A Paralisia facial periférica é causada por uma lesão do nervo da face e geralmente traz constrangimentos sociais à pessoa. O principal ...

Fisioterapia na Paralisia Facial



A Paralisia facial periférica é causada por uma lesão do nervo da face e geralmente traz constrangimentos sociais à pessoa. O principal motivo de grande parte dos pacientes com esta lesão escolher um tratamento fisioterápico domiciliar é justamente evitar tais constrangimentos, mas outras vantagens como o conforto do lar e a praticidade de não necessitar de deslocamento também são razões para tal escolha.

O que é a paralisia facial periférica?

É uma paralisia reversível de um lado da face do rosto.

Sinais e sintomas

A pessoa inicialmente pode perceber um incômodo e dormência do lado afetado e pequenas dificuldades ao abrir a boca e fechar os olhos. Dores no ouvido às vezes também são relatados.

Causas da paralisia facial periférica

Acontece devido uma compressão ou lesão do nervo facial que inerva todo um lado da face, mas o motivo disto não é tão fácil de ser diagnosticado. Podemos citar infecções auditivas, traumas diretos no rosto ou até mesmo exposição à mudanças drásticas de temperatura.

Consequências

O paciente apresenta dificuldades em fechar os olhos, sorrir, abrir e fechar a boca e para alimentar-se. Toda a expressão facial como enrugar a testa, juntar as sobrancelhas, mexer as narinas, fazer biquinho com os lábios ficam reduzidas ou ausentes do lado afetado. Além disso, pode apresentar dormência e dor. Por não conseguir fechar completamente o olho, pode acontecer ressecamento da retina e ardor. A dificuldade em mastigar leva a pessoa morder a bochecha causando feridas.

Como a fisioterapia pode ajudar no tratamento da paralisia facial periférica?

Ao aparecer os primeiros sintomas, a fisioterapia deve ser logo iniciada. Uma boa orientação evitará que graves conseqüências ocorram e perdurem por toda vida do paciente. Séries de relaxamento e treinamento da musculatura da face serão conduzidas nos períodos corretos e de acordo com a evolução do tratamento. Como é uma disfunção que acontece no rosto, grande parte destes pacientes sentem-se envergonhados e com baixa auto-estima, daí a importância do tratamento ser realizado o mais rápido possível e também apresentar uma boa adesão as às sessões fisioterápicas. Estas sessões podem ser realizadas em seu lar.


Paralisia cerebral (PC) pode ser definida, de acordo com um consenso internacional, como uma desordem de movimento e postura d...

Relação entre alinhamento postural e desempenho motor em crianças com paralisia cerebral



Paralisia cerebral (PC) pode ser definida, de acordo com um consenso internacional, como uma desordem de movimento e postura devido a um defeito ou lesão do encéfalo em desenvolvimento1,2. O problema motor dos indivíduos com PC origina-se de disfunção do sistema nervoso central, que interfere diretamente no desenvolvimento do controle postural contragravidade e impede o desenvolvimento motor normal3. A disfunção no controle postural interfere nas atividades funcionais diárias, sendo um dos problemas principais nessa população4,5.

Considerando o modelo de Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde proposta pela Organização Mundial de Saúde, a PC geralmente interfere no funcionamento do sistema musculoesquelético no que se refere à função de órgãos e sistemas6. Nesse nível, os distúrbios da motricidade e do tônus se manifestam por características específicas, como a falta de controle sobre os movimentos, modificações adaptativas do comprimento muscular e, em alguns casos, podem levar a deformidades ósseas. Isso ocorre nos períodos em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, comprometendo o processo de aquisição de marcos motores básicos (rolar, sentar, engatinhar, andar) e, também, nas atividades de vida diária (tomar banho, alimentar-se, vestir-se)7,8.

Deformidades musculoesqueléticas associadas ao desalinhamento de tronco prejudicam o desenvolvimento da criança, acarretam alterações na marcha e até mesmo a funcionalidade na postura sentada9,10. Há também uma associação entre a direção da escoliose e obliqüidade pélvica na PC, sendo que a convexidade leva a alterações nos movimentos do tronco, sugerindo que a alteração postural está relacionada à dificuldade de ativação da musculatura de forma adequada11.

Limitações no desempenho de atividades e tarefas do cotidiano das crianças com PC estão relacionadas a deficiências neuromotoras que comprometem seu controle postural. Assim, a dificuldade em manter a postura em pé relaciona-se à pequena superfície de contato, que aumenta a demanda do sistema de controle postural. Consequentemente, muitas crianças com PC desempenham mais atividades diárias na postura sentada, que oferece uma situação de maior estabilidade e menor grau de liberdade para ser controlado5. Crianças com PC se beneficiam de terapias no contexto do controle postural, melhorando assim a qualidade do movimento, desde que não haja alterações posturais fixas12.

Considerando que a PC é uma desordem de movimento e postura e que alterações posturais podem interferir no desempenho motor, requerem-se estudos que relacionem esses fatores, para que a intervenção em crianças com PC esteja baseada em evidência, desenvolvendo um plano de tratamento adequado que permita não só prevenção de deformidades como também atividades funcionais com melhor qualidade.

O objetivo deste estudo foi verificar se há correlação entre o alinhamento postural e o desempenho motor de crianças com PC do tipo espástico, bem como comparar o desempenho motor dessas crianças com as de desenvolvimento motor adequado.

 

METODOLOGIA

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Campinas.

Foram selecionadas 34 crianças de forma não-aleatória, com base em critérios de inclusão previamente determinados para cada grupo. Quatorze crianças com PC do tipo espástica foram divididas em dois subgrupos, de acordo com o sistema de classificação de função motora ampla (Gross motor function classification system, GMFCS13), sendo cinco diplégicas (grupo de PC nível III) e nove quadriplégicas (grupo de PC níveis IV e V), de ambos os sexos, atendidas na Clínica de Fisioterapia da Unimep. As crianças que se locomoviam com algum dispositivo foram classificadas como no nível III e as que não se locomoviam, nos níveis IV e V. Para participação no grupo de PC, os critérios de inclusão foram: crianças entre 4 e 12 anos, com diagnóstico médico comprovado de PC, que tivessem capacidade de se manter sentadas de forma independente ou com apoio do terapeuta; e cujos responsáveis assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os critérios de não-inclusão foram ter dificuldade de entendimento de ordens simples e hipotonia. O Quadro 1 resume as características desse grupo. A média de idade foi de 7,7±3,1 anos.

 

 

O GMFCS é um sistema de classificação utilizado para crianças com PC baseado no movimento auto-iniciado, com ênfase no sentar e andar, contendo cinco níveis diferenciados pela limitação funcional e necessidade de assistência externa13. As crianças classificadas no nível III do GMFCS necessitam de um dispositivo auxiliar para marcha e as dos níveis IV e V têm limitações funcionais graves, principalmente na postura em pé.

Assim, as crianças com PC foram classificadas de acordo com sua limitação funcional na postura em pé e na marcha por meio do GMFCS, sendo subdivididas em dois subgrupos, um com crianças do nível III (n=5) e outro com as crianças dos níveis IV e V (n=9).

Constituindo o grupo controle (GC), foram recrutadas em escolas da cidade de Piracicaba 20 crianças com idades entre 4 e 8 anos (média=6,1±1,4), de ambos os sexos, que não apresentavam diagnóstico de PC, com desenvolvimento motor típico, nascidas a termo com idade gestacional de 37 a 41 semanas e seis dias, sem qualquer tipo de complicação pré, peri ou pós-natal, com marcha independente, sem alterações posturais graves e cujos responsáveis assinaram o TCLE.

Procedimentos

Foi realizada uma análise de corte transversal das avaliações de desempenho motor funcional e do alinhamento na postura sentada.

Para avaliar o desempenho motor, foi utilizado o índice de função motora ampla Gross motor function measure (GMFM), que avalia o quanto de um item uma criança pode realizar (em vez de medir a qualidade de desempenho na atividade). O GMFM consiste em 88 itens agrupados em cinco diferentes dimensões14, atribuindo-se pontos a cada item. Quanto maior o escore obtido, melhor o desempenho da criança. Foram utilizadas somente as dimensões B, sentar (escore máximo=60) e D, ficar em pé (escore máximo=39) nos dois subgrupos de PC, para efeito de padronização.

O alinhamento postural da coluna foi avaliado por fotometria, que é uma metodologia de interpretação dos valores obtidos a partir de uma fotografia, sendo um instrumento de caráter quantitativo que permite uma avaliação confiável dos desalinhamentos apresentados pelo segmento corporal em análise15,16. As crianças de ambos os grupos foram fotografadas uma única vez na vista lateral do lado dominante, sentadas em um banco, com a mão dominante no ombro oposto, adução de ombro e flexão de cotovelo, flexão de 90º de joelho com 10º de abdução de coxofemoral, os pés afastados em relação à linha do ombro e calcanhares alinhados.

Para fotografar os sujeitos foi utilizada uma câmera fotográfica PhotoPC (750Z, Megapixel Zoom Digital Câmera, Epson). A distância entre o tripé da câmera fotográfica e o simetrógrafo foi de 180 cm, e a altura da objetiva foi ajustada à altura da cicatriz onfálica de cada criança.

O programa Corel Draw (v.8) foi utilizado para quantificar em graus o alinhamento postural. Na vista lateral, os pontos de referência utilizados foram os ápices de cada curvatura encontrados por meio de linhas guias traçadas verticalmente e horizontalmente no software. Por meio desses pontos, os ângulos das curvaturas foram mensurados16. Foram feitas duas medições em cada foto (pelo mesmo avaliador) e calculado seu valor médio. Quando a diferença das duas medidas excedeu os critérios aceitos (três graus de diferença entre elas), uma terceira medida foi realizada e a mais discrepante, descartada17. Foi avaliado o alinhamento da lordose cervical e da cifose torácica na postura sentada. Não foi avaliada a lordose lombar, pois as crianças com PC não apresentam essa curvatura fisiológica, somente uma cifose tóraco-lombar.

Análise dos dados

Para comparação dos escores de desempenho motor entre os dois subgrupos de crianças com PC (nível III e níveis IV e V) foi utilizado o teste t. O nível de significância foi fixado em p=0,05. Para comparar os ângulos do alinhamento postural entre os dois subgrupos de crianças com PC e o grupo controle, foi utilizada a análise de variância Anova (p<0,05) seguida de teste de Tukey. As análises foram realizadas utilizando o programa estatístico R versão 2.7. Para verificar a correlação entre a angulação da cifose torácica e o desempenho motor (apenas na dimensão B, sentar) nos dois subgrupos de crianças com PC foi aplicado o teste de correlação de Pearson (o coeficiente r varia de -1,0 a 1,0 e, quanto mais próximo de 1,0, mais forte é a correlação).

 

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a pontuação média de função motora dos dois subgrupos de crianças com PC, evidenciando maiores escores do subgrupo nível III, com diferença significativa entre ambos nas dimensões sentar e ficar em pé.

 

 

Quanto aos ângulos das curvaturas, as crianças dos dois subgrupos de PC apresentaram menor angulação da lordose cervical, com diferença significativa (p<0,05) quando comparadas ao GC, porém não foi encontrada diferença significativa entre os dois subgrupos. Quanto à angulação da cifose torácica, também foi encontrada angulação menor, com diferença significativa (p<0,05) do subgrupo de PC níveis IV e V tanto em relação ao GC quanto ao subgrupo PC nível III (Tabela 2).

 

 

Quanto à correlação entre alinhamento postural e função motora na dimensão sentar nos dois subgrupos de crianças com PC, constatou-se correlação significativa (r=0,748; p=0,01), sugerindo que, quanto melhor o alinhamento postural, melhor a função motora na dimensão avaliada (Gráfico 1).

 

 

 

DISCUSSÃO

Nas crianças com PC, foi encontrada uma correlação positiva entre o ângulo de cifose torácica e o desempenho motor na postura sentada, mostrando que, quanto melhor o alinhamento postural, melhor o desempenho motor dessas crianças nessa posição.

No que se refere ao alinhamento postural, foi encontrada diferença significativa nos ângulos de lordose cervical entre os dois subgrupos de PC comparados ao GC, que apresenta desenvolvimento motor e alinhamento postural adequados. A menor angulação nas crianças com PC pode ser propiciada pelo desequilíbrio muscular.

Nota-se também diferença significativa na cifose torácica no grupo de PC níveis IV e V quando comparado tanto ao grupo de PC nível III como ao GC. Os resultados mostram que crianças do grupo PC nível III apresentaram angulação de cifose torácica semelhante ao GC, o que é coerente com o melhor controle postural que essas crianças apresentam. O pior alinhamento das crianças do grupo PC níveis IV e V está provavelmente relacionado à diminuição de ativação muscular em extensores de tronco, mau posicionamento da pelve e falta de aquisição das reações de equilíbrio.

Kapandji18 afirma que, na primeira semana de vida, a criança levanta a cabeça, graças à musculatura antigravitacional do pescoço, formando a lordose cervical. Aos nove meses, quando a criança já se senta e começa a engatinhar, ocorre ativação da musculatura da região antigravitacional lombar, que molda a curvatura lombar. Na PC, a falta de controle postural resulta em ativação anormal da musculatura, causando a manutenção da postura cifótica e ineficientes estratégias de movimento19. Além da ativação anormal da musculatura, a fraqueza muscular é um dos fatores agravantes das alterações posturais dessas crianças20.

Como mencionado, não foi possível comparar a lordose lombar entre os grupos de PC e GC. Não é possível mensurar essa angulação em crianças com PC porque estas apresentam cifose tóraco-lombar que pode ser justificada pela retroversão pélvica. Sullivan et al.21 mostram que a prevalência da retroversão pélvica em PCs é de 37%, o que leva ao aumento da cifose e ao comprometimento da função motora na postura sentada. A retroversão pélvica na PC está associada à retração de flexores e rotadores internos de quadris e é um dos fatores que leva a criança a sentar-se sobre o sacro, levando o corpo para frente e flexionando a coluna, o que provoca postura cifótica10,21,22. Outros autores afirmam que, aos 10 anos de idade, a criança já apresenta as curvaturas fisiológicas semelhantes às dos adultos18. E que na posição em pé a coluna lombar está em posição de lordose; na posição sentada, a pelve e o sacro estão rodados posteriormente e a curvatura lombar está diminuída18. Isso explica que, além da retroversão pélvica, a postura sentada pode ter influenciado a ausência de lordose lombar das crianças com PC.

Estudos têm evidenciado que as deformidades e falta de ativação muscular geram limitações e uma menor capacidade de realizar tarefas. Segundo Howle3, crianças que não apresentam funcionalidade nos membros superiores apresentam flexão da coluna, o que, com o tempo, provocará uma cifose estrutural com hipertonia flexora de pescoço e tórax, ficando os quadris em flexão. Crianças com PC frequentemente apresentam amplitude restrita de movimento em muitas articulações, incluindo tornozelo, joelho e quadril. As contraturas dos músculos dessas articulações resultam em posturas atípicas quando o sujeito está sentado e em pé. As posturas habituais influenciam a forma pela qual os músculos são recrutados e coordenados para a recuperação da estabilidade23.

Segundo Koman et al.9, as deformidades de coluna estão associadas à PC. A freqüência de escoliose na PC é de 25%, sendo que 60 a 75% dos envolvidos são os que apresentam sérios comprometimentos e quadriplegia. A progressão da escoliose acarreta dor, interfere na função motora e comprometimento cardiopulmonar. Ostenjo et al.24 mostram que os quadriplégicos apresentam maior comprometimento referente à espasticidade que os diplégicos e, ainda, que crianças com maior comprometimento no controle motor seletivo apresentam pior desempenho na função motora ampla. Assim, é preciso prevenir que essas contraturas e/ou deformidades se instalem, corrigindo as alterações posturais que interferem diretamente na qualidade de movimento dessas crianças.

Quanto ao desempenho motor, como esperado, o subgrupo de PC nível III obteve escore mais alto na dimensão B (sentar) do que o subgrupo de PC níveis IV e V, coerente com as respectivas classificações no GMFCS. Ostensjo et al.24 relatam que a maioria das crianças diplégicas se enquadra no nível III e a maioria dos quadriplégicos se enquadra no nível V do GMFCS. Mancini et al.6 mostraram que crianças com nível mais grave de PC apresentam desempenho inferior às de comprometimento leve em todas as áreas funcionais. Também como esperado, o subgrupo de PC nível III apresenta melhor desempenho motor na postura de pé, já que nas crianças dos níveis IV e V a deficiência motora limita a funcionalidade na postura em pé. Ostensjo et al.25 constataram que crianças com comprometimento moderado (nível III) apresentam mais atividades referentes à mobilidade que aquelas com limitações graves. Voorman et al.26 e Bjornson et al.27 mostram ainda que crianças com muita espasticidade, como as quadriplégicas, com pior controle seletivo, fraqueza muscular, limitações no quadril e extensão de joelho, mostram curso de comprometimento da função motora menos favorável que crianças menos afetadas, principalmente na mobilidade.

O presente estudo tem limitações devido ao número reduzido de sujeitos.

 

CONCLUSÃO

Considerando que o alinhamento postural é a base para um adequado controle de movimento, este estudo mostrou que crianças com paralisia cerebral classificadas no GMFCS como nível III apresentam melhor desempenho motor e alinhamento postural que aquelas nos níveis IV e V; e, ainda, foi encontrada correlação positiva entre essas duas variáveis, mostrando que, quanto melhor o alinhamento postural, melhor o desempenho motor dessas crianças.

 

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AUTORES:

Andréa Baraldi CunhaI; Graziela Jorge PolidoII; Geruza Perlato BellaIII; Daniela GarbelliniIV; Carlos Alberto FornasariV

IFisioterapeuta especialista em Reabilitação Infantil; mestranda em Fisioterapia na Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP
IIFisioterapeuta especialista em Reabilitação Infantil
IIIProfa. Ms. do Curso de Especialização em Reabilitação Infantil da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP
IVProfa. Ms. do Curso de Fisioterapia da Unimep
VProf. Dr. do Curso de Fisioterapia da Unimep


A esclerose múltipla é a doença neurológica desmielinizante de caráter inflamatório e neurodegenerativo mais comum do sistema nervoso ...

A esclerose múltipla, sintomas e tratamentos



A esclerose múltipla é a doença neurológica desmielinizante de caráter inflamatório e neurodegenerativo mais comum do sistema nervoso central, afetando cerca de 2,5 milhões de pessoas no mundo (dados da OMS). Causa incapacidade significativa e progressiva na maioria dos indivíduos afetados, sendo a causa mais comum de incapacidade neurológica adquirida em adultos jovens. Estudos de história natural demonstram que 20 a 25 anos após o diagnóstico quase 90% dos pacientes com EM terão incapacidade grave, precisando de algum apoio para andar.

Esclerose Múltipla (EM) é uma doença desmielinizante, ou seja, está relacionada com à destruição da bainha de mielina (membrana que envolve e isola os axônios – fibras nervosas responsáveis pela condução dos impulsos elétricos – no cérebro, medula espinhal e nervos ópticos). A perda da mielina pode dificultar e, até mesmo, interromper a transmissão de impulsos provocando contínua dificuldade de andar, do equilíbrio e visual. A doença recebe essa denominação por que nos locais em que há desmielinização formam-se placas, tecidos endurecidos, semelhantes a cicatrizes (Esclerose). Essas placas podem aparecer em distintas áreas do cérebro e medula espinhal (Múltipla).

Sintomas e Diagnóstico

Em aproximadamente 85% dos pacientes o quadro clínico da EM se inicia sob a forma de um surto (sintomas neurológicos que duram no mínimo 24 horas) da doença e adota curso recorrente. O restante dos pacientes inicia a doença com a forma progressiva, podendo apresentar surtos no seu curso. Das manifestações clínicas iniciais, 46% são sinais e sintomas medulares (fraqueza das pernas, dormências, disfunção sexual e incontinência urinária), cerca de 21% dos pacientes iniciarão sua doença com quadro de neurite óptica (vista embaçada), 10% com síndromes de tronco cerebral (visão dupla, desequilíbrio, tonturas e incoordenação motora) e o restante por uma combinação dos sintomas.

Transtorno do humor, como depressão e ansiedade, são muito comuns. A fadiga, falta de energia para as atividades diárias, é um dos sintomas mais freqüentes da doença. Na maioria das vezes, a fadiga é confundida com preguiça, dificultando o diagnóstico.

O diagnóstico da doença é baseado na história clínica relatada pelo paciente associado ao exame neurológico. Exames como a ressonância magnética do cérebro e o exame do líquido da espinha são importantes para sua confirmação e para afastar outras doenças que podem simular a esclerose múltipla.

Possíveis Causas

A causa da esclerose múltipla ainda é desconhecida. Sabe-se que o paciente nasce com uma predisposição genética e que alguns fatores ambientais, como por exemplo, a exposição solar, o tabagismo e alguns tipos de vírus, funcionam como um "gatilho" no desencadeamento da doença.

Tratamento

A gravidade da progressão da esclerose múltipla são variáveis e imprevisíveis. Nenhum dos tratamentos disponíveis para esclerose múltipla é curativo, sendo a prevenção dos surtos, o objetivo principal do tratamento. Portanto, a questão sobre quando iniciar o tratamento em uma doença altamente variável representa um grande desafio.

Os imunomoduladores (medicamentos biológicos que previnem os surtos) são dispensados gratuitamente através das Secretarias Estaduais de Saúde e Ministério da Saúde.

A abordagem do paciente com esclerose múltipla deve ser multidisciplinar. Daí a importância dos centros de referência em esclerose múltipla no Brasil, que oferecem tratamento especializado para o portador da doença.

Boa alimentação e exercícios físicos são recomendados para, além dos conhecidos benefícios ao organismo, auxiliar o processo de recuperação após um surto. Acompanhamento psicológico para o doente, familiares e cuidadores também é fundamental, visto que a doença pode levar a problemas familiares, como por exemplo ao divórcio ou, até mesmo, à completa solidão.


O professor Jerson Laks, coordenador do Centro para Doença de Alzheimer e Outros Transtornos Relacionados ao Idoso, do Instituto de Psi...

Pesquisa: Exercício físico auxilia no tratamento de doenças neurodegenativas



O professor Jerson Laks, coordenador do Centro para Doença de Alzheimer e Outros Transtornos Relacionados ao Idoso, do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, está desenvolvendo com sua equipe uma pesquisa que pode resultar na melhoria da qualidade de vida de pacientes com doenças neurodegenerativas progressivas, como os males de Alzheimer e de Parkinson.

Os resultados positivos do estudo são atribuídos ,no lado físico, ocorrem principalmente devido a um processo observado no cérebro quando se praticam exercícios. "As atividades fazem com que haja maior oxigenação cerebral e promovem a liberação de vários hormônios que são importantes para a viabilidade dos neurônios", esclarece Laks. Estão sendo observadas ainda melhores psicológicas, com maior disposição dos pacientes e bom humor.

A ´pesquisa ainda está em andamento, mas os resultados são promissores e anima a equipe.

"Temos selecionado pacientes com Doença de Alzheimer para realizar programas supervisionados e específicos de condicionamento físico duas vezes por semana, enquanto um grupo controle apenas realiza atividades de recreação. Os pacientes que fizeram o exercício melhoraram em muitos aspectos em relação a quem não fez", revela o pesquisador.

Os benefícios alcançados pela experiência são inúmeros e de diversos tipos. Dentre eles, destaca-se um aumento da capacidade de realizar atividades diárias, das capacidades física, funcional e de algumas funções cognitivas.

Esse processo, que pode parecer simples, é, na verdade, um avanço significativo no modo de lidar com as doenças. "Ao sabermos que os exercícios realmente melhoram dessa maneira as condições do paciente, podemos incluir e programar atividades como parte do tratamento", esclareceu.


A distrofia muscular de Duchenne é uma doença genética que leva à degeneração progressiva e irreversível dos músculos esqueléticos, p...

Pesquisa: Distrofia muscular traz impactos ao sistema nervoso central



A distrofia muscular de Duchenne é uma doença genética que leva à degeneração progressiva e irreversível dos músculos esqueléticos, provoncando fraqueza muscular generalizada.

Uma recente pesquisa do Instituto de Biologia da Unicamp indica que a evolução da doença provoca alterações importantes no sistema nervoso central, o que pode piorar o quadro clínico e agravar os seus sintomas.

Os pesquisadores acreditam que o emprego de medicamentos com potencial neuroprotetor pode contribuir para uma melhor adaptação do sistema nervoso central às alterações musculares durante o curso da doença, amenizando os seus sintomas.

Nesse sentido, o grupo testou um fármaco em camundongos e verificou que ele diminui a inflamação na musculatura e a velocidade com que as fibras musculares degeneram ao mesmo tempo em que, até certo ponto, preserva a integridade do sistema nervoso.

Paralelamente, o medicamento estimula a formação de células-tronco na medula óssea, que podem migrar para os sistemas muscular e nervoso.

Os autores ressaltam que essa terapia não trata a doença em si, mas pelo menos constitui uma estratégia para amenizá-la tanto nos efeitos musculares quanto nas repercussões no sistema nervoso.


A propagação do impulso nervoso faz-se através do fluxo de iões, positivos e negativos, ao nível da membrana celular do ...

A propagação do impulso nervoso


A propagação do impulso nervoso faz-se através do fluxo de iões, positivos e negativos, ao nível da membrana celular do axónio, o qual é facilitado por alterações da permeabilidade da membrana.

Num estado de repouso (ausência de estímulos) a superfície interna da membrana celular do neurónio encontra-se carregada negativamente em relação à superfície externa da membrana, que se encontra carregada positivamente - polarização. A diferença de potencial elétrico entre as duas faces da membrana (potencial de membrana) deve-se, principalmente, à distribuição desigual dos iões de sódio (Na+) e potássio (K+) dentro e fora do neurónio, por ação da bomba de sódio e potássio (bomba Na+/K+). Nestas condições o neurónio tem um potencial de repouso.

Quando o neurónio recebe um estímulo, a polaridade da membrana celular é trocada - despolarização -, devido à passagem do impulso nervoso, e o neurónio passa a ter um potencial de ação.

Após a passagem do impulso nervoso, a membrana celular volta ao seu estado inicial polarizado - repolarização - e o neurónio retoma ao seu estado de repouso - potencial de repouso.

A velocidade de propagação do impulso nervoso depende da estrutura do axónio. A condução do potencial de ação é progressivamente mais rápida em axónios de maior diâmetro e com bainha de mielina. Os axónios de maior calibre oferecem uma resistência menor ao fluxo do impulso nervoso. Nos axónios mielinizados, como a mielina isola eletricamente a membrana celular, o potencial de ação propaga-se apenas nos nódulos de Ranvier. Assim, o impulso nervoso propaga-se de nódulo em nódulo, numa condução saltatória, e não ao longo de toda a membrana do axónio, o que aumenta consideravelmente a velocidade de transmissão da informação.

O impulso nervoso propaga-se num sentido, das dendrites para o corpo celular e deste para o axónio.

A transmissão do impulso nervoso de um neurónio para outro ocorre através das sinapses. Esta transmissão pode ocorrer diretamente - por propagação do potencial de ação do neurónio pré-sináptico para o neurónio pós-sináptico -, no caso das sinapses elétricas, ou pela libertação de neurotransmissores - pelo neurónio pré-sináptico para a fenda sináptica -, no caso das sinapses químicas, que se ligam a recetores da membrana do neurónio pós-sináptico.

INTRODUÇÃO A doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas mais prevalentes no mundo 1 . Sua condição debilit...

Artigo: Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de Parkinson




INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas mais prevalentes no mundo1. Sua condição debilitante e progressiva é preocupante devido à perda motora, que leva à deterioração da qualidade de vida dos pacientes e, nos estágios mais avançados, à exclusão social.

A etiopatogenia da DP ocorre devido à degeneração progressiva de neurônios da pars compacta da substância negra mesencefálica, local específico da produção de dopamina2. No entanto, a doença não se restringe apenas a uma deficiência do neurotransmissor catecolaminérgico - fato este que explica o porquê de alguns sintomas clínicos não serem responsivos à levodopa3. Pahapill e Lozano4 argumentam que há, também, degeneração de neurônios glutamatérgicos dos núcleos pedunculopontinos, lembrando que a pars dissipatus desses núcleos recebe aferências da medula espinhal e dos núcleos da base e projeta conexões eferentes ao cerebelo e à medula espinhal. No cerebelo, informações corticais da área de associação são transmitidas, formando-se, assim, a via córtico-ponto-cerebelar relacionada com o planejamento do movimento.

O deficit de equilíbrio é um dos sintomas mais comuns em indivíduos com DP, devido aos danos motores causados pela degeneração da via nigro-estriato-palidal5,6. A atrofia e degeneração dos núcleos da base geram um padrão inibitório exacerbado, fazendo com que o paciente encontre dificuldades em modular as estratégias de equilíbrio7. O"parkinsoniano" apresenta um conflito constante de processamento sensitivo central, pois entra em contato com informações visuais e somatossensoriais íntegras e com reações vestíbulo-galvânicas exacerbadas. A maior parte dos pacientes com DP apresenta uma interação deficitária dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal e, por conseguinte, tende a deslocar o centro de gravidade para frente8. Além disso, os sujeitos acometidos se tornam incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir a estabilidade estática e dinâmica do corpo, gerando, com certa freqüência, situações de quedas.

O objetivo deste trabalho foi verificar os efeitos de um tratamento fisioterapêutico específico sobre o equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com DP, por meio da aplicação de um protocolo de atividades que promove estimulação das funções motoras e cognitivas.

 

METODOLOGIA

O desenho deste estudo foi um ensaio clínico controlado. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Goiânia; os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A amostra foi formada por 26 pacientes com DP, divididos em dois grupos: 13 no grupo experimental (GE) e 13 no grupo controle (GC). A distribuição amostral ocorreu por conveniência, seguindo a disponibilidade dos participantes em comparecer semanalmente ao local de tratamento. Ao final de seis meses de tratamento, tendo ocorrido três perdas amostrais, a amostra ficou com 23 pacientes, 12 no GE e 11 no GC.

No que se refere aos critérios de inclusão, foram admitidos sujeitos diagnosticados com DP idiopática, com idade mínima de 40 anos, de ambos os sexos, diferentes credos e graus de escolaridade, e que se encontravam nos estágios de 2 a 4 na escala de Hoehn-Yarh9; e no estágio moderado no subescore motor da escala unificada de classificação da doença de Parkinson (Unified Parkinson's disease rating scale)10. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam distúrbios de equilíbrio secundários a outras condições patológicas, como amaurose, síndromes vertiginosas (associadas ou não ao uso de medicamentos), claudicações de diferentes etiologias e deficit cognitivo relacionado a quadro demencial. Os indivíduos que faziam uso de neurolépticos, bem como aqueles que não apresentavam marcha independente, também foram excluídos do trabalho. Todos os participantes foram avaliados na fase on da medicação.

Os dados foram coletados no ambulatório de Fisioterapia da Universidade Estadual de Goiás, em Goiânia, GO. Dois avaliadores,"cegos" quanto aos grupos em que os participantes se encontravam, foram treinados para aplicação dos testes e questionários utilizados.

Para avaliação dos sujeitos, foram aplicados a escala de equilíbrio funcional de Berg (EEFB)11 e o teste de levantar e caminhar cronometrado TLCC (TUG, na sigla em inglês de timed up-and-go)12. A EEFB é uma escala composta por 14 itens envolvendo tarefas funcionais específicas em diferentes situações e bases de apoio. Cada tarefa é subdividida e pontuada de acordo com o grau de dificuldade. O escore varia entre 0 e 56, com pontuações inferiores caracterizando um maior risco de quedas13. Esta foi traduzida para a língua portuguesa14 e apresenta correlação satisfatória com medidas laboratoriais de oscilação na plataforma de equilíbrio, além de ter demonstrado boa correlação com a escala de Barthel (r=0,67). A confiabilidade entre observadores (ICC=0,98), intra-observador (ICC=0,98), bem como a consistência interna (alfa de Cronbach = 0,96), também foram satisfatórias14.

O TLCC também é um instrumento importante para avaliar o equilíbrio. Nele são registrados o tempo para se levantar de uma cadeira com braços, deambular por uma distância de 3 metros e retornar à cadeira, bem como o número de passos. Maiores valores de tempo e número de passos representam maior risco de quedas.

Tratamento

O tratamento proposto aos pacientes do grupo experimental consistiu em assistência promovida por uma equipe de fisioterapeutas (docentes e discentes) durante 6 meses. Em sessões de uma hora com freqüência de três dias por semana, o grupo de participantes foram submetidos a exercícios que estimulassem o equilíbrio, a força, a coordenação motora, a cognição e a flexibilidade. Os materiais utilizados consistiram em bolas suíças de todos os tamanhos, além de bolas esportivas (futebol, basquete e voleibol - cada qual com seu peso específico), tábuas de equilíbrio, bastões, fitas adesivas e colchonetes.

A terapia foi dividida de forma que fossem realizados trabalhos específicos em cada dia da semana. Em todos os dias, a sessão era iniciada com alongamentos de membros superiores, membros inferiores e tronco. O alongamento era realizado de forma passiva, ativa e ativo-assistida. Uma contagem de 30 segundos era realizada nessa atividade, sendo feita sempre em voz alta pelos participantes, para estimular as funções cognitivas15. Tal contagem sofria uma variação em cada exercício, alternando para contagem progressiva, regressiva, numeração par, ímpar, e assim por diante.

Ao final de cada sessão realizavam-se atividades recreativas que estimulassem de forma lúdica o equilíbrio, a dissociação de cinturas escapular e pélvica, a propriocepção e a cognição - em especial a memória, por exemplo: passar a bola em roda falando substantivos iniciados com determinadas letras do alfabeto, ou o nome da pessoa ao lado; passar a bola por cima da cabeça ou por baixo das pernas, para o participante seguinte; jogar a bola na cesta de basquete ou por cima da rede de vôlei etc.

A parte principal de cada sessão era subdividida da seguinte forma: na primeira sessão da semana, o tratamento enfatizava exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva. Os exercícios eram alternados, visando estimular as posturas decúbito, sentado e ortostatismo. No meio da semana, eram trabalhadas atividades"bobatianas" - com bola suíça e rolos, enfatizando a rotação de tronco e transferências. Na última sessão da semana, o objetivo era estimular a marcha e o equilíbrio estático e dinâmico dos pacientes; os exercícios consistiam em percorrer circuitos específicos que exigissem a deambulação em linha reta e em curvas, com e sem obstáculos. O equilíbrio era trabalhado em circuitos cada vez mais complexos, com atividades realizadas com bolas suíças, tábuas de equilíbrio, subindo e descendo degraus com distratores cognitivos (contagens, memorizações etc.). Em todas as sessões havia músicas variadas, com o objetivo de promover ativação sensorial auditiva.

Em relação ao grupo controle, não houve nenhuma alteração nas atividades motoras basais dos sujeitos. A medicação administrada aos participantes foi mantida nos dois grupos, sendo registrada no início e no final do estudo.

Análise dos dados

A estatística descritiva (média e erro-padrão) foi utilizada para caracterização dos resultados. Foram aplicados testes de análise de variância para medidas repetidas (Anova bidirecional), tendo como fatores"grupo" e"momento" (antes e depois do tratamento). O teste t de Student para amostras independentes também foi utilizado, para verificar as características iniciais dos grupos. Em todas as análises foi considerado um nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

Este estudo envolveu inicialmente 26 indivíduos diagnosticados com DP idiopática, divididos em dois grupos, experimental e controle. Transcorridos os seis meses de tratamento, ocorreram perdas amostrais nos dois grupos. No grupo experimental houve a desistência de um participante, permanecendo 12 sujeitos; e, no grupo controle, ocorreram duas desistências, restando 11 participantes. Os motivos relacionados às perdas amostrais envolvem mudança de cidade (dois casos) e impossibilidade de transporte do participante ao local de tratamento (um caso). A amostra final foi pois de 23 sujeitos.

A Tabela 1 apresenta as características dos grupos em relação à idade, sexo, grau de escolaridade e grau de acometimento da doença. Por meio do teste t para amostras independentes, foi possível constatar similaridade dos grupos em relação às variáveis acima, indicando que estas não interferiram nos resultados da pesquisa (p>0,05).

 

 

Em relação ao equilíbrio, foi constatado um benefício importante da abordagem fisioterapêutica pelos escores da EEFB e do TLCC. A Figura 1 mostra os valores iniciais e finais dos grupos nos dois testes.

 

 

Por meio do cálculo da análise de variâncias para medidas repetidas (interação "grupo" X"momento"), foram constatadas diferenças significativas tanto em relação à EEBF (p<0,05) quanto ao TLCC (número de passos e tempo, p<0,05) na comparação entre os dois grupos, com vantagem para as medidas pós-tratamento.

 

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos neste trabalho indicaram um benefício considerável em sujeitos com DP idiopática, submetidos ao protocolo de exercícios de 3 sessões semanais de 60 minutos durante 6 meses, em comparação aos sujeitos do grupo controle.

Conforme mencionado, a DP é um distúrbio subcortical que afeta diversas conexões dos núcleos da base. Essas estruturas são classificadas como controladoras, e não ordenadoras, de movimento, isto é, não participam diretamente do comando motor, mas sim da preparação e harmonia do movimento. Assim os pacientes acometidos pela DP apresentam maior risco de quedas e complicações associadas. Para Canning et al.16; 68% das pessoas com DP sofrem quedas recorrentes, que poderiam ser minimizadas por exercícios simples que"ativassem" a força muscular dos pacientes. Jacobs et al.17; no entanto, argumentam que as alterações motoras na DP não estão associadas a distúrbios do sistema musculoesquelético. Analisando situações de instabilidade corporal, os autores explicam que, apesar de haver co-ativação de músculos antagonistas, a atividade muscular de sujeitos com DP encontra-se preservada e similar à de indivíduos controles. A dificuldade na aquisição de estabilidade postural na DP, concluem os autores, refere-se a alteração na ordenação do movimento, em sua origem subcortical, e não no músculo propriamente dito. Outros artigos indicam ainda que a deterioração frontal, comumente vista em pacientes com demência do tipo Parkinson, também afeta o equilíbrio. Segundo Morris18; isso acaba por dificultar a capacidade de aprendizagem do sujeito. Stella et al.19 constataram declínio da função nigro-estriatro-frontal já nos estágios iniciais da DP.

Diante do exposto, é possível sugerir que a natureza do protocolo terapêutico aplicado, promovendo estimulação das funções cognitiva e motora, pode ter sido responsável pela melhora do equilíbrio dos pacientes do grupo experimental em relação aos do grupo controle. A natureza do exercício realizado neste protocolo, bem como o tempo de assistência terapêutica - equivalendo a um total de 70 sessões - pode ter estimulado a capacidade de aprendizagem do sujeito e auxiliado a melhora motora. O protocolo também promoveu diversos estímulos aos pacientes, repetidos em diferentes circunstâncias e eventos. As seqüências de movimentos realizados exigiram constantes ajustes posturais dos participantes, com variação de velocidade (cadência e ritmo) e intensidade do estímulo. Com tal atividade, pretendeu-se evitar acomodações sensoriais, promovendo estímulos sensoriais gerais e especiais, como forma de estimular o equilíbrio recuperado do paciente20,21.

Os resultados do presente estudo podem indicar, ainda, uma melhora das respostas antecipatórias dos indivíduos, evidenciadas pelos escores finais da EEFB e do TLCC. Com o progresso da DP, um dos distúrbios do movimento mais amplamente acometido é a marcha, onde o paciente apresenta passos curtos, arrastados, com interrupções e acelerações involuntárias (marcha conhecida como petit pas). O desempenho mensurado indica uma melhora da marcha e das reações de equilíbrio e de endireitamento dos pacientes22.

A análise da marcha também poderia ter sido melhor interpretada, caso tivesse sido avaliada em um laboratório de movimento humano. Porém, devido à impossibilidade de locomoção de alguns pacientes até o laboratório de marcha da universidade, é possível supor que tal avaliação acarretaria um aumento significativo na perda amostral, levando a vieses metodológicos. Optou-se por conseguinte em utilizar a EEFB e o TLCC, sabendo que apresentam adequada confiabilidade e validade inter e intra-avaliadores23.

Alguns estudos relatam efeitos positivos propiciados pela intervenção fisioterapêutica em períodos menores de acompanhamento24,25. No entanto, como neste estudo houve limitação no tamanho amostral (não foi possível alcançar um poder estatístico de 80%), optou-se por aplicar um protocolo longitudinal com maior número de sessões, na expectativa de constatar resultados significativos.

A prescrição da fisioterapia como complemento ao tratamento medicamentoso não é unânime entre os autores. Alguns afirmam que a intervenção locomotora precoce consegue preservar, ainda que temporariamente, a função motriz dos sujeitos com DP. Mas Keus et al.26 refutam essa idéia, argumentando que a fisioterapia tem sido freqüentemente prescrita concomitante ao tratamento medicamentoso porque a abordagem motora per se não consegue melhorar o deficit de mobilidade da DP. No presente trabalho, acredita-se que é inadequado dicotomizar ambas as abordagens, tendo a fisioterapia ocorrido em conjunto com a assistência medicamentosa. Além disso, como a comprovação científica do benefício da assistência medicamentosa já está estabelecido, não seria ético propor ao grupo experimental de ser dela privado.

Christofoletti et al.27; ao avaliar a qualidade de vida de sujeitos com DP, enfatizam a importância de abordagens combinando estímulos motores, sensoriais e cognitivos, destacando o sofrimento psíquico gerado pela doença e pelo estigma de que é alvo. No presente estudo, o fato de o tratamento fisioterapêutico ter sido realizado em grupo, assistido por familiares e amigos cuidadores, possibilitou a ampliação das redes sociais dos pacientes, o que certamente repercutiu em benefícios neuropsíquicos.

A atuação da fisioterapia não deve se restringir à ativação da função motriz do sujeito. Mesmo na DP, doença eminentemente motora, a estimulação cognitiva deve ser potencializada. A ativação das estruturas neurais hierárquicas e paralelas é importante, tendo em vista que promove a ação de sinapse nervosa de vias aferentes, eferentes e associativas. Espera-se que este estudo tenha colaborado para a ampliação do conhecimento sobre o equilíbrio humano nas condições degenerativas do sistema nervoso, ressaltando os diferentes mecanismos envolvidos no controle locomotor. Ainda assim, novos estudos são importantes, visando analisar diversas terapias para a população em questão.

 

CONCLUSÃO

O tratamento fisioterapêutico proposto neste estudo, em três sessões semanais de uma hora durante seis meses, aliando estímulos motores e cognitivos, promoveu melhora significativa no equilíbrio de sujeitos com DP.

 

REFERÊNCIAS

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Autores:

Gustavo ChristofolettiI;

Rosana Tannus FreitasII;

Evandro Rocha CândidoII;

Clariany Soares CardosoII


Um nervo é basicamente constituído por um conjunto de fibras nervosas, ou seja, pelos axónios ou prolongamentos dos neurónios, por células...

Tipos de nervos do Sistema Nervoso Periférico



Um nervo é basicamente constituído por um conjunto de fibras nervosas, ou seja, pelos axónios ou prolongamentos dos neurónios, por células da neuróglia e por outras membranas encarregues da sua protecção e nutrição. As fibras nervosas estão agrupadas em feixes revestidos por cápsulas de tecido membranoso, encontrando-se os diversos feixes que compõem um nervo rodeados por um revestimento externo denominado epineuro.

As fibras nervosas que compõem os nervos apenas se encarregam da transmissão dos sinais entre os distintos pontos do organismo, podendo estes sinais ser basicamente de dois tipos: sensitivo e motor. Algumas destas fibras encarregam-se da transmissão, da periferia para o sistema nervoso central, dos sinais provenientes dos órgãos dos sentidos (visuais, auditivos, gustativos, etc.) e dos receptores sensitivos localizados na superfície do corpo (tacto, dor, pressão, frio, etc.) e no interior do corpo (dor), onde existem igualmente receptores proprioceptivos que registam o grau de distensão muscular, possibilitando o reconhecimento da postura e da posição relativa das diferentes partes do corpo.

Por outro lado, existem outras fibras nervosas que conduzem as ordens provenientes do sistema nervoso central para os diversos órgãos efectores, como por exemplo os músculos ou as glândular. Em suma, embora existam nervos sensitivos e motores, alguns deles são mistos e transportam sinais sensitivos e motores.

Nervos cranianos

Esta é a denominação atribuída aos doze pares de nervos que têm o seu núcleo de origem ou de destino no encéfalo e que emergem directamente do mesmo. Dado que estes nervos podem nascer em ambos os lados do encéfalo, costumam ser conhecidos como pares cranianos, sendo igualmente designados com números romanos de I a XII, embora cada um tenha um nome específico. Destes doze, apenas dois estão directamente ligados ao cérebro, o olfactivo (par I) e o óptico (par II), pois os restantes têm a sua origem ou destino no tronco cerebral. Os nervos cranianos são extremamente importantes, já que algumas das suas funções são a recepção dos estímulos sensitivos (visuais, auditivos, etc.) e a sensibilidade do rosto, enquanto outros se encarregam da transmissão dos impulsos destinados a controlar os movimentos dos olhos e dos músculos faciais, participando no controlo de funções tão essenciais como a respiração ou a actividade cardíaca.

Nervos espinais

A medula espinal é o ponto de partida para os 31 pares de nervos espinais, ou raquidianos, que atravessam os orifícios intervertebrais e cujas ramificações chegam a todos os sectores do organismo: a superfície da pele, aos músculos, a todos os órgãos internos, etc. Como algumas destas fibras são sensitivas, conseguem conduzir a informação da periferia até a medula espinal, enquanto que as outras, as fibras motoras, encarregam-se da condução das ordens da medula até aos órgãos efectores (músculos, glândulas, etc.). Cada um destes pares de nervos provém de um segmento da medula espinal, surgindo de cada lado desta uma raiz anterior, formada pelos axónios dos neurónios motores situados no como anterior, e uma raiz posterior, formada pelos axónios que conduzem os estímulos sensitivos da pele e dos órgãos internos. Cada raiz posterior apresenta uma dilatação, denominada gânglio espinal ou raquidiano, a qual chegam os estímulos sensitivos e de onde partem os axónios que penetram na medula espinal pela parte posterior. As raízes anterior e posterior unem-se e prolongam-se através do correspondente orifício intervertebral, formando um nervo espinal composto por fibras sensitivas e motoras. Embora surja, em cada lado da coluna vertebral, um nervo proveniente de cada segmento medular, alguns destes nervos unem-se a outros, formando nervos mais grossos ou até plexos, designação atribuída aos cruzamentos de nervos. A medida que se vão afastando da coluna, os nervos vão-se ramificando, dando origem a outros, cada vez de menor calibre, que inervam os vários órgãos, a pele e os músculos. As fibras sensitivas prolongam-se até vários tipos de receptores, que recolhem os estímulos na pele (tacto, pressão, dor, frio e calor), nos órgãos e nos músculos (receptores de distensão), transmitindo esta informação a medula espinal. Por outro lado, as fibras motoras estendem-se até chegarem a formações que consigam transmitir os impulsos nervosos aos órgãos efectores, tais como as placas motoras através das quais ordenada a contracção muscular.

União neuromuscular

Os nervos motores encarregam-se da transmissão das mensagens provenientes do sistema nervoso central que provocam a adequada contracção dos correspondentes músculos do corpo. As fibras nervosas ramificam-se para alcançarem várias fibras musculares, o que lhes permite entrar em contacto com a sua membrana, dando origem a placa motora. Esta estrutura actua da mesma forma que uma sinapse entre neurónios, embora neste caso se trate de um espaço que separa a membrana da extremidade do axónio da membrana das fibras musculares. A chegada de um estímulo, proveniente do sistema nervoso central, a extremidade do axónio, provoca a libertação de um neurotransmissor, a acetilcolina, que atravessa a fenda e fixa-se nos receptores específicos das fibras musculares, o que desencadeia a sua contracção. Em seguida, as fibras musculares libertam uma enzima, a colinesterase, com o intuito de proceder a degradação da acetilcolina para que, quando a sua concentração diminua abaixo de u, determinado valor, esse estímulo pare, provocando o seu consequente relaxamento.


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