao leito, em suas transferências de posição. Para tanto à ele incide aprender estratégias, adaptações, e técnicas para essa tarefa (UMPHRED, 1994).
Facilitar à trocar de decúbito de prono para supino, reerguer-se e manter-se de pé, são tarefas mais essenciais nessa fase, além de gerar máxima independência. Trabalhos as reações de endireitamento favorecem à busca por um bom posicionamento, o que ajuda na organização agonista e antagonista muscular. O que contribui para a organização das reações de equilíbrio e desiquilíbrio, o gera coordenação de resposta motora e ajustes posturais (DESANTANA, 2005).
Todo trabalho no sistema de sensibilidade e particularmente o de propriocepção, traz uma relevância imprescindível, ao paciente com uma lesão incompleta, pois o prepara para a aquisição de uma deambulação mais funcional, e deve ser sempre enfatizado na recuperação funcional após uma lesão ao nível medular. Nessa fase, um programa de exercícios passivos e auto-assistidos, para gerar amplitude de movimento, é um tratamento mais efetivo. O alongamento que mais surti efeito é o leve e mantido, afim de que as fibras colágenas se alonguem progressivamente. Exercícios ativos e resistidos devem ser feitos com pesos ou manualmente (UMPHRED, 1994).
Para os pacientes que apresentam espasticidade será preciso tratamentos mais frequentes, cuja a prevenção de contraturas incluirá mobilizações para o alinhamento adequado da articulação, técnicas como sustentação de peso e exercícios funcionais (UMPHRED, 2004).
A marcha é um "fim" de fundamental importância, uma vez que é através dela que ocorre nossa locomoção. A esse estágio é de suma importância saber que para ela ocorrer, incidem vários outros aspectos, principalmente de indivíduos vindo do uso diário de uma cadeira de rodas, o que fomenta um maior desejo do mesmo a recuperar sua independência (BAER & DURWARD, 2001). Uma vez que, incide sobre ele uma carga de fatores externos que acaba influenciando no seu estado final dos esforços na reabilitação (SCHNEIDER, 1994).

Os objetivos propostos são:

[…] " – Melhorar e manter a ADM com alongamentos passivos e ativos, priorizando os músculos dos membros inferiores (ísquios tibiais, tríceps sural, tibial anterior, adutores e abdutores de quadril) prevenindo contraturas e deformidades, com auxílio da bola suíça e o feijão;
– Manter e melhorar a força muscular com fortalecimento isométrico e isotônico de membros superiores e tronco, utilizando halteres, bastão, bola suíça;
– Promover mobilidade da cintura pélvica, escapular e de tronco com mobilizações com uso da bola suíça, bastão;
– Prevenir atrofia muscular por desuso de membros superiores com fortalecimentos utilizando as diagonais de Kabat e bola suíça;
– Promover descarga de peso e transferência de peso, de membros superiores e inferiores se possível;
– Minimizar e prevenir que a escoliose aumente seu grau com exercícios de alongamento do lado côncavo e fortalecimento do lado convexo, utilizando bola suíça, bastão e manobras passivas;
– Favorecer as reações de endireitamento e equilíbrio, provocando o desequilíbrio, e realizando tomada de peso em membros superiores;
– Facilitar as mudanças de posturas;
– Promover alinhamento biomecânico buscando normalizar o tônus, para a melhora da postura;
– Ganhar mobilidade da caixa torácica, melhorando a mecânica respiratória com a TEMP – (Terapia Expiratória Manual Passiva), estimulação diafragmática e cinesioterapia respiratória; "

Protocolo de Conduta Fisioterapêutica:

[…] " • Exercícios de movimentação passiva ou ativo-assistida para as articulações de MMSS e MMII, evoluindo para movimentação ativa;
• Alongamentos passivos e mantidos, com 3 séries de 40 segundos para músculos encurtados;
• Dissociação de cintura pélvica;
• Fortalecimento de toda a musculatura de MMII;
• Fortalecimento dos músculos abdominais;
• Exercícios de ponte simples e sensibilizada;
• Exercícios de dissociação de cintura pélvica com resistência do terapeuta, 2 séries de 20 repetições;
• Exercícios de rolar bilateralmente, com auxílio de dissociação de cintura pélvica, numa frequência de 6 vezes;
• Exercícios de ponte simples, 2 séries de 8 repetições;
• Exercícios do Método Bobath: rolar bilateralmente, sentar no tablado;
• Exercícios de equilíbrio na bola terapêutica;
• Exercícios para coordenação motora de MMSS, refletindo atividades diárias;
• Treino de sentar e levantar do tablado;
• Treino de coordenação motora de MMSS e MMII;
• Exercícios de equilíbrio estático na posição sentada e bípede;
• Treino de marcha nas barras paralelas;
• Treino de marcha em área livre e plana sem auxílio;
• Terapia na mesa ortostática: com descarga de peso corporal sobre os MMII. "

Introdução

A síndrome de Parsonage-Turner (SPT) é também denominada de neurite braquial idiopática aguda, neurite paralítica do plexo braquial, neuropatia braquial criptogênica e síndrome da cintura escapular. Seus primeiros registros datam de 1887 por Dreschfeld, após o qual inúmeros outros se seguiram: Feinberg¹ (1897), Bramwell e Struthers² (1903), Wyburn-Mason³ (1941), Burnard⁴ (1942) e Spillane⁵ (1943). Entretanto, foi em 1948 que os autores Parsonage e Turner descreveram todos os aspectos clínicos dessa síndrome após uma série de 136 casos e denominaram-na de "síndrome da cintura escapular".⁶

Trata-se de um distúrbio doloroso não traumático que acomete a cintura escapular. Clinicamente o paciente apresenta quadro doloroso e súbito localizado no ombro durante horas ou até duas a três semanas, com melhoria espontânea. Após o quadro doloroso surge fraqueza muscular, paralisia e atrofia da musculatura inervada pelo segmento acometido.⁷ Topograficamente essa lesão neurológica compromete os nervos periféricos ou parte do plexo braquial e além das repercussões motoras podem existir perdas sensoriais.

O diagnóstico da doença pode ser motivo de angústia para o médico assistente e seu paciente, pois algumas afecções com características semelhantes podem ser confundidas com a SPT e necessitam ser excluídas durante o diagnóstico diferencial: rotura do manguito rotador, tendinite calcária, capsulite adesiva, espondilopatia cervical e alterações neurológicas como compressão de nervo periférico, poliomielite aguda e esclerose lateral amiotrófica. Entretanto, o diagnóstico torna-se provável quando são observadas a melhoria espontânea da dor e a progressão da fraqueza muscular.

A causa precisa é desconhecida, mas na literatura atribui-se a infecções virais e processos autoimunes,^{8 and 9} como após imunização. Também há relatos de formas hereditárias com mutações específicas¹⁰ou até mesmo após exercícios físicos extenuantes.^{11 and 12} Alguns agentes virais têm sido correlacionados, como: varíola, febre, tifo, influenza, coxsackievirus, parvovirus B19, cytomegalovirus, vírus da imunodeficiência humana e Borrelia burgdoferi. ^{8 , 13 , 14 , 15 and 16} Há fortes evidências de associação a infecções virais, pois há relatos na literatura de surto epidêmico em uma população isolada, como o ocorrido na população indígena no sudoeste dos Estados Unidos da América, com oito casos de SPT. ⁷

A incidência é de 1,64 caso por 100.000 habitantes, na população de Minnesota, Estados Unidos, com predomínio de acometimento entre a terceira e a sétima década.^{17 and 18} Os homens são mais afetados do que as mulheres, numa razão de 2:1 a 11,5:1.¹¹ O prognóstico é bom na maioria dos casos, a SPT é autolimitada e com baixo índice de recidiva.¹¹ O tratamento geralmente é bem-sucedido com uso de analgésicos e fisioterapia para manutenção da amplitude de movimentos e fortalecimento muscular.

O objetivo deste trabalho foi descrever as características clínicas da SPT e avaliar os resultados com o tratamento conservador.

Materiais e métodos

Foram estudados prospectivamente oito casos com SPT diagnosticados entre fevereiro de 2010 e fevereiro de 2012. Os pacientes tiveram acompanhamento mínimo de um ano (média de 14 meses). Todos os pacientes foram submetidos a questionário clínico a respeito dos sintomas e exame físico com finalidade de avaliar a função. No fim do tratamento todos os pacientes foram submetidos ao escore de Constant e Murley.¹⁹

Após a suspeita clínica de SPT, todos os pacientes fizeram o exame de eletroneuromiografia para registro do nervo periférico acometido e confirmação diagnóstica. Entretanto, em alguns casos, com a finalidade de excluir afecções associadas e para diagnóstico diferencial, foram usados os exames de radiografia e ressonância. Como critérios de inclusão foram considerados os pacientes com história de dor aguda no ombro e com paresia ou hipotrofia na cintura escapular. Foram excluídos pacientes com história de traumatismo, cirurgias prévias no ombro, rotura do manguito rotador e capsulite adesiva. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética.

Resultados

Foram avaliados oito pacientes, três do gênero feminino e cinco do masculino. A média de idade foi de 29 anos (variação de 15 a 41), o lado direto foi acometido em 70% dos casos e o lado dominante em 80% (tabela 1).

Tabela 1 - Idade, sexo e membro acometido dos pacientes com SPT 

Paciente	Idade	Sexo	Lado acometido	Lado dominante	Duração do surto álgico	Nervo periférico acometidoa
1	37	Masculino	Direito	Direito	24 horas	Supraescapular
2	26	Masculino	Direito	Direito	48 horas	Torácico longo
3	41	Masculino	Direito	Direito	3 dias	Axilar
4	15	Feminino	Direito	Direito	15 dias	Axilar
5	23	Masculino	Direito	Direito	5 dias	Torácico longo
6	32	Masculino	Esquerdo	Direito	24 horas	Supraescapular
7	30	Feminino	Esquerdo	Direito	48 horas	Torácico longo
8	34	Feminino	Direito	Direito	15 dias	Supraescapular

Fonte: dados da pesquisa. ^aBaseado no exame clínico e exame complementar de eletroneuromiografia.

Todos os pacientes estudados referiram durante a anamnese um quadro súbito de dor no ombro, com duração média de um a cinco dias e em dois casos com duração de 15 dias. Em três casos houve remissão espontânea do quadro álgico sem uso de medicações anti-inflamatórias não esteroidais (Aines); em sete, com uso de Aines e analgésicos, prescritos por médicos na urgência.

Ao exame físico, feito nos oito pacientes, em três casos observou-se atrofia intensa na topografia do músculo deltoide e foi constatada em um caso hipoestesia em território sensitivo do nervo axilar (Fig. 1). Em três casos foi observada hipotrofia muscular na fossa supraespinal e infraespinal, com o teste de Jobe positivo, usado para avaliação da função do supraespinal. Nos dois casos restantes observou-se escápula alada, mais evidente quando o paciente faz força para empurrar a parede (fig. 2).

Figura 1 - 15 anos, 3 meses após o início dos sintomas. Observa-se atrofia do músculo deltoide no ombro direito. 

Figura 2 - Paciente com escápula alada à direita, decorrente do comprometimento do nervo torácico longo. 

Em todos os pacientes foi feito o exame de ENMG para confirmação diagnóstica. Todos demonstraram denervação periférica (potencial de ação prolongada e latência). Em um caso, paciente 4, foi feito o exame de ressonância do ombro, que evidenciou hipersinal na ponderação T2 e atrofia da musculatura do deltoide (fig. 3).

Figura 3 - Imagens de ressonância do ombro em ponderação T2, cortes axiais, (A) proximal e (B) distal. Evidencia-se hipersinal e atrofia na musculatura do deltoide (seta), sugestiva de denervação do nervo axilar. 

O programa de reabilitação fisioterapêutica foi iniciado logo após o diagnóstico. O protocolo consistiu de eletroterapia analgésica com uso do Tens associado à termoterapia profunda ou crioterapia, durante a fase dolorosa, cinesioterapia para a manutenção e ganho da amplitude dos movimentos e, quando alcançados graus próximos da normalidade, foram iniciados os exercícios isométricos ou exercícios resistidos para toda a cintura escapular. Também foi usada a estimulação elétrica funcional (FES) visando ao incremento do tônus muscular.

Todos os pacientes apresentaram melhoria da dor, da força e do trofismo muscular (fig. 4) ao longo do seguimento. A pontuação obtida com o escore de Constant e Murley foi de 94 a 100 pontos, média de 96,37 pontos no fim do seguimento (tabela 2). Seis dos oito pacientes tratados apresentaram recuperação plena da força muscular. Entretanto, em dois pacientes ainda pôde-se perceber hipotrofia muscular, mas sem repercussão para as atividades diárias e esportivas.

Figura 4 - Paciente com SPT no ombro direito, acometimento do nervo axilar. (A) atrofia em topografia do deltoide, aspecto no momento do diagnóstico. (B) Aspecto após 3 meses de reabilitação fisioterápica. 

Tabela 2 - Resultado do escore de Constant e Murley no fim do seguimento médio de 14 meses 

Escore de Constant e Murley	Média (min.-máx.)
Dor	15 (15-15)
Atividades	20 (20-20)
Mobilidade	40 (40-40)
Força	21,37 (19-25)
Total	96,37 (94-100)

Fonte: dados da pesquisa.

Discussão

A etiologia da SPT não está bem definida, mas atribui-se a causa a infecções virais e a reações autoimunes. Em alguns relatos clínicos, descreve-se, previamente aos sintomas, um período de febre ou infecção das vias aéreas superiores, ou até reação imunológica após vacinação. Não foi possível determinar tal associação em nosso trabalho.

O gênero masculino é o mais acometido, em uma proporção que varia segundo a literatura de 2:1 a 11,5:1.^{11 , 18 and 20} Não há predileção quanto à lateralidade do distúrbio, nem tampouco correlação com o membro dominante. Entretanto, pode ocorrer acometimento bilateral e assimétrico em um terço dos pacientes.²¹ Turner descreveu um caso de comprometimento bilateral, após seis meses do início dos sintomas. Cerca de um terço dos pacientes desenvolveram SPT bilateralmente.¹¹ Em nosso estudo a proporção com relação ao gênero foi de 1,6 homem para uma mulher, a média de idade foi de 29 anos e não houve casos de bilateralidade.

Não há consenso com relação ao nervo periférico mais frequentemente acometido. Segundo Turner e Parsonage,¹¹ em seu trabalho, o nervo torácico longo é o mais acometido. Magee e DeJong,²⁰ assim como Tsairis et al., ¹¹ relataram uma maior frequência de acometimento do nervo supraescapular. Segundo Mulvey et al., ²² até mesmo o nervo frênico pode ser acometido na SPT. Em nossa casuística verificou-se acometimento dos nervos torácico longo (n = 3) e supraescapular (n = 3) com igual frequência, seguidos do nervo axilar (n = 2).

O padrão característico de dor súbita com melhoria espontânea seguida de fraqueza na musculatura da cintura escapular é a chave para o diagnóstico dessa síndrome. Em todos os pacientes identificamos esse padrão. A dor é descrita como severa e lancinante, pode persistir por horas ou durante três a quatro semanas.²³ Nos pacientes avaliados o quadro álgico durou em média cinco dias, com mínimo de 24 horas e máximo de 15 dias. As consequências do comprometimento das fibras nervosas motoras, como fraqueza e atrofia muscular, são perceptíveis e representam a queixa principal do paciente após a fase hiperálgica. Quanto às alterações da sensibilidade, como analgesia e hipoestesia, são mínimas e muitas vezes limitadas a uma pequena área. Tais achados são compatíveis com as descrições clássicas, bem como com os estudos mais recentes com séries de casos com um grande número de pacientes.^{12 , 24 and 25}

O exame de ENMG é importante para confirmar o diagnóstico. Alterações eletroneuromiográficas são perceptíveis, geralmente após três semanas do início dos sintomas,^{26 and 27} revelam normalmente denervação aguda e indicam degeneração axonal, com pontas-onda positivas e potenciais de fibrilação. No exame de ressonância, são descritos na literatura os seguintes achados nas musculaturas acometidas: edema intramuscular e atrofia muscular que pode estar associada ou não a infiltração gordurosa^{28 and 29} (fig. 3). O aumento de sinal na ponderação T2 é por causa do edema muscular. Segundo Wessig et al., ³⁰existe um aumento do volume sanguíneo capilar após 48 horas da denervação muscular, o que favorece o extravasamento do intracapilar para o extracelular. Essas alterações descritas no exame de ressonância magnética são consistentes com o observado em nossos pacientes ( fig. 3).

O tratamento da SPT pode ser dividido em duas fases. Na primeira fase, hiperálgica, são prescritos analgésicos e repouso do membro acometido com uso de tipoia. Não foram usados anti-inflamatórios corticosteroides, pois a identificação etiológica da síndrome não pôde ser determinada, viral ou autoimune. Assim, não recomendamos o uso dessa classe medicamentosa, embora estudos mostrem que seu uso pode abreviar o período para início da recuperação da força e melhore a dor na fase aguda.^{11 and 21} Após a melhoria da dor, é iniciada a segunda fase, voltada para o reestabelecimento e a manutenção da amplitude de movimento, seguido pelo fortalecimento muscular. Magee e DeJong,²⁰ em 1960, relataram que a recuperação plena pode se prolongar por até oito anos. No entanto, todos os pacientes tratados em nosso estudo ao longo de 14 meses apresentaram melhoria do trofismo e da força no membro acometido; seis dos oito pacientes declararam não sentir diferença em relação à força e à dor em comparação com o lado contralateral.

Apesar de a síndrome de Parsonage-Turner não ser uma afecção comum na prática clínica, é importante que o ortopedista se familiarize e a inclua no diagnóstico diferencial quando o paciente referir dor e fraqueza na cintura escapular. O diagnóstico é clínico e pode-se usar o exame de ENMG para firmá-lo; outros exames são necessários apenas para o diagnóstico diferencial. O prognóstico é bom, com resolução espontânea da dor em cerca de 80%-90% dos casos.^{11 and 31} Entretanto, a força nem sempre é recuperada em sua plenitude e o quadro pode apresentar recorrência.^{11 and 12} O tratamento conservador, com uso de analgésicos e exercícios fisioterapêuticos, geralmente traz resultados satisfatórios, porém existem relatos de tratamento cirúrgico com transferências tendíneas para tratamento tardio da perda de força.

O presente trabalho tem como vantagem fazer o relato de uma série de casos de uma doença rara, a qual deve ser lembrada como diagnóstico diferencial de um ombro doloroso, sobretudo quando associado à fraqueza muscular e hipotrofia. A principal desvantagem foi o pequeno número de pacientes na amostra; Entretanto, os nossos achados não divergiram dos relatos da literatura internacional com grande amostra de pacientes.

Conclusão

A neuralgia amiotrófica é uma condição patológica de difícil diagnóstico na fase aguda e que se apresenta mais frequentemente com um quadro agudo de dor intensa na cintura escapular, geralmente autolimitado e que evolui na maioria das vezes para recuperação funcional. A avaliação clínica cuidadosa e o diagnóstico precoce com eletroneuromiografia ajudam no manejo adequado da doença e trazem conforto ao paciente e seu médico, além de trazer informações sobre a recuperação. O diagnóstico correto tem também a vantagem de evitar exames desnecessários.

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☆ Trabalho desenvolvido no Serviço de Traumatologia, Hospital das Clinicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.

POR

Ricardo Barreto Monteiro dos Santos^* 

Saulo Monteiro dos Santos² 

Flávio José Câmara Carneiro Leal² 

Otávio Gomes Lins² 

Carmem Magalhães² 

Ricardo Bruno Mertens Fittipaldi²