Relação entre alinhamento postural e desempenho motor em crianças com paralisia cerebral
Considerando o modelo de Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde proposta pela Organização Mundial de Saúde, a PC geralmente interfere no funcionamento do sistema musculoesquelético no que se refere à função de órgãos e sistemas6. Nesse nível, os distúrbios da motricidade e do tônus se manifestam por características específicas, como a falta de controle sobre os movimentos, modificações adaptativas do comprimento muscular e, em alguns casos, podem levar a deformidades ósseas. Isso ocorre nos períodos em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, comprometendo o processo de aquisição de marcos motores básicos (rolar, sentar, engatinhar, andar) e, também, nas atividades de vida diária (tomar banho, alimentar-se, vestir-se)7,8.
Deformidades musculoesqueléticas associadas ao desalinhamento de tronco prejudicam o desenvolvimento da criança, acarretam alterações na marcha e até mesmo a funcionalidade na postura sentada9,10. Há também uma associação entre a direção da escoliose e obliqüidade pélvica na PC, sendo que a convexidade leva a alterações nos movimentos do tronco, sugerindo que a alteração postural está relacionada à dificuldade de ativação da musculatura de forma adequada11.
Limitações no desempenho de atividades e tarefas do cotidiano das crianças com PC estão relacionadas a deficiências neuromotoras que comprometem seu controle postural. Assim, a dificuldade em manter a postura em pé relaciona-se à pequena superfície de contato, que aumenta a demanda do sistema de controle postural. Consequentemente, muitas crianças com PC desempenham mais atividades diárias na postura sentada, que oferece uma situação de maior estabilidade e menor grau de liberdade para ser controlado5. Crianças com PC se beneficiam de terapias no contexto do controle postural, melhorando assim a qualidade do movimento, desde que não haja alterações posturais fixas12.
Considerando que a PC é uma desordem de movimento e postura e que alterações posturais podem interferir no desempenho motor, requerem-se estudos que relacionem esses fatores, para que a intervenção em crianças com PC esteja baseada em evidência, desenvolvendo um plano de tratamento adequado que permita não só prevenção de deformidades como também atividades funcionais com melhor qualidade.
O objetivo deste estudo foi verificar se há correlação entre o alinhamento postural e o desempenho motor de crianças com PC do tipo espástico, bem como comparar o desempenho motor dessas crianças com as de desenvolvimento motor adequado.
METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Campinas.
Foram selecionadas 34 crianças de forma não-aleatória, com base em critérios de inclusão previamente determinados para cada grupo. Quatorze crianças com PC do tipo espástica foram divididas em dois subgrupos, de acordo com o sistema de classificação de função motora ampla (Gross motor function classification system, GMFCS13), sendo cinco diplégicas (grupo de PC nível III) e nove quadriplégicas (grupo de PC níveis IV e V), de ambos os sexos, atendidas na Clínica de Fisioterapia da Unimep. As crianças que se locomoviam com algum dispositivo foram classificadas como no nível III e as que não se locomoviam, nos níveis IV e V. Para participação no grupo de PC, os critérios de inclusão foram: crianças entre 4 e 12 anos, com diagnóstico médico comprovado de PC, que tivessem capacidade de se manter sentadas de forma independente ou com apoio do terapeuta; e cujos responsáveis assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os critérios de não-inclusão foram ter dificuldade de entendimento de ordens simples e hipotonia. O Quadro 1 resume as características desse grupo. A média de idade foi de 7,7±3,1 anos.
O GMFCS é um sistema de classificação utilizado para crianças com PC baseado no movimento auto-iniciado, com ênfase no sentar e andar, contendo cinco níveis diferenciados pela limitação funcional e necessidade de assistência externa13. As crianças classificadas no nível III do GMFCS necessitam de um dispositivo auxiliar para marcha e as dos níveis IV e V têm limitações funcionais graves, principalmente na postura em pé.
Assim, as crianças com PC foram classificadas de acordo com sua limitação funcional na postura em pé e na marcha por meio do GMFCS, sendo subdivididas em dois subgrupos, um com crianças do nível III (n=5) e outro com as crianças dos níveis IV e V (n=9).
Constituindo o grupo controle (GC), foram recrutadas em escolas da cidade de Piracicaba 20 crianças com idades entre 4 e 8 anos (média=6,1±1,4), de ambos os sexos, que não apresentavam diagnóstico de PC, com desenvolvimento motor típico, nascidas a termo com idade gestacional de 37 a 41 semanas e seis dias, sem qualquer tipo de complicação pré, peri ou pós-natal, com marcha independente, sem alterações posturais graves e cujos responsáveis assinaram o TCLE.
Procedimentos
Foi realizada uma análise de corte transversal das avaliações de desempenho motor funcional e do alinhamento na postura sentada.
Para avaliar o desempenho motor, foi utilizado o índice de função motora ampla Gross motor function measure (GMFM), que avalia o quanto de um item uma criança pode realizar (em vez de medir a qualidade de desempenho na atividade). O GMFM consiste em 88 itens agrupados em cinco diferentes dimensões14, atribuindo-se pontos a cada item. Quanto maior o escore obtido, melhor o desempenho da criança. Foram utilizadas somente as dimensões B, sentar (escore máximo=60) e D, ficar em pé (escore máximo=39) nos dois subgrupos de PC, para efeito de padronização.
O alinhamento postural da coluna foi avaliado por fotometria, que é uma metodologia de interpretação dos valores obtidos a partir de uma fotografia, sendo um instrumento de caráter quantitativo que permite uma avaliação confiável dos desalinhamentos apresentados pelo segmento corporal em análise15,16. As crianças de ambos os grupos foram fotografadas uma única vez na vista lateral do lado dominante, sentadas em um banco, com a mão dominante no ombro oposto, adução de ombro e flexão de cotovelo, flexão de 90º de joelho com 10º de abdução de coxofemoral, os pés afastados em relação à linha do ombro e calcanhares alinhados.
Para fotografar os sujeitos foi utilizada uma câmera fotográfica PhotoPC (750Z, Megapixel Zoom Digital Câmera, Epson). A distância entre o tripé da câmera fotográfica e o simetrógrafo foi de 180 cm, e a altura da objetiva foi ajustada à altura da cicatriz onfálica de cada criança.
O programa Corel Draw (v.8) foi utilizado para quantificar em graus o alinhamento postural. Na vista lateral, os pontos de referência utilizados foram os ápices de cada curvatura encontrados por meio de linhas guias traçadas verticalmente e horizontalmente no software. Por meio desses pontos, os ângulos das curvaturas foram mensurados16. Foram feitas duas medições em cada foto (pelo mesmo avaliador) e calculado seu valor médio. Quando a diferença das duas medidas excedeu os critérios aceitos (três graus de diferença entre elas), uma terceira medida foi realizada e a mais discrepante, descartada17. Foi avaliado o alinhamento da lordose cervical e da cifose torácica na postura sentada. Não foi avaliada a lordose lombar, pois as crianças com PC não apresentam essa curvatura fisiológica, somente uma cifose tóraco-lombar.
Análise dos dados
Para comparação dos escores de desempenho motor entre os dois subgrupos de crianças com PC (nível III e níveis IV e V) foi utilizado o teste t. O nível de significância foi fixado em p=0,05. Para comparar os ângulos do alinhamento postural entre os dois subgrupos de crianças com PC e o grupo controle, foi utilizada a análise de variância Anova (p<0,05) seguida de teste de Tukey. As análises foram realizadas utilizando o programa estatístico R versão 2.7. Para verificar a correlação entre a angulação da cifose torácica e o desempenho motor (apenas na dimensão B, sentar) nos dois subgrupos de crianças com PC foi aplicado o teste de correlação de Pearson (o coeficiente r varia de -1,0 a 1,0 e, quanto mais próximo de 1,0, mais forte é a correlação).
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra a pontuação média de função motora dos dois subgrupos de crianças com PC, evidenciando maiores escores do subgrupo nível III, com diferença significativa entre ambos nas dimensões sentar e ficar em pé.
Quanto aos ângulos das curvaturas, as crianças dos dois subgrupos de PC apresentaram menor angulação da lordose cervical, com diferença significativa (p<0,05) quando comparadas ao GC, porém não foi encontrada diferença significativa entre os dois subgrupos. Quanto à angulação da cifose torácica, também foi encontrada angulação menor, com diferença significativa (p<0,05) do subgrupo de PC níveis IV e V tanto em relação ao GC quanto ao subgrupo PC nível III (Tabela 2).
Quanto à correlação entre alinhamento postural e função motora na dimensão sentar nos dois subgrupos de crianças com PC, constatou-se correlação significativa (r=0,748; p=0,01), sugerindo que, quanto melhor o alinhamento postural, melhor a função motora na dimensão avaliada (Gráfico 1).
DISCUSSÃO
Nas crianças com PC, foi encontrada uma correlação positiva entre o ângulo de cifose torácica e o desempenho motor na postura sentada, mostrando que, quanto melhor o alinhamento postural, melhor o desempenho motor dessas crianças nessa posição.
No que se refere ao alinhamento postural, foi encontrada diferença significativa nos ângulos de lordose cervical entre os dois subgrupos de PC comparados ao GC, que apresenta desenvolvimento motor e alinhamento postural adequados. A menor angulação nas crianças com PC pode ser propiciada pelo desequilíbrio muscular.
Nota-se também diferença significativa na cifose torácica no grupo de PC níveis IV e V quando comparado tanto ao grupo de PC nível III como ao GC. Os resultados mostram que crianças do grupo PC nível III apresentaram angulação de cifose torácica semelhante ao GC, o que é coerente com o melhor controle postural que essas crianças apresentam. O pior alinhamento das crianças do grupo PC níveis IV e V está provavelmente relacionado à diminuição de ativação muscular em extensores de tronco, mau posicionamento da pelve e falta de aquisição das reações de equilíbrio.
Kapandji18 afirma que, na primeira semana de vida, a criança levanta a cabeça, graças à musculatura antigravitacional do pescoço, formando a lordose cervical. Aos nove meses, quando a criança já se senta e começa a engatinhar, ocorre ativação da musculatura da região antigravitacional lombar, que molda a curvatura lombar. Na PC, a falta de controle postural resulta em ativação anormal da musculatura, causando a manutenção da postura cifótica e ineficientes estratégias de movimento19. Além da ativação anormal da musculatura, a fraqueza muscular é um dos fatores agravantes das alterações posturais dessas crianças20.
Como mencionado, não foi possível comparar a lordose lombar entre os grupos de PC e GC. Não é possível mensurar essa angulação em crianças com PC porque estas apresentam cifose tóraco-lombar que pode ser justificada pela retroversão pélvica. Sullivan et al.21 mostram que a prevalência da retroversão pélvica em PCs é de 37%, o que leva ao aumento da cifose e ao comprometimento da função motora na postura sentada. A retroversão pélvica na PC está associada à retração de flexores e rotadores internos de quadris e é um dos fatores que leva a criança a sentar-se sobre o sacro, levando o corpo para frente e flexionando a coluna, o que provoca postura cifótica10,21,22. Outros autores afirmam que, aos 10 anos de idade, a criança já apresenta as curvaturas fisiológicas semelhantes às dos adultos18. E que na posição em pé a coluna lombar está em posição de lordose; na posição sentada, a pelve e o sacro estão rodados posteriormente e a curvatura lombar está diminuída18. Isso explica que, além da retroversão pélvica, a postura sentada pode ter influenciado a ausência de lordose lombar das crianças com PC.
Estudos têm evidenciado que as deformidades e falta de ativação muscular geram limitações e uma menor capacidade de realizar tarefas. Segundo Howle3, crianças que não apresentam funcionalidade nos membros superiores apresentam flexão da coluna, o que, com o tempo, provocará uma cifose estrutural com hipertonia flexora de pescoço e tórax, ficando os quadris em flexão. Crianças com PC frequentemente apresentam amplitude restrita de movimento em muitas articulações, incluindo tornozelo, joelho e quadril. As contraturas dos músculos dessas articulações resultam em posturas atípicas quando o sujeito está sentado e em pé. As posturas habituais influenciam a forma pela qual os músculos são recrutados e coordenados para a recuperação da estabilidade23.
Segundo Koman et al.9, as deformidades de coluna estão associadas à PC. A freqüência de escoliose na PC é de 25%, sendo que 60 a 75% dos envolvidos são os que apresentam sérios comprometimentos e quadriplegia. A progressão da escoliose acarreta dor, interfere na função motora e comprometimento cardiopulmonar. Ostenjo et al.24 mostram que os quadriplégicos apresentam maior comprometimento referente à espasticidade que os diplégicos e, ainda, que crianças com maior comprometimento no controle motor seletivo apresentam pior desempenho na função motora ampla. Assim, é preciso prevenir que essas contraturas e/ou deformidades se instalem, corrigindo as alterações posturais que interferem diretamente na qualidade de movimento dessas crianças.
Quanto ao desempenho motor, como esperado, o subgrupo de PC nível III obteve escore mais alto na dimensão B (sentar) do que o subgrupo de PC níveis IV e V, coerente com as respectivas classificações no GMFCS. Ostensjo et al.24 relatam que a maioria das crianças diplégicas se enquadra no nível III e a maioria dos quadriplégicos se enquadra no nível V do GMFCS. Mancini et al.6 mostraram que crianças com nível mais grave de PC apresentam desempenho inferior às de comprometimento leve em todas as áreas funcionais. Também como esperado, o subgrupo de PC nível III apresenta melhor desempenho motor na postura de pé, já que nas crianças dos níveis IV e V a deficiência motora limita a funcionalidade na postura em pé. Ostensjo et al.25 constataram que crianças com comprometimento moderado (nível III) apresentam mais atividades referentes à mobilidade que aquelas com limitações graves. Voorman et al.26 e Bjornson et al.27 mostram ainda que crianças com muita espasticidade, como as quadriplégicas, com pior controle seletivo, fraqueza muscular, limitações no quadril e extensão de joelho, mostram curso de comprometimento da função motora menos favorável que crianças menos afetadas, principalmente na mobilidade.
O presente estudo tem limitações devido ao número reduzido de sujeitos.
CONCLUSÃO
Considerando que o alinhamento postural é a base para um adequado controle de movimento, este estudo mostrou que crianças com paralisia cerebral classificadas no GMFCS como nível III apresentam melhor desempenho motor e alinhamento postural que aquelas nos níveis IV e V; e, ainda, foi encontrada correlação positiva entre essas duas variáveis, mostrando que, quanto melhor o alinhamento postural, melhor o desempenho motor dessas crianças.
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27 Bjornson KF, Belza B, Kartin D, Logsdon R, McLaughlin JF. Ambulatory physical activity performance in youth with cerebral palsy and youth who are developing typically. Phys Ther. 2007:87(3):248-60. [ Links ]
AUTORES:
Andréa Baraldi CunhaI; Graziela Jorge PolidoII; Geruza Perlato BellaIII; Daniela GarbelliniIV; Carlos Alberto FornasariV
IFisioterapeuta especialista em Reabilitação Infantil; mestranda em Fisioterapia na Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, SP
IIFisioterapeuta especialista em Reabilitação Infantil
IIIProfa. Ms. do Curso de Especialização em Reabilitação Infantil da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP
IVProfa. Ms. do Curso de Fisioterapia da Unimep
VProf. Dr. do Curso de Fisioterapia da Unimep
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