A radiculopatia cervical (RC) é um processo patológico queenvolve raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressãoe inflamação de um...

Tratamentos fisioterapêuticos para a Radiculopatia Cervical


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A radiculopatia cervical (RC) é um processo patológico queenvolve raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressãoe inflamação de uma ou mais raízes cervicais nas adjacênciasdos forames intervertebrais. Os sintomas primários mais relatados nesta afecção são os dedor no membro superior, parestesia e fraqueza no miótomoafetado, que geralmente resultam em significantes limitaçõesfuncionais e deficiências. A dor radicular braquial,com ou sem parestesia, chega a ser relatada em 80% a 100%dos casos.

As metas para o seu tratamento vislumbram eliminar os sintomas,por meio de métodos que visam reduzir a dor, restaurara força muscular e amplitude de movimento, os quais usualmente podem se apresentar como tratamentos conservadores. Em vista do potencial comprometimento funcional oferecidopelas RC, o presente trabalho tem por objetivo revisar desdea etiologia às formas terapêuticas empregadas no tratamentoconservador desta patologia.

Etiologia

A RC é uma patologia que frequentemente não possui origemtraumática, ocorrendo de forma espontânea na maioria dos casos.Relata-se que um histórico de esforço físico ou traumaocorre apenas em 14,8% dos casos. As causas mais comumenterelacionadas a tal patologia são a herniação do discocervical e espondilose cervical. As causas menos comuns de RC incluem: complicações cirúrgicas, tumores intra ou extraespinhais, avulsão traumática de raiz nervosa, cistos sinoviais, cistos meníngeos,fístula arteriovenosa dural, sarcoidose, arterites, esforço físico,compressão ganglionar78, linfoma não Hodgkin, tortuosidadeou formação de alça na artéria vertebral56, podendo ainda ocorrer sem causa identificável.

Quadro clínico

A dor é o sintoma mais característico desta patologia em seuestado agudo, todavia, esta característica diminui à medidaque a condição torna-se crônica. Os sintomas sensoriais, predominantementeparestesia, são mais comuns que os sintomasmotores e hiporreflexia profunda. A dor radicular pode seracentuada por manobras que ocasionam tração da raiz nervosaenvolvida, tal como tosse, espirro, manobra de Valsalva ou certosmovimentos e posicionamentos cervicais. Segundo a lei de Cannon, as RC poderiam causar o fenômenode "hiperalgesia miálgica" ou "supersensibilidade à denervação"nos músculos inervados pelos axônios comprometidos39.Letchuman et al. (2005)61 sugerem que a tensão muscular ipsilateralà RC pode ser resultado de um destes fenômenos.

A fisioterapia pode aumentar a força da extremidade superior afetada, sua destreza, coordenação, melhorar as atividades devida diária, aumentar a amplitude de movimento da articulação do ombro e diminuir espasmos musculares cervicais. Além disso, benefícios clínicos importantes relativos à redução dador e aumento da função têm sido reportados em pacientes portadores de patologia cervical crônica.

As opções terapêuticas da fisioterapia atuam como procedimentos complementares na redução de quadros álgicos e alterações osteomioneuroarticulares. Diversos recursos fisioterapêuticos têm sido avaliados, através da associaçãoentre modalidades como: tração cervical, cinesioterapia, aplicação de calor superficial e profundo, crioterapia, educação ergonômica, terapia paraganho de amplitude de movimento, condicionamento geral, mobilização e manipulação, estimulação elétrica nervosatranscutânea (TENS) e massoterapia.

Manipulação e mobilização da coluna vertebral.

Alguns autores preconizam uma diminuição imediata da dororiunda de RC, em virtude da utilização de manipulação e mobilização da coluna vertebral. Dados da literatura referem tal terapêutica como sendo um método de grande valiaa ser empregado previamente ao tratamento invasivo das RC. Esta técnica demonstra-se bastante proveitosa uma vez que determina resultados terapêuticos efetivos, poucos riscos de complicação,e não apresenta efeitos colaterais tai quais os da terapiamedicamentosa e cirúrgica50, 60, 89. Segundo Pikula (1999)78,a manipulação vertebral na coluna cervical além de diminuir,de forma imediata, a dor aumenta a amplitude de movimento das articulações comprometidas. Notoriamente, pacientes come sem compressão de raiz nervosa secundária à herniação dodisco cervical respondem bem a esta forma de tratamento8.

Tração cervical

Alguns dos efeitos fisiológicos da tração cervical incluem a estimulaçãodos receptores teciduais de alongamento e mecanoceptoresque proporcionam o alívio da dor e redução do tônusmuscular, descompressão de estruturas articulares, vascularese do tecido nervoso.Diversos estudos relatam que a tração mecânica da colunacervical resulta em um aumento dos espaços intervertebrais erelaxamento de estruturas musculares. Joghataei etal. (2004) 51 evidenciaram que a tração cervical mecânica reduzo déficit de preensão palmar em indivíduos portadores de RC. Por sua vez, Constantoyannis et al. (2005)21 demonstraram pormeio da aplicação desta mesma terapêutica, em pacientes portadoresde RC decorrente de hérnia discal, uma melhora dossintomas e diminuição da herniação do disco intervertebral.

Em um estudo ainda mais recente deduziu-se que a tração mecânicamanual, em indivíduos assintomáticos, é capaz de gerarum aumento estatisticamente significativo no comprimento dacoluna cervical92. Todavia, Young et al. (2009)108 demonstram que a tração mecânica cervical em adição a um tratamento multimodal de terapias manuais e exercícios não apresenta rendimentos adicionais ao alivio da dor, ganho funcional ou redução das deficiências em portadores de RC. Portanto, a literatura ainda carece de evidências convincentes quanto aosefeitos positivos possivelmente gerados pela utilização destamodalidade em casos agudos ou crônicos10, 80.

Termoterapia

A termoterapia por adição de calor poderia ser um recurso recomendávelao tratamento das RC, uma vez que a mesma tendea aumentar a circulação local, relaxar os músculos acometidose diminuir a tensão muscular provocada por tal patologia.Todavia, a literatura refere10, 74 que tal modalidade terapêuticanão gera benefícios significativos ao controle da dor.A crioterapia pode ser utilizada para tratar pontos de tensãomuscular46, contudo, no caso das RC que apresentam pontos detensão no membro superior, o tratamento deve ser direcionadoà região cervical e não à área aparentemente afetada61.

Ultra-som terapêutico e estimulação elétrica nervosa transcutânea(TENS)

Quanto à utilização destes métodos, alguns estudos consideramque tais métodos de tratamento não demonstram benefícios ao manejo das RC74, 80.Campo eletromagnético pulsado A terapia por campo eletromagnético pulsado demonstra serum recurso de grande valia neste tipo de afecção uma vez quea mesma demonstrou redução significativa da dor e ganho naamplitude de movimento cervical10, 11, 47, 64.

Cinesioterapia

O fortalecimento da musculatura flexora cervical profunda parece ser uma boa opção ao manejo cinesioterapêutico destapatologia20.Orientações posturaisApesar dos benefícios relacionados à melhoria da mecânicacorporal, são necessárias evidências mais concretas quanto aosresultados da educação postural no tratamento das RC10, 80.

Acupuntura

Um recente estudo demonstra que a acupuntura é uma modalidadeterapêutica valorosa no tratamento da dor causada por espondilosecervical63. Por sua vez, a eletroacupuntura demonstrou-se uma opção satisfatória no tratamento de dores cervicais crônicas. Todavia, um estudo de revisão prévio conduzidopor White e Ernst (1999)104 denotou efeitos positivos e negativos da acupuntura de forma equilibrada, quando a mesma erautilizada para o tratamento da dor cervical. Outra revisão da literatura refere que a acupuntura exerceu um efeito negativoou não apresentou efeitos na abordagem das dores cervicais.

Portanto, esta técnica não traz benefícios suficientemente respaldadospara que seja empregada no tratamento de patologiasque gerem dores cervicais, sendo necessárias mais investigaçõespara suportar sua empregabilidade.Uso do colar cervical. Considerando os efeitos adversos provocados pela imobilização prolongada nos tecidos4 e o fato de que o uso do colarcervical é uma intervenção inteiramente passiva, seu uso apropriadodeve ser o de adjuvante para propósitos paliativos e nãocomo tratamento primário. Sua utilização apresenta evidências inconclusivas ou não denotabenefícios na redução do quadro álgico. É ainda importante ressaltar que seu uso pelo período de 72 horas provavelmente prolonga as deficiências geradas pela patologia80.

Considerações finais

As RC frequentemente resultam de hérnia discal ou espondilosecervical, sendo uma causa comum de dor e parestesia nomembro superior. O exame clínico, estudos radiográficos e eletrodiagnósticospossibilitam uma localização acurada da patologia.Seu tratamento conservador é multidisciplinar e apresentabons resultados, todavia são necessários mais estudos a esterespeito, em virtude de controvérsias observadas na literatura.

Fonte

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Fisioterapia e as doenças neuromusculares



Equipe de reabilitação tem papel fundamental

Apesar da incapacidade ocasionada diante de doenças degenerativas e de caráter progressivo, o fisioterapeuta, assim como toda a equipe de reabilitação, tem papel de fundamental importância, na tentativa de estabelecer uma melhor qualidade de vida, mediante ao trabalho com o paciente e sua família.

A fisioterapia é fator de extrema importância do ponto de vista motor e respiratório, proporcionando atenção especial às crianças que apresentam doenças neuromusculares, atuando na prevenção e no tratamento de deformidades ósseas e distúrbios respiratórios, resultando em melhora da qualidade de vida.

A intervenção deve ser realizada pela fisioterapia motora, respiratória e em alguns casos, pela hidroterapia. Associam-se um conjunto de finalidades formadoras de todo o plano terapêutico com seus devidos e bem direcionados objetivos (de curto, médio e longo prazo), que garante orientações particulares e coletivas, por exemplo familiar, desenvolvimento de habilidades motoras funcionais, estática e dinâmica, para a conquista ou manutenção da independência funcional.

A atuação fisioterapêutica irá variar de acordo com o estágio da evolução clínica. Os objetivos da reabilitação de doentes neuromusculares são maximizar as capacidades funcionais, prolongar ou manter as funções e a locomoção independente, inibir ou prevenir deformidades físicas e proporcionar a reintegração social.

Na perspectiva de desenvolver/manter habilidades motoras específicas para a independência funcional, a conquista de autonomia, bem-estar e saúde, o fisioterapeuta deve: 

- Melhorar / manter a qualidade e a quantidade de movimentos realizados de acordo com a necessidade funcional vigente;

- Promover a capacitação em movimentos de caráter funcional utilizáveis em tarefas cotidianas e desportivas (paradesporto);

- Orientar a respeito da importância do estimulo ao uso funcional das habilidades aprendidas, que visa não apenas a manutenção das capacidades físicas adquiridas, mas também o autodesenvolvimento das adaptações necessárias;

- Estimular o encorajamento para a realização de atividades mais complexas e interativas, como jogos, competições, brincadeiras, que necessitam de uma presença física mais evidente, bem como a vontade motivadora de conseguir um resultado positivo;

- Promover o gosto pela prática do regular da atividade reabilitacional, buscando de maneira variável, e de acordo com o entendimento, salientar a compreensão da importância do tratamento na dimensão individual e social (autonomia, independência funcional, bem-estar, saúde, cultura, sociabilidade, integração);

-Promover a formação de habilidades motoras para auxiliar a construção e estruturação de hábitos, atitudes e conhecimentos relativos à interpretação e participação social no seio das quais se desenvolvem as atividades cotidianas.

Não há um programa de tratamento estabelecido, cada paciente necessita de uma abordagem específica, de acordo com suas necessidades individuais, a fim lhe proporcionar conforto e bem-estar. Mas, em geral as condutas fisioterapêuticas envolverão os seguintes objetivos:

-Melhorar / manter / retardar a perda de força muscular, 
- Evitar / reduzir contraturas e deformidades, 
- Promover / estimular / prolongar a marcha, 
- Manter / melhorar a função respiratória, 
- Estimular a independência e as funções físicas, 
- Promover a educação pais – filhos, 
- Melhorar a qualidade de vida social, fomentando uma plena participação em atividades de lazer.

Contudo, diante do caráter progressivo da maioria das doenças neuromusculares, o conhecimento prévio sobre o curso da doença é importante e permite ao fisioterapeuta determinar os objetivos a cada paciente, salientando suas possibilidades e potencialidades, sem que ocorra uma maior evidência das dificuldades, evitando-se frustrações desnecessárias.

“Fascinante!”, costumava dizer Dr. Spock, da clássica série de TV americana Jornada nas estrelas. O primeiro oficial da nave Enterprise vi...

A imitação pode curar




“Fascinante!”, costumava dizer Dr. Spock, da clássica série de TV americana Jornada nas estrelas. O primeiro oficial da nave Enterprise vivia se surpreendendo com o comportamento dos terráqueos. “Fascinante” para Spock era o mesmo que estranho, incompreensível. Sua frieza e racionalidade, marca de seu povo – os vulcanos – o impedia de reconhecer intenções e emoções alheias, algo em que nós terráqueos somos especialistas. Apesar disso, durante muito tempo essa façanha cerebral permaneceu incógnita para a ciência. Até pouco tempo atrás, os neurocientistas se concentravam nos processos inerentes ao indivíduo, sem dar maior atenção à forma como compartilhamos nossas experiências, pensamentos e sentimentos. Com a descoberta dos neurônios-espelho isso mudou radicalmente.

Essas células foram descobertas por acaso em 1994 na Universidade de Parma, Itália, pelos neurocientistas Giacomo Rizzolatti, Leonardo Fogassi e Vittorio Gallese. Eles constataram que a simples observação de ações alheias ativava as mesmas regiões do cérebro dos observadores normalmente estimuladas durante a ação do próprio indivíduo. Ao que tudo indica, nossa percepção visual inicia uma espécie de simulação ou duplicação interna dos atos de outros (ver “Reflexo revelador”, Mente&Cérebro 161, junho de 2006).

Em 2001, um grupo coordenado por um de nós (Giovanni Buccino), também de Parma, resolveu estudar esses neurônios mais a fundo. Usando ressonância magnética funcional (fMRI), os pesquisadores mediram a atividade cerebral de voluntários enquanto eles assistiam a um vídeo que mostrava seqüências de movimentos de boca, mãos e pés. Dependendo da parte do corpo que aparecia na tela, o córtex motor dos observadores se ativava com maior intensidade na região que correspondia à parte do corpo em questão, ainda que eles se mantivessem absolutamente imóveis. O cérebro parece associar a visão de movimentos alheios ao planejamento de seus próprios movimentos. Poderia essa propriedade espelho ser útil no tratamento de certos distúrbios neurológicos?

Observar e reaprender

Os neurônios-espelho têm despertado o interesse de um número cada vez maior de médicos e fisioterapeutas que lidam com pacientes com seqüelas motoras decorrentes de acidente vascular cerebral (AVC). Tais seqüelas costumam ser minimizadas, até certo ponto, graças à fisioterapia e à plasticidade cerebral, fenômeno em que regiões próximas à área lesionada pouco a pouco vão assumindo as funções comprometidas. No entanto, essa recuperação parcial depende de treinamento intensivo durante longo tempo. A pergunta que intriga os especialistas da área é: a observação prévia dos movimentos a serem reaprendidos não aceleraria o processo? É bem possível que a coordenação seja mais fácil se os neurônios-espelho responsáveis por esses movimentos forem estimulados em uma espécie de pré-aquecimento.
Com base nessa hipótese, nós desenvolvemos no Hospital Universitário de Schleswig-Holstein em Lübeck, Alemanha, um programa de reabilitação de pacientes cujas regiões corticais motoras haviam sido lesionadas por AVC. Primeiramente os participantes assistiram a um filme de seis minutos que mostrava uma seqüência de movimentos (por exemplo: estender o braço, abrir a mão, segurar uma maçã, levá-la à boca e por fim mordê-la). Em seguida, cada paciente tentava imitar o que acabara de ver, a fim de consolidar a representação da seqüência no cérebro. Depois de 40 dias de treinamento, a habilidade motora dos participantes melhorou muito mais rápido do que a dos indivíduos do grupo de controle, que não assistiram a vídeo algum.

Em outro estudo, realizado com 22 vítimas de AVC com sérias dificuldades para movimentar braços e mãos, confirmamos o mesmo resultado: o treinamento dos movimentos perdidos funcionou mais rapidamente quando, antes de cada sessão de exercícios, os pacientes assistiram a filmes curtos nos quais movimentos de mão e braços foram apresentados. Com ajuda da fMRI, conseguimos demonstrar que, paralelamente a essa melhora na motricidade, também as regiões do córtex motor estavam mais ativas. Além disso, as áreas responsáveis pelo planejamento de movimentos haviam sido aparentemente reforçadas. Concluímos, portanto, que a simulação interna realmente facilita a execução de movimentos pelos próprios pacientes.

Como já foi demonstrado por diversos estudos, os neurônios-espelho reagem a um grande espectro de movimentos diferentes – seja quando pegamos um objeto, mordemos uma maçã ou chutamos uma bola. Além do mais, não é necessário que a ação seja executada por um representante de nossa própria espécie. O grupo de Buccino mostrou a voluntários imagens de bocas humanas, símias e caninas. Os movimentos se dirigiam a um objeto – melhor dizendo, alguma coisa era comida – ou tinham caráter puramente comunicativo. Na última seqüência, o homem movia os lábios para falar, o macaco torcia os lábios e o cão latia.

Limite do desconhecido

Curiosamente, tanto a mastigação humana quanto a dos animais ativaram igualmente os neurônios-espelho dos voluntários. Durante as cenas que retratavam comunicação, entretanto, a ressonância neuronal só ocorreu quando envolveu seres humanos. Assim, parece que os neurônios-espelho reagem apenas a ações que são parte do próprio repertório motor. Como latidos não fazem parte dele, nenhuma simulação interna é possível.
Tudo leva a crer que a atividade dos neurônios-espelho depende de quão bem conhecemos o que estamos vendo. Deve ser por isso que, ao final do treinamento, nossos pacientes eram capazes apenas dos movimentos que já dominavam antes do AVC. Sabemos que o controle de seqüências de movimentos completamente desconhecidas envolve processamento consciente. Quem nunca jogou tênis, por exemplo, dificilmente irá aprendê-lo apenas pela observação e imitação.

Outro fato significativo para a prática clínica é o de o mesmo movimento poder surgir em diferentes contextos e servir para objetivos diversos. Por exemplo: quando alguém, à mesa do café da manhã, pega uma xícara, pode estar querendo tomar um gole de café ou apenas tirar o objeto de cima da mesa. Será que é preciso se concentrar conscientemente na intenção de uma ação para ativar os próprios centros pré-motores? O neurocientista Marco Iacoboni, da Universidade da Califórnia em Los Angeles, investigou essa questão. Os participantes do estudo coor-denado por ele também assistiram a vídeos curtos nos quais o mesmo movimento era apresentado, cada vez com um objetivo diferente: numa cena uma pessoa pegava uma xícara para beber o que havia nela; na outra, para lavá-la. Também foram mostradas as mesmas ações desvinculadas de contexto e ainda objetos como pratos, talheres e copos, sem que nada se movesse (ver quadro na pág. 90).

Os resultados revelaram que nem a ação nem o ambiente isolados ativaram os neurônios-espelho tão intensamente quanto a combinação de ambos – afinal, apenas no último caso é possível perceber qual a intenção da pessoa na ação. Da mesma forma, o contexto em que os movimentos se realizaram tem um papel importante, pois uma “atividade cega”, sem objetivo reconhecível, é menos eficaz para o (re)aprendizado motor. No entanto, mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

O que podemos afirmar é que a simulação interna por meio da estimulação dos neurônios-espelho não apenas permite prever as intenções alheias como abre novos caminhos para que pessoas que sofreram derrame voltem a dominar movimentos que acreditavam para sempre perdidos.

Apreendendo a intenção

Entender as intenções de outros é fundamental para o comportamento social, e os neurônios-espelho de humanos pareceram conferir essa capacidade em um experimento projetado para testar seu reconhecimento de intenções. A voluntários foram exibidos clipes de vídeo mostrando duas ações similares de pegada de xícara sem contexto, dois contextos sem ação e combinações de atos e contextos que sinalizavam a intenção da ação: um arranjo para o chá da tarde sugeria que a xícara estava sendo pegada para o propósito de beber, o outro, que o chá tinha acabado e a xícara tinha de ser lavada. A ativação de populações de neurônios-espelho em áreas do córtex pré-motor em ambos os hemisférios cerebrais dos participantes foi maior em resposta a cenas de ação com claras intenções. Os neurônios-espelho também distinguiram entre intenções possíveis, respondendo mais intensamente à função biológica básica de beber que ao ato culturalmente adquirido de limpar.

Autores: Ferdinand Binkofski e Giovanni Buccino

O sistema nervoso periférico localiza-se fora da cavidade craniana e do canal vertebral. Denominam-se nervos cranianos quando fazem co...

Avaliação neurofuncional e elaboração de um plano de tratamento fisioterápico em paciente com neuropatia




O sistema nervoso periférico localiza-se fora da cavidade craniana e do canal vertebral. Denominam-se nervos cranianos quando fazem conexão com o encéfalo e espinhais quando se conectam a medula.1

Disfunções dos nervos periféricos incluem alterações sensoriais, autonômicas e motoras. Esses sinais ocorrem em um território de distribuição periférica.2

A neuropatia periférica pode atingir um único nervo periférico (mononeuropatia), vários nervos individuais (mononeuropatia múltipla), ou vários nervos periféricos ao mesmo tempo (polineuropatias).3

Um grande número de doenças hereditárias e auto-imunes afeta especificamente os nervos periféricos, e muitas outras doenças sistêmicas, metabólicas e tóxicas podem comprometer os nervos periféricos, como parte de suas várias manifestações.4

As neuropatias periféricas se dividem em duas amplas categorias: adquiridas e hereditárias. As neuropatias adquiridas podem ser classificadas de acordo com causas: metabólica, diabética, doença renal, alcoolismo, entre outras.5 As neuropatias hereditárias se desdobram de duas formas: motoras e sensitivas. Com relação às sensitivas há uma classificação desta, que ocorre de acordo com o seu modo de transmissão, idade de início, quadro clínico predominante, evolução da doença, e aspectos neuromiográficos.6

Os achados clínicos mais comuns das neuropatias periféricas são: distúrbios sensoriais, déficit motor, comprometimento ou ausência dos reflexos tendíneos, distúrbios autonômicos, e espessamento dos nervos periféricos. O envolvimento de fibras sensoriais pode levar a dormência e ao comprometimento da sensibilidade. Também pode gerar situações espontâneas anormais, como dor e parestesias.3

Ataxia é o termo geral que significa uma decomposição de movimento. É um distúrbio que afeta o controle postural e a coordenação dos movimentos das múltiplas articulações.5 Divide-se em três tipos básicos, são eles: sensorial, labiríntica e cerebelar.3

Quase sempre a ataxia esta associada à doença cerebelar ou as suas conexões com o tronco encefálico. As causas mais comuns de ataxia sensitiva são esclerose múltipla, ataxia de Friedreich, ingestão de álcool e tumores da fossa posterior. Causas menos comum são síndromes paraneoplásicas e distúrbios neurodegenerativos, alguns dos quais são hereditários.5

A ataxia sensitiva resulta de comprometimento da sensibilidade proprioceptiva ao nível das raízes ou dos nervos periféricos, da coluna posterior da medula espinal ou das vias sensoriais no cérebro. Os achados clínicos incluem perda de sensibilidade vibratória e de posição articular nos membros superiores, e às vezes, nos membros inferiores.2

Este estudo tem como objetivo mostrar uma avaliação neurofuncional utilizada para pacientes com lesão nervosa periférica, e verificar se o plano de tratamento realizado com a paciente L. F. é eficaz.

Materiais e métodos

Foi realizado nas dependências da Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento em Fisioterapia (CEPAF), situada na Universidade do Oeste Catarinense – UNOESC – Campus de Joaçaba, no departamento de Fisioterapia Aplicada a Neurologia, a intervenção fisioterápica na paciente L. F., 68 anos, gênero feminino, etnia branca, residente em Luzerna, com diagnóstico clínico de ataxia sensitiva por degeneração subaguda da medula.

Entre o período de 24 de março a 24 de abril de 2008, foram realizadas três sessões de fisioterapia com duração de cinqüenta minutos cada, pela acadêmica M. M., durante o estágio supervisionado de fisioterapia em neurologia I. As cinco sessões previstas no decorrer das cinco semanas de estágio não foram realizadas devido ao não comparecimento da paciente e ao feriado do dia 21 de abril.

A intervenção fisioterápica envolveu uma avaliação neurofuncional de acordo com a ficha usada na CEPAF, constando de dados de identificação, anamnese, exame físico, exame neurológico e avaliação funcional, seguida pelo tratamento fisioterápico.

No dia 24 de março iniciou-se a intervenção fisioterápica, realizando-se a avaliação da paciente. Iniciando pela anamnese. Em seguida foi feito o exame físico. Avaliou-se a força muscular e observou se havia a presença de contraturas e deformidades, além das trocas posturais e analise da marcha. No exame neurológico foi avaliada a sensibilidade superficial da paciente (tátil, térmica e dolorosa), sentido de movimento, sentido de posição, lateralidade, estereognosia, profundidade, equilíbrio estático e dinâmico, e a coordenação dinâmica da paciente. Aspectos sobre atividades de vida diária, e emocionais, comunicação e lazer foram relatados pela própria paciente.

No dia sete de abril aplicou-se uma avaliação nervosa periférica com á paciente. Observaram-se alterações posturais da paciente. Foram avaliadas amplitude e força muscular de membros superiores e inferiores. Testou-se a sensibilidade superficial e a sensibilidade profunda de membros superiores e inferiores, utilizando a discriminação entre dois pontos e a grafestesia para verificar a sensibilidade profunda.

No dia 14 de abril, inicio-se a aplicação do plano de tratamento fisioterápico. Aplicando diferentes texturas para descensibilização, exercícios cinesioterápicos e de propriocepção.

Discussão e resultados

Durante a anamnese foi relatado pela paciente que os sinais e sintomas iniciaram há oito anos, quando foi internada devido a uma infecção urinária grave, iniciou-se com dificuldade para caminhar, dor nos membros inferiores e dor na coluna lombar. Procurou então, um neurologista que diagnosticou de ataxia sensitiva por degeneração subaguda da medula. Segundo a literatura, pacientes com neuropatia periférica geralmente procuram atendimento médico por alterações na sensibilidade ou da força muscular.4 A doença foi, progredindo, aumentando a dificuldade de caminhar, a paciente relata que atualmente não consegue mais subir e descer escadas e no escuro e a noite a dificuldade se torna ainda maior.

Na história familiar a paciente relata que em sua família teve um caso desta doença, acontecendo com sua tia. Fatores genéticos podem estar associados com as neuropatias periféricas, caracterizando a causa hereditária da patologia.3 Que no caso da paciente L. F. foi feito o diagnóstico, mas sem uma causa definida. Como queixa principal a paciente refere à dificuldade que tem para caminhar e o problema de infecção urinária.

Tabela 1. Força Muscular de membros inferiores:



Na prova de força muscular, a força dos membros superiores encontra-se preservada, enquanto os membros inferiores, principalmente do lado direito, apresentam-se alterada (Tabela 1). Além disso, algumas alterações posturais podem ser observadas como protrusão de ombro, anteriorização de cabeça e ombro esquerdo mais elevado, e durante a deambulação apresenta o quadril rígido, como meio de obter um maior equilíbrio, sendo que nas transferências de posições o quadril tem dissociação. As trocas de posições, apesar de ter dificuldade, a paciente consegue realizar. Alguns autores sugerem a concentração em exercícios do quadril e joelho para compensar e produzir um padrão de marcha mais estável.8 Enquanto outros autores acreditam que o tratamento deve concentrar-se na criação de estabilidade em torno das articulações proximais no tronco e em proporcionar ao paciente uma base sobre a qual consiga se mover. Quando o paciente utilizar atividade compensatória, o fisioterapeuta deve considerar como isso pode ser atingido mais facilmente para evitar a dominância de um movimento ou de uma postura.5

No exame físico ainda foi verificado a sensibilidade superficial da paciente, observando-se então, que tanto tátil térmica e dolorosa, estavam preservadas em membros superiores e membros inferiores. Na sensibilidade profunda, verificou-se através da discriminação entre dois pontos, que teve uma alteração tanto em membros inferiores como superiores. No teste de grafestesia paciente reconhece nos membros superiores, mas nos membros inferiores não. Outros testes foram realizados, como sentido de movimento e sentido de posição, lateralidade e esquema corporal, que se encontraram preservados. No teste de profundidade observou-se alteração, considerando que a paciente já havia relatado que sente como se caminhasse fundo, não tendo a noção do tamanho de um degrau, por exemplo.

Testes de equilíbrio também foram realizados. O equilíbrio dinâmico apresenta-se alterado, pois a paciente tem dificuldade na deambulação. O input proprioceptivo das pernas é essencial para iniciar e regular os ajustes corporais na posição em pé.7 Verificou-se a marcha na paciente e esta apresenta uma marcha atáxica da Síndrome Radiculocordonal posterior (ataxia sensitiva) também se denomina de marcha talonante ou tabética, onde a paciente caminha olhando para o solo, procurando regularizar os movimentos incoordenados dos membros inferiores do controle visual.3 Esses pacientes são ainda, prejudicados quando estão no escuro.5 Logo, no equilíbrio estático o sinal de Romberg foi positivo. Quando em pé, com os calcanhares unidos, haverá uma amplitude maior da oscilação postural quando os olhos se fecham,caracterizando o teste de Romberg como positivo.7

Na coordenação dinâmica paciente não teve dificuldade para realizar nos membros superiores (índex – nariz), mas nos membros inferiores pela falta de equilíbrio não pôde ser realizado (calcanhar – joelho).

Na avaliação funcional paciente relata ter dificuldade para limpar sua casa ou em qualquer atividade que precise se movimentar, mas realiza suas atividades de vida diária sozinha (se vestir, comer, tomar banho, entre outras), em atividades que possa realizar sentada ou em pé parada consegue sem dificuldades.

Nos aspectos emocionais, de comunicação e lazer a paciente relatou que prefere ficar mais em casa pela falta de equilíbrio para deambular que apresenta principalmente em solos desconhecidos.

A partir da avaliação pode-se chegar a um diagnóstico fisioterapêutico: a paciente L. F. apresenta alteração de sensibilidade profunda em membros superiores e inferiores, com diminuição de força muscular em membros inferiores, principalmente do lado direito.

Através do diagnóstico fisioterápico elaborou-se um plano de tratamento para a paciente, tendo como principal objetivo a melhora do input sensorial, devido à grande alteração de sensibilidade profunda apresentada pela paciente. Os objetivos secundários foram: manter a ADM (amplitude de movimento) de membros superiores e inferiores; melhorar a força muscular dos membros inferiores e mantê-la nos membros superiores; melhorar o equilíbrio; manter a sensibilidade superficial; e melhorar a qualidade de vida da paciente, prevenindo restrições e deformidades. Para conseguir esses objetivos, o plano de tratamento foi o seguinte: exercícios de propriocepção, alongamento ativo ou ativo-assistido de membros superiores e inferiores em todas as amplitudes articulares, exercícios contra-resistência em membros superiores e inferiores, e descensibilização com diferentes texturas, com a melhora desses fatores é adquirida uma melhora da marcha, assim melhorando a qualidade de vida da paciente.

A abordagem multiprofissional de resolução dos problemas é recomendada no tratamento da incapacidade, de modo a maximizar a funcionalidade.5 O tratamento fisioterápico em lesões nervosas periféricas esta dirigido somente para as conseqüências secundárias da lesão nervosa. A orientação do paciente é essencial para maximizar o retorno funcional e evitar condições secundárias resultante do comprometimento sensorial.8 Incluindo até mesmo complicações como insuficiência respiratória ou colapso vascular.3

A instrução do paciente pode prevenir as complicações das lesões decorrentes das perdas de sensibilidade, do desuso ou do excesso de uso.2 Orienta-se para que faça a inspeção visual das áreas afetadas todos os dias para monitorar a existência de ferimentos e o aparecimento de vermelhidão que persista por mais de alguns minutos.8 Ulcerações dos tecidos cutâneos e subcutâneos, dificuldade de cicatrização dos ferimentos e infecções, lesões neurogênicas das articulações, podem ocorrer em decorrência de alterações do suprimento sanguíneo, perda de sensibilidade e a falta de movimento.2 Considera-se que pacientes com neuropatia periférica encontram-se mais susceptíveis a ulcerações.9

A cooperação com o esquema de exercícios é variável e normalmente a melhora é gradual.5 O tratamento da ataxia sensorial tem necessidade compensatória de utilizar o recurso visual. Requer um equilíbrio entre a facilitação do controle melhorado e o reconhecimento e aceitação de compensações necessárias, que são essenciais para a função. Para reduzir a formação de deformidades, exercícios para manter a amplitude de movimento, exercícios para melhorar o alinhamento postural e fornecimento de órteses adequadas ao paciente, são importantes no processo de reabilitação.8

ºA reeducação do controle proximal e a realização de movimentos multiarticulares, e com alvo direcionado são recomendáveis. Os pacientes podem precisar de mobilizações específicas, principalmente da cabeça, tronco e pelve, resultando de uma fixação á longo prazo, devido a compensações posturais. Muitas estratégias foram defendidas no tratamento da ataxia, incluindo o uso de pesos, resistência manuais, estabilizações rítmicas, entre outros. O terapeuta deve expor o paciente a posições cada vez mais instáveis do corpo, a fim de facilitar a redistribuição e o recrutamento das capacidades de controle. A facilitação muscular proprioceptiva consiste de exercícios terapêuticos que usam uma série de padrões de facilitação e sinergias em um esforço para conseguir fortalecimento muscular, reeducação neuromuscular, e extravasamento dos músculos mais fortes para os grupos mais fracos, assim os músculos mais fracos trabalham junto com os mais fortes e não isoladamente.7

O uso de bolsa de gelo, massagem e vibração é sugerido para diminuir as neuropatias sensoriais crônicas e dolorosas. A utilização de pesos é apresentada na literatura, mas na prática pode não ser apropriada se a ataxia for muito generalizada.3 Exercícios de fisioterapia podem proporcionar maneiras úteis de se evitar o desenvolvimento de contraturas por meio de alongamento e de exercícios ativos.4 Alongamento lento e prolongado promoverá uma resposta mais permanente ao músculo, assim o potencial para o desenvolvimento de restrições e contraturas é menor.8

O papel dos fisioterapeutas é, em grande parte, o tratamento dos casos crônicos. O encaminhamento bem cedo é importante no aconselhamento sobre as atividades, para manter a ambulação e prevenir as complicações evitáveis, como deformidades. O fisioterapeuta deve sempre visar problemas específicos, identificados durante a avaliação, para que assim, o tratamento seja bem-sucedido.5

Conclusão

Para se obter um tratamento satisfatório depende de uma boa avaliação do paciente. Através da avaliação elabora-se um plano de tratamento adequado e individualizado ao paciente, de acordo com a funcionalidade e as dificuldades que este apresentar, objetivando minimizar as dificuldades e aumentar sua funcionalidade.

Devido ao reduzido número de sessões, não pôde ser verificada a melhora da paciente, mas de acordo com achados literários o plano de tratamento realizado é eficaz, mas ao mesmo tempo sabe-se que a terapia é sintomática e procura evitar complicações respiratórias, vasculares e musculoesqueléticas.

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Compressivas - hérnia discal - espondiloartrose - tumores sólidos. Inflamatórias - polirradiculoneuropatia ...

Causas da Radiculopatia



Compressivas

- hérnia discal

- espondiloartrose

- tumores sólidos.

Inflamatórias

- polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda e crônica

- sarcoidose

- aracnoidite adesiva.

Infecciosas

- herpes zoster

- citomegalovírus

- HIV

- tuberculose

- sífilis.

Isquêmicas

- diabetes

- vasculites

- radiação ionizante.

Neoplásicas

- infiltração meníngea carcinomatosa

- leucêmica ou linfomatosa.

Traumáticas

- avulsão das raízes.

A radiculopatia cervical (RC) é um processo patológico queenvolve raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressãoe inflamação de um...

Tratamento conservador das radiculopatias cervicais


A radiculopatia cervical (RC) é um processo patológico queenvolve raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressãoe inflamação de uma ou mais raízes cervicais nas adjacênciasdos forames intervertebrais66, 81, 105.Os sintomas primários mais relatados nesta afecção são os dedor no membro superior, parestesia e fraqueza no miótomoafetado, que geralmente resultam em significantes limitaçõesfuncionais e deficiências. A dor radicular braquial,com ou sem parestesia, chega a ser relatada em 80% a 100%dos casos31.As metas para o seu tratamento vislumbram eliminar os sintomas,por meio de métodos que visam reduzir a dor, restaurara força muscular e amplitude de movimento, os quais usualmentepodem se apresentar como tratamentos conservadores14.Em vista do potencial comprometimento funcional oferecidopelas RC, o presente trabalho tem por objetivo revisar desdea etiologia às formas terapêuticas empregadas no tratamentoconservador desta patologia.

Etiologia

A RC é uma patologia que frequentemente não possui origemtraumática, ocorrendo de forma espontânea na maioria dos casos.Relata-se que um histórico de esforço físico ou traumaocorre apenas em 14,8% dos casos81. As causas mais comumenterelacionadas a tal patologia são a herniação do discocervical49, 81 e espondilose cervical81, 105.Causas menos comuns de RC incluem: complicações cirúrgicas44,97, tumores intra ou extraespinhais5, 16, 53, 55, 100, avulsãotraumática de raiz nervosa, cistos sinoviais, cistos meníngeos,fístula arteriovenosa dural55, sarcoidose6, arterites87, esforço físico57,compressão ganglionar78, linfoma não Hodgkin70, 73, tortuosidadeou formação de alça na artéria vertebral56, podendoainda ocorrer sem causa identificável1.

Quadro clínico

A dor é o sintoma mais característico desta patologia em seuestado agudo, todavia, esta característica diminui à medidaque a condição torna-se crônica. Os sintomas sensoriais, predominantementeparestesia, são mais comuns que os sintomasmotores e hiporreflexia profunda43. A dor radicular pode seracentuada por manobras que ocasionam tração da raiz nervosaenvolvida, tal como tosse, espirro, manobra de Valsalva ou certosmovimentos e posicionamentos cervicais25.Segundo a lei de Cannon, as RC poderiam causar o fenômenode “hiperalgesia miálgica” ou “supersensibilidade à denervação”nos músculos inervados pelos axônios comprometidos39.Letchuman et al. (2005)61 sugerem que a tensão muscular ipsilateralà RC pode ser resultado de um destes fenômenos.

Diagnóstico

As provas diagnósticas utilizadas a esta finalidade não apresentamtotal acurácia diagnóstica27, não sendo mutuamenteexclusivas, mas sim complementares72. Um diagnóstico diferencialdeve ser realizado no intuito de se discernir tal entidadede lesões do manguito rotador, capsulite adesiva1, 24, mielopatia1,68, motoneuropatias do membro superior e neurite braquialidiopática1, 98.

Exame clínico

O exame clínico deve incluir a inspeção e palpação da musculaturaescapular e trapézio; averiguação da amplitude de movimentoda coluna cervical; exame neurológico incluindo testede força; investigação dos reflexos tendíneos profundos; alémde exame sensorial da dor, vibração e toque superficial34.Durante a palpação, faz-se importante a investigação de desordensmusculoesqueléticas, tais como o aparecimento de pontosde tensão e pontos gatilho, na musculatura cervical, da cinturaescapular e do membro superior11, 14, 40. O sinal de alívio à abduçãoe o sinal de Spurling são duas manobras que implicam nacompressão da raiz nervosa ao nível do forame intervertebral25,90, 101. Segundo Shah e Rajshekhar (2004)90 o sinal de Spurlingé moderadamente sensível e específico para se testar pequenosprolapsos em discos intervertebrais cervicais.

Provas eletro diagn ósticas

A suspeita de radiculopatia é uma razão comum para se realizaruma avaliação eletrodiagnóstica62, 77. Os estudos eletrodiagnósticossão valiosos na identificação de disfunções de raízesnervosas e na distinção entre RC e outras lesões que podemconfundir-se ao exame físico66. Tais investigações consistem deduas partes: os estudos de condução nervosa, os quais servemà exclusão de uma neuropatia periférica, e o eletromiograma1.A sensibilidade do exame eletromiográfico em diagnosticar asRC é de 61% a 67% quando comparado à avaliação clínicacriteriosa padrão, mielografia e impressão intra-operatória59.Várias publicações recomendam combinações distintas do estudode diferentes músculos para se obter um panorama acercadas RC28, 52, 58, 106. A eletromiografia deve ser correlacionada àhistoria clínica do paciente, exame físico e estudos de conduçãonervosa106.Estudos ra diogr áficosEstudos radiográficos cervicais apresentam baixo custo, proporcionamresultados rápidos e informação a respeito do equilíbriosagital, anormalidades congênitas, fraturas, deformidadese instabilidade1. A compressão nervosa pode ser analisadapor meio da mielografia1, esta técnica possui acurácia de 85%em detectar as RC45.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) apresenta diversas vantagensem relação à mielografia tal como melhor visualizaçãoe delineamento das estruturas envolvidas, ausência de reaçõesadversas significativas, além de ser capaz de distinguir a compressãonervosa causada por tecidos moles ou tecido ósseo1, 3.Resson ância magn éticaEste método pode ser utilizado em associação à TC e à mielografiapara refinar a acurácia do padrão diagnóstico, uma vezque estes estudos fornecem informações complementares1,oferecendo imagens claras de tecidos não ósseos, como ligamentos,discos.

Tratamento

O tratamento da RC depende de sua etiologia. As RC não relacionadasao câncer podem ser tratadas sem a necessidade decirurgia através de terapia medicamentosa, fisioterapia e acupuntura94,104. As RC de origem neoplásica podem similarmenteresponder às intervenções abordadas anteriormente, contudopodem ainda necessitar de quimioterapia, radioterapia ou cirurgia94.A maioria dos pacientes com RC apresentam melhora em cercade 1-2 meses de tratamento médico adequado31. Os benefíciosda intervenção cirúrgica são questionáveis no manejo das RC,uma vez que mais de 25% referem dor debilitante nos 12 mesessubseqüentes à cirurgia42.O tratamento conservador desta afecção pode gerar resultadossatisfatórios em cerca de 80% a 90% dos casos. Portanto, acirurgia deve estar reservada apenas aos casos que apresentamdor incessante, apesar da terapia não cirúrgica, fraqueza progressivae/ou mielopatia cervical nova ou progressiva31, 86, umavez que a cirurgia nem sempre é bem sucedida e pode ocasionarcomplicações81, 86. Os bons resultados cirúrgicos variamentre 64% e 96%31.

Terapia me dicamentosa

São utilizados para o tratamento medicamentoso desta patologiao acetaminofeno, antiinflamatórios não esteróides, relaxantesmusculares, agentes opióides, agentes antidepressivos eanticonvulsivantes29 e esteróides31, 99.AcetaminofenoO uso de acetaminofeno (2 a 4 g por dia) como primeira linhaterapêutica é referido pela literatura2. Todavia, é necessárioatentar-se ao fato de que em associação ao alcoolismo, estadosde jejum, doença hepática, presença de certas medicações(principalmente anticonvulsivantes) ou em idosos, este medicamentopode gerar toxicidade hepática, mesmo nas dosagenspreconizadas35. Além disso, quando administrados em conjuntocom analgésicos inibidores específicos da ciclooxigenase-2ou antiinflamatórios não esteróides a toxicidade deste medicamentoaumenta substancialmente36.

Antiinflamatórios não esteróides

O uso de antiinflamatórios não esteróides deve ser particularmenteconsiderado quando se acredita que uma inflamaçãopossa estar exercendo um papel fundamental na geração doquadro álgico29. Aparentemente, a eficácia de todos os agentesantiinflamatórios não esteróides parece ser equivalente26.

Relaxantes Musculares

Quanto à terapêutica por relaxantes musculares, a literatura refereque sua utilização leva a efeitos modestos e pode resultarem grandes efeitos adversos13, 26, 29.Agentes opióidesOs estudos acerca da utilização de opiódes nesta condição patológicasão limitados no tocante à eficácia do seu emprego alongo prazo e à segurança durante sua utilização88. Tais agentesdevem ser prescritos de forma balanceada para que sejamevitados efeitos colaterais tais como constipação, sedação edependência29. Por fim, é possível ressaltar que seu uso é recomendadoquando outras estratégias terapêuticas não proporcionamo alívio adequado da dor22, 88.Agentes antidepressivos e anticonvulsivantesOs agentes antidepressivos e anticonvulsivantes podem ser utilizadosespecialmente em casos de dor crônica, uma vez quetais condições coincidem frequentemente com a instalação dadepressão2, 29, 79, 88.

Esteróides

A utilização de injeções locais de corticoesteróides para o controleda dor deve ser considerada na seqüência de tratamentosque antecedem a abordagem cirúrgica, caso haja estabilizaçãodo quadro álgico e dos déficits neurológicos. Tais injeções devemser utilizadas após 2-3 meses do início da terapia medicamentosa31.Injeções epidurais de esteroides são bastante abordadas pelaliteratura30, 83, 91, apresentando resultados satisfatórios. Contudo,este procedimento envolve muitas raízes nervosas, sem apossibilidade de bloqueio seletivo da dor radicular, o que limitasua utilização31. Um estudo recente99 sugere que injeções perirradicularesde corticoesteróides devem ser consideradas umtratamento complementar no curso do tratamento conservador,combinado com a descontinuação gradual da terapia medicamentosa,constituindo uma alternativa à cirurgia em casos deRC crônicas.A medicação esteróide é indicada ao alívio da dor ou, presumidamente,redução da inflamação nas imediações da raiz nervosaafetada. Todavia, uma resposta inflamatória ao nível das raízesnervosas lombares ou herniação discal foram demonstradasquando da utilização desta terapêutica71, 76, 82, 96, 107.

Fisioterapia

A fisioterapia pode aumentar a força da extremidade superiorafetada, sua destreza, coordenação, melhorar as atividades devida diária, aumentar a amplitude de movimento da articulaçãodo ombro e diminuir espasmos musculares cervicais94. Alémdisso, benefícios clínicos importantes relativos à redução dador e aumento da função têm sido reportados em pacientes portadoresde patologia cervical crônica74.As opções terapêuticas da fisioterapia atuam como procedimentoscomplementares na redução de quadros álgicos e alteraçõesosteomioneuroarticulares20, 23, 37, 38, 41, 46. Diversos recursosfisioterapêuticos têm sido avaliados, através da associaçãoentre modalidades como: tração cervical21, 92, cinesioterapia7,45, 84, 85, 95, aplicação de calor superficial45, 68, 84 e profundo45, 84,85, crioterapia7, 85, 95, educação ergonômica84, 85, 95, terapia paraganho de amplitude de movimento95, condicionamento geral7,85, 95, mobilização e manipulação7, 84, 95, estimulação elétrica nervosatranscutânea (TENS)85, 95 e massoterapia95.Manipulação e mobilização da coluna vertebralAlguns autores preconizam uma diminuição imediata da dororiunda de RC, em virtude da utilização de manipulação e mobilizaçãoda coluna vertebral10, 11, 17, 50, 67, 93. Dados da literaturareferem tal terapêutica como sendo um método de grande valiaa ser empregado previamente ao tratamento invasivo das RC8,12, 32.Esta técnica demonstra-se bastante proveitosa uma vez que determinaresultados terapêuticos efetivos, poucos riscos de complicação,e não apresenta efeitos colaterais tai quais os da terapiamedicamentosa e cirúrgica50, 60, 89. Segundo Pikula (1999)78,a manipulação vertebral na coluna cervical além de diminuir,de forma imediata, a dor aumenta a amplitude de movimentodas articulações comprometidas. Notoriamente, pacientes come sem compressão de raiz nervosa secundária à herniação dodisco cervical respondem bem a esta forma de tratamento8.

Tração cervical

Alguns dos efeitos fisiológicos da tração cervical incluem a estimulaçãodos receptores teciduais de alongamento e mecanoceptoresque proporcionam o alívio da dor e redução do tônusmuscular, descompressão de estruturas articulares, vascularese do tecido nervoso65.Diversos estudos relatam que a tração mecânica da colunacervical resulta em um aumento dos espaços intervertebrais erelaxamento de estruturas musculares19, 21, 51, 69, 103. Joghataei etal. (2004)51 evidenciaram que a tração cervical mecânica reduzo déficit de preensão palmar em indivíduos portadores de RC.Por sua vez, Constantoyannis et al. (2005)21 demonstraram pormeio da aplicação desta mesma terapêutica, em pacientes portadoresde RC decorrente de hérnia discal, uma melhora dossintomas e diminuição da herniação do disco intervertebral.Em um estudo ainda mais recente deduziu-se que a tração mecânicamanual, em indivíduos assintomáticos, é capaz de gerarum aumento estatisticamente significativo no comprimento dacoluna cervical92. Todavia, Young et al. (2009)108 demonstramque a tração mecânica cervical em adição a um tratamentomultimodal de terapias manuais e exercícios não apresentarendimentos adicionais ao alivio da dor, ganho funcional ouredução das deficiências em portadores de RC. Portanto, a literaturaainda carece de evidências convincentes quanto aosefeitos positivos possivelmente gerados pela utilização destamodalidade em casos agudos ou crônicos10, 80.

Termoterapia

A termoterapia por adição de calor poderia ser um recurso recomendávelao tratamento das RC, uma vez que a mesma tendea aumentar a circulação local, relaxar os músculos acometidose diminuir a tensão muscular provocada por tal patologia.Todavia, a literatura refere10, 74 que tal modalidade terapêuticanão gera benefícios significativos ao controle da dor.A crioterapia pode ser utilizada para tratar pontos de tensãomuscular46, contudo, no caso das RC que apresentam pontos detensão no membro superior, o tratamento deve ser direcionadoà região cervical e não à área aparentemente afetada61.Ultra-som terapêutico e estimulação elétrica nervosa transcutânea(TENS)Quanto à utilização destes métodos, alguns estudos consideramque tais métodos de tratamento não demonstram benefíciosao manejo das RC74, 80.Campo eletromagnético pulsadoA terapia por campo eletromagnético pulsado demonstra serum recurso de grande valia neste tipo de afecção uma vez quea mesma demonstrou redução significativa da dor e ganho naamplitude de movimento cervical10, 11, 47, 64.CinesioterapiaO fortalecimento da musculatura flexora cervical profundaparece ser uma boa opção ao manejo cinesioterapêutico destapatologia20.Orientações posturaisApesar dos benefícios relacionados à melhoria da mecânicacorporal, são necessárias evidências mais concretas quanto aosresultados da educação postural no tratamento das RC10, 80.

Acupuntura

Um recente estudo demonstra que a acupuntura é uma modalidadeterapêutica valorosa no tratamento da dor causada por espondilosecervical63. Por sua vez, a eletroacupuntura demonstrou-se uma opção satisfatória no tratamento de dores cervicaiscrônicas18. Todavia, um estudo de revisão prévio conduzidopor White e Ernst (1999)104 denotou efeitos positivos e negativosda acupuntura de forma equilibrada, quando a mesma erautilizada para o tratamento da dor cervical. Outra revisão daliteratura refere que a acupuntura exerceu um efeito negativoou não apresentou efeitos na abordagem das dores cervicais54.Portanto, esta técnica não traz benefícios suficientemente respaldadospara que seja empregada no tratamento de patologiasque gerem dores cervicais80, 88, sendo necessárias mais investigaçõespara suportar sua empregabilidade.Uso do colar cervicalConsiderando os efeitos adversos provocados pela imobilizaçãoprolongada nos tecidos4 e o fato de que o uso do colarcervical é uma intervenção inteiramente passiva, seu uso apropriadodeve ser o de adjuvante para propósitos paliativos e nãocomo tratamento primário102.Sua utilização apresenta evidências inconclusivas ou não denotabenefícios na redução do quadro álgico10, 47, 64. É aindaimportante ressaltar que seu uso pelo período de 72 horas provavelmenteprolonga as deficiências geradas pela patologia80.

Considerações finais

As RC frequentemente resultam de hérnia discal ou espondilosecervical, sendo uma causa comum de dor e parestesia no membro superior. O exame clínico, estudos radiográficos e eletrodiagnósticospossibilitam uma localização acurada da patologia.Seu tratamento conservador é multidisciplinar e apresentabons resultados, todavia são necessários mais estudos a esterespeito, em virtude de controvérsias observadas na literatura.

Autores:

Carlos Umberto Pereira - Carlos Michell Torres Santos - Pábula Thais Maurício Rodrigues de Lima - Jader Pereira de Farias Neto

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva que afeta os neurônios motores. Trata-se da ma...

Esclerose Lateral Amiotrófica, a ELA




A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva que afeta os neurônios motores. Trata-se da mais freqüente doença do neurônio motor e também da mais grave e fatal. A incidência da doença varia de 0,2 a 2,4 por 100.000 habIano e a prevalência fica em torno de 1 a 7 por 100.000 habIano. Ocorre uma discreta predominância do sexo masculino em relação ao feminino. Embora raramente possa iniciar antes dos vinte anos de idade, a maioria dos casos surge após os sessenta anos. A doença ocorre em todo o mundo, entretanto, existem duas regiões onde a incidência é muito maior que a média: península de Kii no Japão e Ilhas Guam no Oceano Pacífico.

Caracteriza-se pela presença simultânea de sinais de lesão do neurônio motor superior e do neurônio motor inferior. Portanto, sua marca registrada é a presença de atrofia muscular, fasciculações e câimbras (sinais de neurônio motor inferior) juntamente com hiperreflexia, hipertonia e sinal de Babinski (sinais de neurônio motor superior). Pelo menos três segmentos do neuroeixo (tronco cerebral, medula cervical, torácica ou lombossacral) devem estar acometidos para o diagnóstico de certeza. A doença é progressiva e incurável, com a morte ocorrendo entre 3 a 6 anos após o início dos sintomas. Menos de 10% dos pacientes vivem mais de 10 anos. Entre 5 a 10% dos casos são familiares. Nesses casos a herança é autossômica dominante. Dos casos hereditários, aproximadamente 20% estão associados com uma mutação no gene da superóxido-desmutase (SOD1) no cromossomo 21. Abaixo descrevemos os principais sintomas presentes na esclerose lateral amiotrófica, de acordo com o acometimento do neurônio motor superior ou inferior:


Neurônio Motor Superior Neurônio Motor Inferior

fraqueza fraqueza

espasticidade atrofia

hiperreflexia hiporreflexia

clônus caimbras

Babinski fasciculações


Os sinais de neurônio motor superior ocorrem por lesões dos tratos corticoespinhais e corticobulbares. Os sinais de neurônio motor inferior ocorrem por lesão do corno anterior da medula ou dos núcleos dos pares cranianos motores do tronco cerebral. Na esclerose lateral amiotrófica, não há lesão de raízes ou nervos periféricos.

A fraqueza muscular é o sintoma mais comum, podendo iniciar nos membros ou nos músculos bulbares. Geralmente é assimétrica e progressiva. Fasciculações são um importante sinal, devido à lesão do neurônio motor inferior no corno anterior da medula. Sua ausência deveria questionar o diagnóstico. Câimbras generalizadas são frequentes e algumas vezes surgem antes dos outros sintomas.

O envolvimento diafragmático e intercostal é freqüente nas fases avançadas da doença, causando insuficiência respiratória. Entretanto, a natureza gradual do envolvimento respiratório faz com que o organismo se adapte à hipóxia e hipercápnia conseqüente e as manifestações clínicas subestimem a gravidade do quadro. Um dos dilemas médicos é a indicação ou não de UTI para esses pacientes, tendo em vista a natureza irreversível da insuficiência respiratória. Entretanto, a utilização de respiradores portáteis a nível domiciliar tem melhorado bastante a qualidade de vida desses pacientes, portanto, diminuindo as controvérsias quanto à real necessidade do manejo respiratório agressivo nos pacientes com ELA. Os pacientes devem ser questionados se concordam ou não com a instituição da ventilação mecânica nos casos em que ocorre insuficiência respiratória. É muito raro que a insuficiência respiratória seja a primeira manifestação da ELA. Início bulbar dos sintomas com disfagia e disartria ocorre em 20 a 30% dos pacientes, principalmente em mulheres. Os controles urinários e intestinais geralmente não são afetados (preservação do núcleo de Onuf na medula espinhal), assim como os movimentos oculares. Como a doença é exclusiva dos neurônios motores, não há sintomas sensoriais. Nos estágios finais da doença, os pacientes são incapazes de andar, respirar sozinhos, deglutir ou falar. Esses aspectos devem ser cuidadosamente informados ao paciente antes dele decidir se aceita a entubação e ventilação mecânica ou não.

Interessantemente, apesar da imobilização no leito, os pacientes com ELA são resistentes à formação de escaras de decúbito. Isso parece estar relacionado com alterações bioquímicas no tecido conectivo da pele. Menos de 2% dos pacientes com ELA podem ter disfunção cognitiva (demência), por acometimento frontotemporal. Paralisia pseudobulbar (choro e riso imotivados) é freqüente e ocorre provavelmente por lesões do lobo frontal.

Para fins de pesquisa elaboraram-se alguns critérios diagnósticos da ELA (El Escorial) mostrados abaixo:
ELA DEFINIDA
- sinais de neurônio motor superior e inferior são vistos juntos em pelo menos 3 segmentos separados do neuro-eixo.
ELA PROVÁVEL
- sinais de neurônios motor superior e inferior em somente dois segmentos.
ELA POSSÍVEL
- sinais de neurônio motor superior e inferior em somente um segmento.

O diagnóstico da doença pode ser confirmado com a eletroneuromiografia (EMG). Esse exame é indispensável para o diagnóstico. Pelo menos 3 membros e o segmento torácico dos músculos paraespinhais devem ser estudados. Uma alternativa para estudar mais um segmento do neuro-eixo é incluir a língua no estudo. Para o diagnóstico de certeza, é necessária a presença de sinais de desnervação aguda (ondas agudas positivas e fibrilações) junto com sinais de reinervação crônica (potenciais de unidade motora de alta amplitude e longa duração com recrutamento diminuído). Os potenciais de fasciculação também estão presentes em grande quantidade. Esses sinais anormais devem estar presentes em pelo menos 3 diferentes músculos inervados por diferentes nervos periféricos e raízes em três diferentes segmentos do neuro-eixo.

Para descartar doença degenerativa da coluna vertebral comprimindo raízes cervicais e lombossacrais e causando sinais de neurônio motor superior por compressão da medula, devemos fazer uma ressonância magnética da medula cervical e lombossacral. A doença degenerativa da coluna vertebral é um dos maiores simuladores de ELA. Portanto, não podemos deixar de excluir essa possibilidade antes de dar o diagnóstico de ELA ao paciente, tendo em vista as diferenças prognosticas significativas entre as duas doenças. Biópsia muscular pode ser útil nos casos duvidosos e geralmente mostra a presença de desnervação aguda e crônica. Além disso, a biópsia pode descartar doenças semelhantes à ELA como a miosite por corpos de inclusão.

Como já foi comentado, muitas doenças podem simular ELA e devem ser descartadas em todos os pacientes antes do diagnóstico definitivo. Abaixo relacionamos as mais importantes:
* Espondiloartrose Cervical e lombossacral

* Lesões do Forame Magno

* Siringomielia

* Atrofia Muscular Progressiva

* Esclerose Lateral Primária

* Paraparesia Espástica Familiar

* Doença de Kennedy

* Deficiência de Hexosaminidase A

* Atrofia monomélica

* Adrenomieloneuropatia

* Doença paraneoplásica (linfoma, carcinoma de pulmão) - questionável

* Polirradiculopatias

* Neuropatia motora multifocal

* Miosite por corpos de inclusão

* Síndrome das fasciculações benignas

* Injúria elétrica prévia

* irradição da medula espinha

O prognóstico da ELA é muito ruim. Entretanto, existem alguns fatores que melhoram um pouco a expectativa de vida. Abaixo mostramos quais são os principais indicadores prognósticos da doença:
Bons Maus
- idade > 50 anos - idade < 50 anos

- início espinhal - início bulbar

- atrofia muscular - dispnéia

- deterioração rápida - deterioração rápida

- boa nutrição - nutrição ruim

- poucas fasciculações - muitas fasciculações

Existem três variantes da ELA. Duas acometem isoladamente o neurônio motor superior ou o neurônio motor inferior.

A esclerose lateral primária é a variante do neurônio motor superior. Caracteriza-se por envolvimento dos tratos corticoespinhais e eventualmente dos tratos corticobulbares. O quadro clínico típico é de paraparesia espástica progressiva que evolui com quadriparesia espástica. Os pacientes apresentam hiperreflexia e sinal de Babinski, sem a presença concomitante de sinais de neurônio motor inferior. Envolvimento bulbar é menos freqüente. A doença evolui mais lentamente que a ELA. Alguns pacientes podem desenvolver sinais de neurônio motor inferior e evoluir para ELA com o passar dos anos. Portanto, esses pacientes devem ser monitorados clinica e eletrofisiologicamente. Devido à paraparesia espástica, algumas doenças devem ser descartadas como tumores medulares ou extramedulares comprimindo a medula, paraparesia espástica tropical, paraparesia espástica familiar, esclerose múltipla, espondiloartrose cervical e doenças da transição craniovertebral (tumores, malformação de Chiari).

A atrofia muscular progressiva afeta isoladamente o neurônio motor inferior no corno anterior da medula. Caracteriza-se pela presença de atrofia muscular, fasciculações, hiporreflexia e hipotonia associada à fraqueza muscular. Nenhum sinal de neurônio motor superior é observado. A fraqueza é predominantemente distal e assimétrica. Sintomas bulbares e respiratórios são muito raros. Seu curso também é mais lento que o da ELA e, a exemplo da esclerose lateral primária, também pode evoluir para ELA com o passar dos anos. A atrofia muscular progressiva pode ser confundida com a atrofia muscular espinhal tipo IV (início adulto). A presença de história familiar na última é a chave para a diferenciação clínica.

A terceira variante acomete tanto o neurônio motor superior quanto o inferior, entretanto fica restrita à musculatura bulbar. Essa condição chama-se paralisia bulbar progressiva e cursa com sintomas bulbares como disfagia e disartria progressivas, sem sinais de doença nos membros.

O tratamento da doença deixa muito a desejar. Não existe cura. A única droga aprovada pelo FDA (food and drug administration) é o antagonista do glutamato riluzole (Rilutek®). Essa droga mostrou-se capaz de alongar a sobrevida em apenas alguns meses. Entretanto, devido aos seus altos custos e sua baixa eficácia, a relação custo-benefício é questionável. Os prós e contras devem ser discutidos com o paciente e a família e a opção de uso deve ser ponderada entre todos os envolvidos com o caso. Os principais efeitos colaterais da droga são astenia, tontura e dispesia. Monitorização da função hepática é recomendável.

Como não há nenhum tratamento atual para a cura da ELA, resta-nos controlar os sintomas e proporcionar a melhor qualidade de vida possível para os pacientes. Nutrição adequada é fundamental. Pacientes com acometimento bulbar podem ter disfagia. Alimentos pastosos e com grande quantidade calórica são recomendados nas fases iniciais da disfagia. Muitas vezes é necessário instalar uma gastrostomia endoscópica para a alimentação. Depressão e sialorréia (excesso de saliva) podem ser controladas com antidepressivos tricíclicos. Ventilação mecânica pode ser necessária se houver insuficiência respiratória.

Drogas como vitamina E, vitamina C e creatina são utilizadas com freqüência, entretanto não parecem mudar a evolução da doença. A creatina aumentou a sobrevida em ratos e está sendo administrada para quase todos os pacientes nos EUA e Europa. A dose é de 5 gramas por dia, exceto aos domingos.

Fisioterapia motora e respiratória é fundamental para a prevenção de complicações. Terapia da fala com fonoaudiólogos é importante nos pacientes com disartria para melhorar a comunicação. Equipamentos eletrônicos podem ser utilizados para ajudar os pacientes a amplificar a voz.

Os pacientes com ELA familiar que apresentam a mutação no gene da superóxido-desmutase (SOD) podem ser detectados precocemente através de estudos genéticos e podem receber aconselhamento genético. Entretanto, existem controvérsias quanto aos aspectos éticos de diagnosticar precocemente uma doença incurável e fatal.

Deve-se ressaltar que se os pacientes com ELA não concordarem com a ventilação mecânica, a morte ocorre geralmente por insuficiência respiratória. Entretanto, os pacientes raramente sofrem na hora da morte. É muito comum ocorrer uma hipercapnia progressiva, com diminuição do nível de consciência progressivo seguido de coma e finalmente uma morte tranqüila sobrevém. Se qualquer inquietação ou sinal de dispnéia ocorrer durante esse processo recomenda-se a administração de morfina e ansiolíticos como o lorazepam. A maioria dos pacientes com ELA deseja morrer em casa, junto dos familiares. E é impressionante como os pacientes com ELA reagem de forma serena e tranqüila à idéia da morte próxima.

A Fisioterapia em Neuropediatria tem como princípios básicos a aquisição ou a recuperação de padrões de desenvolvimento normais, tendo-se p...

Fisioterapia Neurofuncional Infantil



A Fisioterapia em Neuropediatria tem como princípios básicos a aquisição ou a recuperação de padrões de desenvolvimento normais, tendo-se por base uma escala de Desenvolvimento Motor Normal da Criança, padronizada mundialmente. São beneficiadas por esse tipo de abordagem crianças com seqüelas de lesões neurológicas causadas por alterações pré-natais, peri-natais e pós-natais.
As principais patologias tratadas pela fisioterapia pediátrica são: a encefalopatia crônica não progressiva (paralisia cerebral), ADNPM (atraso no desenvolvimento neuro psico motor), má formações congênitas, síndromes de Down, West e de Turner, mielomeningocele, entre outras.
O atendimento de fisioterapia em Neuropediatria é individualizado e personalizado, para que o tratamento seja sempre adequado às necessidades reais de cada paciente. A abordagem fisioterapêutica tem a finalidade de preparar a criança para uma determinada função, manter ou aprimorar as já existentes.

Paralisia Cerebral (PC)
Paralisia cerebral é uma desordem de movimento e postura devido a uma lesão do cérebro imaturo.
As crianças com PC têm como principal característica o comprometimento motor, que influencia no seu desempenho funcional. Pode ser classificada por dois critérios: pelo tipo de disfunção motora presente, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui os tipos extrapiramidal ou discinético (atetóide, coréico e distônico), atáxico, misto e espástico; e pela topografia dos prejuízos, ou seja, localização do corpo afetado, que inclui tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia.
O atendimento fisioterápico aborda as necessidades de cada criança, de acordo com a lesão apresentada. Em todos os casos, uma avaliação detalhada permitirá uma abordagem individualizada.
Entretanto, o prognóstico da PC depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação que se dá de forma lenta e progressiva.

Síndrome de Down (SD)
A Síndrome de Down (SD) é caracterizada como uma condição genética, que leva seu portador a apresentar uma série de características físicas e mentais específicas.A desordem clínica é caracterizada por erro na distribuição dos cromossomos das células, e na maioria dos casos apresenta um cromossomo extra no par 21, tal excesso de carga genética está presente desde o desenvolvimento intra-uterino e caracterizará o indivíduo ao longo de sua vida.
O aumento da incidência com a idade da mãe é bem conhecido. No entanto, a maioria das crianças são filhos de mães com menos de 30 anos. A explicação reside no fato de haver muito mais gravidezes neste grupo etário do que no grupo com mais idade.
O diagnóstico geralmente é realizado pelos achados fenotípicos, ou melhor, pela aparência facial. Porém, o diagnóstico definitivo é alcançado com o estudo cariótipo.
Existem cerca de 50 características físicas exibidas pela criança com SD logo após o nascimento. Incluem-se prega palmar única, base nasal achatada, hipoplasia da região mediana da face, diâmetro frontooccipital menor, fontanelas anterior e posterior amplas, pescoço curto em relação ao não portador da síndrome, língua protusa e hipotônica, orelhas pequenas e subdesenvolvidas.
O desenvolvimento da criança com SD depende do diagnóstico precoce, do inicio dos estímulos com a abordagem fisioterápica o mais cedo possível, assim como a interação de profissionais multidisciplinar e com a família.
As técnicas de fisioterapia são aplicadas para cada paciente de forma especifica a suprir necessidades posturais, de tônus e equilíbrio. Porém, sempre embasados numa boa avaliação, principalmente porque portadores da SD em muitos casos são cardiopatas graves.


Fonte: http://www.clinicafisioform.com.br

Os recursos terapêuticos utilizados na fisioterapia neurológica incluem a cinesioterapia, eletroterapia hidroterapia, uso de órteses, práti...

Métodos utilizados na Fisioterapia Neurológica



Os recursos terapêuticos utilizados na fisioterapia neurológica incluem a cinesioterapia, eletroterapia hidroterapia, uso de órteses, prática de atividades lúdicas e psicomotoras.

O acometimento neurológico sobre amobilidade pode ser trabalhado por exercícios de flexibilidade, fortalecimento, treinamento de marcha e equílibrio, quando for o caso, dentro da água (hidroterapia) ou no solo.

Cinesioterapia: objetiva promover a atividade quando e onde for possível minimizar os efeitos da inatividade, corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupos de músculos e reconquistar a amplitude normal do movimento da articulação e, encorajar o paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitação;

Mecanoterapia: consiste no uso de aparelhos mecânicos com objetivos de aumentar ou melhorar a condição física (muscular) e o desenvolvimento das qualidades físicas relacionadas com as mais diversas estruturas musculares; (fotos em baixo)

Exercícios de Frenkel: estabelecem o controle voluntário do movimento por meio do uso de qualquer parte do mecanismo sensorial que tenha permanecido intacta, paralelamente à visão, audição e tato, para compensar a perda da parte cinestésica;

Método Kabat: aumenta a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estável, guia o movimento através de contatos manuais adequados e de resistência apropriada, ajuda o paciente a obter coordenação motora e sincronismo, aumenta a produção de histamina do paciente e evita a fadiga;

Método Bobath: utiliza bases neurofisiológicas como princípios de tratamento visando à inibição dos padrões posturais de atividade reflexa anormal e facilitação dos padrões posturais e de movimentos normais;

Método de Rood: nesse método há uma facilitação da atividade da unidade motora, por estimulação exteroceptiva, através de estímulos térmicos, barestésicas e paleo-estésicos, tapping (pequenas percussões sobre saliências ósseas), e outras.

Eletrotermofototerapia: Procedimento com aparelhos geradores de sinais elétricos, como o Ultra-som Terapêutico, o LASER, TENS, dentre outros.

Crioterapia: O termo crioterapia é usado para definir diversas técnicas e procedimentos na medicina. O uso mais geral da definição é o uso local ou geral de baixas temperaturas na terapia médica.

A amputação é geralmente temida por todos, pois traz a imagem de mutilação, incapacidade, impossibilidade de trabalhar e de exercer suas at...

Fisioterapia na amputação de membros inferiores



A amputação é geralmente temida por todos, pois traz a imagem de mutilação, incapacidade, impossibilidade de trabalhar e de exercer suas atividades de vida diária. Tais conseqüências são temidas pelos indivíduos que irão sofrer uma amputação.

Devemos porém, considerar a amputação não como o fim de alguma coisa ou simplesmente a perda de uma membro que conseqüentemente irá gerar incapacidades. Devemos considerá-la como o principio de uma nova fase, pois se de um lado houve a perda de um membro e a alteração da imagem corporal, do outro eliminou-se o perigo da perda da vida, ou deu alívio a sofrimentos intoleráveis, tornando ainda possível maior liberdade de ação.

TRATAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES

- Enfaixamento;

- Dessensibilização (escovinha, algodão etc);

- Leves tapas no coto para diminuir a dor fantasma

- Posicionamento do coto em extensão;

- Alongar a musculatura encurtada;

- Massagem com percussão;

- Massagem transversa profunda;

- Corrente farádica;

- Exercícios passivos, ativo assistido e ativo livre;

- Isometria;

- Exercícios ativo resistido;

- Kabat;

- Trabalho de deambulação na paralela;

- Trabalho de apoio do coto;

- Trabalho de alongamento da musculatura da coluna e membros superiores;

TRATAMENTO DOS MEMBROS INEERIORES APÓS A PROTETIZAÇÃO

- Exercícios ativo assistido e ativo livre de membros inferiores;

- Transferência de peso com paciente sentado;

- Apoio sobre uma perna e depois sobre a prótese;

- Deambulação nas paralelas;

- Reeducar o paciente a levantar e sentar;

- Deambulação sem ajuda das paralelas;

- Subir e descer escada;

- Subir e descer rampa.

Para pessoas que sofreram derrame (AVC) e tiveram braço ou mão afetados, está em estudo o uso da estimulação magnética transcraniana. ...

Estimulação magnética transcraniana


Para pessoas que sofreram derrame (AVC) e tiveram braço ou mão afetados, está em estudo o uso da estimulação magnética transcraniana. Ela é feita com um aparelho especial (uma espécie de bobina apoiada na cabeça do paciente), que gera pulsos que penetram a cerca de dois centímetros em uma pequena área do cérebro. O aparelho pode emitir um pulso único (recurso usado apenas para verificar funcionamento dos neurônios) ou pulsos repetitivos a intervalos regulares (Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva - EMTr). A EMTr pode promover mudanças transitórias no cérebro, ativando neurônios de áreas próximas à da lesão ou inibindo a ação em áreas não afetadas.

Estudos em laboratório sugerem que a estimulação pode melhorar o desempenho da mão ou braço debilitado, mas não há resultados conclusivos sobre seus efeitos ou sua duração. Entre as pesquisas com a técnica, há um trabalho realizado no Egito, com 52 pacientes vítimas de AVC. Eles foram divididos em dois grupos e, ao final de dez dias, o que recebeu a estimulação magnética teve resultados melhores do que o que recebeu placebo.

A importância dos estudos visando ao desenvolvimento de novas técnicas voltadas a pacientes que tiveram AVC deve ser sempre lembrada.  A doença é a principal responsável por mortes no Brasil e, entre os que sobrevivem (de 50 a 75% do total), pelo menos um terço fica dependente de familiares ou cuidadores para executar funções cotidianas. Em torno de 85% apresentam fraqueza no braço e na mão, sendo que os melhores resultados com os tratamentos e técnicas de reabilitação são obtidos nos primeiros meses.

Também muito importantes são as dificuldades de comunicação, que acometem até um terço dos pacientes. A expectativa de vida cada vez maior da população torna fundamental a evolução de alternativas nessa área, já que os idosos são os principais atingidos pela doença. No primeiro ano após o AVC, fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional são as técnicas mais aplicadas. As possibilidades de reversão das sequelas, porém, vão diminuindo com o passar do tempo. Pesquisas como a da estimulação magnética transcraniana voltadas a esses pacientes são relevantes para que se possa oferecer outras possibilidades aos pacientes, especialmente após a fase aguda ou para aqueles com maior comprometimento das funções, sempre em conjunto com outras técnicas.  

A esclerose múltipla é uma doença crônica e progressiva, provavelmente autoimune, que afeta o sistema nervoso central destruindo as bainh...

Fisioterapia no tratamento de doenças degenerativas





A esclerose múltipla é uma doença crônica e progressiva, provavelmente autoimune, que afeta o sistema nervoso central destruindo as bainhas de mielina dos nervos. As bainhas de mielina são estruturas que envolvem os axônios (parte do neurônio) e possuem função de acelerar a velocidade de condução do impulso nervoso. Quando essas estruturas estão danificadas, processo conhecido como desmielinização, a comunicação entre o cérebro e o corpo encontra-se prejudicada comprometendo as funções.

"Acredita-se que uma combinação de fatores genéticos, ambientais e mecanismos autoimunes levem a desmielinização, processo inflamatório e formação das cicatrizes gliais (escleroses) no sistema nervoso central".

Acredita-se que uma combinação de fatores genéticos, ambientais e mecanismos autoimunes levem a desmielinização, processo inflamatório e formação das cicatrizes gliais (escleroses) no sistema nervoso central. O termo “esclerose múltipla” refere-se às diversas áreas de cicatrização formadas nos locais de desmielinização do sistema nervoso desses indivíduos. O diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser complementado com exames de imagem como a ressonância nuclear magnética. Não existem exames laboratoriais que possam auxiliar no diagnóstico.

A doença manifesta-se em adultos jovens, entre 20 e 30 anos, sendo mais frequente em mulheres. Observa-se a ocorrência de surtos de desmielinização com sintomas variados, imprevisíveis, determinados de acordo com as localizações anatômicas das áreas lesadas. Os sintomas mais comuns são fraqueza motora, formigamento, desequilíbrio, tremor, alteração visual e incontinência urinária.

Todos os indivíduos com esclerose múltipla precisam de acompanhamento fisioterapêutico que, através da reabilitação neurofuncional, busca recuperar as funções comprometidas e prevenir novos surtos da doença. A reabilitação neurofuncional está indicada para os pacientes com sequelas neurológicas e visa também à reinserção desse indivíduo no seu meio social com a participação da família e da sociedade.

A reabilitação neurofuncional fundamenta-se numa abordagem dos sintomas específicos dos indivíduos e utiliza técnicas combinadas que devem ser adequadas continuamente de acordo com os déficits funcionais apresentados. Através de atividades funcionais e treinos de atividades de vida diária é possível promover ganhos funcionais a esses indivíduos.

Nos indivíduos com esclerose múltipla, a reabilitação neurofuncional não elimina totalmente o dano neurológico, porém fornece uma melhor qualidade de vida para esses pacientes, além de retardar o aparecimento dos novos surtos.

Alunos e professores da Universidade Ibirapuera, em São Paulo, trabalham no desenvolvimento da reflexologia podal para o tr...

Tratamento para a esclerose múltipla com massagens nos pés


Alunos e professores da Universidade Ibirapuera, em São Paulo, trabalham no desenvolvimento da reflexologia podal para o tratamento de esclerose múltipla, uma doença no sistema nervoso central que provoca sintomas como distúrbios de linguagem, de visão e do equilíbrio, entre outros.

A técnica, que é aplicada em conjunto com os exercícios convencionais da fisioterapia, baseia-se no princípio de que existem áreas nos pés e nas mãos que correspondem a cada órgão do corpo humano. Segundo a teoria, a explicação está na física quântica. As diferentes estruturas materiais são formas de energia, movimento contínuo, que se relacionam entre si e se propagam por meio de vibração. Para conservar uma boa saúde é preciso manter um nível energético adequado e contínuo.

"Pacientes com esclerose múltipla possuem um comportamento somático forte e, por isso, suas partículas vibram abaixo da frequência de uma pessoa sadia. Trabalhamos mente, corpo e energia como um todo, para balancear as vibrações. Assim, eles respondem melhor aos exercícios e, consequentemente, desenvolvem mais resistência às outras doenças", conta Ione Dragunas, fisioterapeuta e coordenadora do tratamento na instituição. De acordo com a especialista, a reflexologia podal promove o relaxamento, a redução da tensão, além de melhorar a respiração. "Os resultados aparecem logo no início do tratamento. Os pacientes apresentam melhoras na resistência física, equilíbrio, deglutição e fala".

O acidente vascular encefálico (AVE) gera um impacto nas estruturas e funções do corpo, prejudicando a independência funcional dos indivídu...

Aplicação da neuroplasticidade em pacientes pós-AVE



O acidente vascular encefálico (AVE) gera um impacto nas estruturas e funções do corpo, prejudicando a independência funcional dos indivíduos afetados. Novas abordagens conceituais têm permitido uma nova visão do sistema nervoso como um órgão dinâmico, constituindo uma unidade funcional com o corpo, o ambiente e características plásticas, através do exercício funcional em diferentes contextos.

Em um estudo onde o objetivo foi verificar a dinâmica da reorganização do sistema nervoso central após a aplicação de técnicas de Fisioterapia Neurológica, particularmente, Terapia de Restrição e Indução do Movimento, Observação de Ação e Prática Mental destinadas à recuperação funcional de sujeitos com membros superiores hemiparéticos pós-AVE por meio de estudos que utilizaram imagens de ressonância magnética funcional.

Conforme observado nos estudos selecionados, os resultados referentes à ativação cerebral mostraram-se inconsistentes. Portanto, conclui-se que o cérebro encontra diferentes vias para sua reorganização. Este fato deve-se possivelmente as diferentes áreas lesionadas e também devido às diferentes características de cada técnica de reabilitação utilizada nos estudos.

De acordo com a pesquisa realizada, foi possível verificar ativações ipsilateral ou contralateral à lesão, ativações bilaterais, bem como ativações em torno da área lesionada. Em um estudo de revisão abordando os mecanismos de reorganização cerebral pós-AVE através da RMF, demonstrando que durante o movimento da mão afetada ocorre geralmente um aumento na ativação dentro do córtex motor primário no lado lesado, córtex dorsal pré-motor, e da área motora suplementar, em paralelo à melhora na funcionalidade.

Estudos apontam para a relevância do papel do córtex motor primário na recuperação funcional. O mesmo lado do córtex motor primário intacto com projeções ao córtex ipsilateral contribuem para tal recuperação. Uma explanação é que a interrupção das projeções de M1 para o cordão espinhal motor conduz ao recrutamento aumentado de áreas secundárias motoras com suas próprias projeções para o cordão espinhal motor dos neurônios.

Essas projeções secundárias ao cordão espinal são menos numerosas e menos excitatórias que para M1 e, portanto, apresentam recuperação inferior nos pacientes que dependem dessas regiões para gerar a saída motora. Em recente estudo clínico foram observadas evidências de que a ativação no hemisfério contralateral é alta durante o movimento da mão afetada no estágio subagudo após o AVE, declina com o passar do tempo e restam algumas extensões por anos após o AVE.

Os resultados são limitados se realmente as regiões secundárias são relevantes na recuperação, mas o recrutamento e a adaptação de áreas motoras secundárias sobreviventes em ambos os hemisférios podem ajudar pacientes a conseguirem melhores resultados. Trabalho recente relata que é complexo traçar-se estratégias eficazes após um AVE devido aos diversos fatores que influenciam na manifestação da lesão e na própria recuperação.

A associação de técnicas de alta resolução espacial, como a RMF, com exames de alta resolução temporal, como os potenciais evocados somatossensoriais, têm demonstrado que a limitações destas técnicas podem ser sanadas justamente por estas interações. Estudo atual mostra que, com esta associação de técnicas, mesmo em modelos animais, pode-se observar durante a recuperação de lesão induzida um acoplamento de áreas corticais e estado neurovascular indicativo de recuperação. Estes achados podem facilitar os entendimentos futuros sobre atividades simultâneas no córtex (possível acoplamento de fases elétricas) e sobre os processos de neovascularização encefálica.

Com a modernidade dos equipamentos de imagem, como a RMF, e a observação dos estudos pesquisados quanto às mudanças na ativação cerebral, os resultados mostraram-se inconsistentes, talvez por diferentes características entre os pacientes (local e extensão da lesão, estágio pós-AVE, terapia realizada e graus de recuperação). Possivelmente o cérebro encontra diferentes vias para uma reorganização, dependendo da área lesionada e das abordagens terapêuticas utilizadas.

Embora se tenham verificado mudanças funcionais no membro superior e plasticidade cerebral em diferentes pacientes e abordagens, ainda não foi encontrada a melhor técnica e forma de reabilitação para o membro superior. Dessa maneira, os resultados não podem ser generalizados devido às diferentes características dos pacientes e ao pequeno número de indivíduos em cada estudo. Sugere-se, então, que sejam realizados mais estudos associando técnicas de fisioterapia neurológica a imagens de ressonância magnética funcional, pois os resultados indicam que a experiência comportamental após lesão é o principal modulador das mudanças neurofisiológicas e neuroanatômicas.

Sendo assim, nosso estudo tem como limitação o pequeno número de pesquisas associando imagens de ressonância e possíveis alterações plásticas corticais induzidas pelas técnicas da fisioterapia neurológica. Mesmo assim, parece evidente que estas técnicas geram alterações plásticas de forma associada às melhoras nos padrões motores.

Fonte

INTRODUÇÃO A doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurológica crônica e degenerativa do sistema nervoso central que acomete os gâng...

Correlação das escalas de avaliação utilizadas na doença de Parkinson com aplicabilidade na fisioterapia




INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurológica crônica e degenerativa do sistema nervoso central que acomete os gânglios da base (1). A DP é caracterizada pela redução de dopamina na via negro-estriatal, resultante da morte de neurônios da substância negra cerebral. A etiologia específica não é conhecida, porém, durante os últimos anos, tem-se considerado fatores hereditários, infecciosos, tóxicos, genéticos e ambientais (2).

É uma doença lentamente progressiva e comum em pessoas idosas, pois afeta 1 em cada 1.000 indivíduos acima de 65 anos e 1 em cada 100 após os 75 anos (2, 3), segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). Homens são mais afetados que as mulheres na proporção de 2:1 (4).

Os principais sinais e sintomas da DP caracterizam-se por lentidão nas tarefas motoras, tremor ao repouso, rigidez, bradicinesia e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha. Além disso, os pacientes com DP podem apresentar alterações músculo-esqueléticas, como fraqueza e encurtamento muscular, alterações neurocomportamentais, como demência, depressão e tendência ao isolamento e comprometimento cardiorrespiratório, o que interfere diretamente na performance funcional e independência desses indivíduos (5).

Com o desenvolvimento de novos tratamentos para a DP, tornou-se necessário criar e desenvolver escalas para avaliar a doença (6). Essas escalas avaliam desde a condição clínica geral, incapacidades, função motora e mental até a qualidade de vida dos pacientes. Tais instrumentos são importantes tanto clínica quanto cientificamente, pois permitem monitorar a progressão da doença e a eficácia de tratamentos e drogas (7).

A fisioterapia adquire um importante papel na reabilitação desses pacientes, cujos objetivos passam por minimizar e retardar a evolução dos sintomas, melhorar a mobilidade, a força muscular, o equilíbrio, a aptidão física, proporcionando uma evolução da funcionalidade e consequente melhoria da qualidade de vida (8, 9). Contudo, segundo duas revisões sistemáticas realizadas por Deane et al. (10), não há evidência suficiente para suportar ou refutar a eficácia da fisioterapia e das suas técnicas na DP.

Para que se consiga atingir esses objetivos, faz-se necessário a realização de uma criteriosa avaliação do paciente, com o intuito de determinar o seu real nível de comprometimento, uma vez que, por a DP ser uma patologia degenerativa e progressiva, a intervenção tem de ser adequada às reais necessidades (11-13).

Existem várias escalas de avaliação que contribuem para a melhor elaboração de um plano de reabilitação, bem como acompanhamento dos pacientes no curso de desenvolvimento da doença, visando monitorar a sua evolução (14).

Para a medição ser capaz de avaliar a eficácia de um tratamento e ter credibilidade científica, deve apresentar determinadas propriedades psicométricas como confiabilidade, validade e sensibilidade. Uma medição é considerada confiável quando produz resultados precisos, consistentes e reproduzíveis. Quanto maior a confiabilidade de uma medida, maior a segurança que se tem ao fazer julgamentos com base nela (15).

A validade é definida como a evidência de que um teste mede o que se propõe a medir, bem como se a medida obtida pode ser legitimamente usada para se fazer inferências (14). No processo de validação de uma medida ou instrumento, é importante observar que a validade deve ser formalmente comprovada por uma evidência concreta, essa evidência deve ser obtida usando métodos específicos (16). Já a sensibilidade é a característica de uma medida ou instrumento de detectar mudanças clinicamente significativas (15).

Assim, o objetivo deste estudo é descrever as principais escalas usadas para a avaliação da DP, discutindo sua aplicabilidade à prática fisioterapêutica, visto que os fisioterapeutas raramente utilizam instrumentos para avaliar especificamente a DP, uma vez que os instrumentos disponíveis são pouco difundidos em seu meio. No entanto, esses fatores, associados à necessidade de monitorar a evolução dos pacientes e buscar evidências científicas para embasar os diferentes tipos de intervenções terapêuticas, demonstram a relevância de se conhecerem as escalas de avaliação para a DP e suas possíveis aplicações na fisioterapia.



MATERIAIS E MÉTODO

O presente estudo trata-se de uma revisão normativa, realizada a partir do levantamento bibliográfico através de artigos indexados nas bases de dados SciELO, Medline, Lilacs, pelos quais se estabeleceram como critérios de inclusão estudos realizados entre 1990 a 2005, nos idiomas inglês e português, e revisões sistemáticas. Além disso, foram incluídas no estudo duas referências com relevância sobre o tema, datadas de 1985. Tendo como objetivo recolher informações sobre instrumentos avaliativos utilizados na DP, bem como suas evidências no que diz respeito à credibilidade científica e aplicabilidade fisioterapêutica.

Foram encontrados 21 artigos que corresponderam aos critérios de inclusão, cujos títulos continham os seguintes descritores: doença de Parkinson (Parkinson's disease), escala de avaliação (rating scale), fisioterapia (physical therapy), qualidade de vida (quality of life).



Resultados

Principais escalas para avaliação da doença de Parkinson

Escala de Hoehn e Yahr Modificada

Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (HY - Degree of Disability Scale) é uma escala de avaliação da incapacidade dos indivíduos com DP capaz de indicar seu estado geral de forma rápida e prática. Sua forma modificada compreende sete estágios de classificação para avaliar a gravidade da DP e abrange, essencialmente, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Os indivíduos classificados nos estágios de 1 a 3 apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave (17).

Escala Sydney

Foi usada pela primeira vez em 1984, para portadores da DP, se subdivide em 11 categorias, com um escore total de 89. As categorias compreendem itens como expressão facial, seborreia, sialorreia, fala, levantar-se de uma cadeira, postura, estabilidade postural, marcha, tremor e tremor postural, destreza digital e rigidez. Quanto menor a pontuação, melhor a condição do paciente (6).

Escala unificada de avaliação da doença de Parkinson (UPDRS)

Essa escala avalia os sinais, sintomas e determinadas atividades dos pacientes por meio do autorrelato e da observação clínica. É composta por 42 itens, divididos em quatro partes: atividade mental, comportamento e humor; atividades de vida diária (AVD's); exploração motora e complicações da terapia medicamentosa. A pontuação em cada item varia de 0 a 4, sendo que o valor máximo indica maior comprometimento pela doença e o valor mínimo indica tendência à normalidade (18, 19).

Questionário de doença de Parkinson (PDQ-39)

O PDQ-39 é uma escala específica para a DP e compreende 39 itens que podem ser respondidos com cinco opções diferentes de resposta: "nunca, de vez em quando, às vezes, frequentemente e sempre ou impossível para mim". Ele é dividido em oito categorias: mobilidade (10 itens), atividades de vida diária (6 itens), bem-estar emocional (6 itens), estigma (4 itens), apoio social (3 itens), cognição (4 itens), comunicação (3 itens) e desconforto corporal (3 itens). A pontuação varia de 0 (nenhum problema) a 100 (máximo nível de problema), ou seja, baixa pontuação indica a percepção do indivíduo de uma melhor qualidade de vida (20, 21).

Escala de atividade de Parkinson (PAS)

É uma escala para caracterizar problemas funcionais de indivíduos que estão nos estágios moderado e severo da doença. O conteúdo da PAS reflete alguns problemas de movimento na DP, tais como dificuldade de controlar o centro de massa corporal quando levantando de uma cadeira, hesitação, festinação ou freezing na marcha, limitação da mobilidade axial e dificuldade em realizar movimentos complexos, como fazer duas tarefas ao mesmo tempo. Os itens da escala são divididos em quatro categorias: transferências na cadeira, acinesia na marcha, mobilidade na cama e mobilidade na cama com uso do cobertor. O escore varia de zero a quatro em cada categoria, de modo que uma pontuação máxima indica melhor condição do paciente e a mínima indica que o indivíduo necessita de ajuda física (22).

Questionário de qualidade de vida da doença de Parkinson (PSN)

A qualidade de vida foi medida pelo perfil de Saúde de Notthingham (PSN), um indicador simples e direto da percepção do indivíduo em relação à saúde física, emocional e social. Este instrumento de avaliação é um questionário com 38 questões e duas alternativas de respostas (sim ou não). Envolve questões como habilidade física, nível de energia, dor, reações emocionais, isolamento social e qualidade do sono. Cada resposta "sim" corresponde a um ponto e quanto menor a pontuação total obtida, melhor a percepção do indivíduo em relação à sua qualidade de vida (23).



DISCUSSÃO

Uso das escalas avaliativas da DP e sua aplicabilidade na prática fisioterapêutica

No contexto da doença crônica, o fisioterapeuta busca diminuir a disfunção física e permitir ao indivíduo realizar atividades de seu dia-a-dia com maior eficiência e independência possível (24). Com isso, a avaliação dos pacientes com DP requer instrumentos e medidas apropriadas que abordem tanto aspectos mais genéricos, como força muscular e amplitude de movimento. É importante que as avaliações possam monitorar as mudanças funcionais em todos os estágios da doença e, ao mesmo tempo, sejam sensíveis principalmente no que diz respeito à intervenção terapêutica (25).

Num estudo realizado com 20 indivíduos sadios e 20 indivíduos portadores de DP, utilizando uma comparação de variáveis funcionais e de qualidade de vida, em que as variáveis foram: velocidade da marcha, descer e subir escadas e a escala de qualidade de vida PSN, os resultados demonstraram redução significativa da velocidade da marcha, como também foram mais lentos para subir e descer escadas quando comparados ao grupo controle. Tais resultados sugerem menor independência desses indivíduos, mesmo em estágios inicial e moderado da doença pela depleção de dopamina nos gânglios basais. Indivíduos com DP experimentam redução progressiva na velocidade e amplitude de movimento (4), sendo a bradicinesia a principal desordem motora percebida na doença (2). Já com relação à qualidade de vida, os indivíduos com DP apresentam escore do PSN mais alto do que os adultos e idosos, sugerindo pior percepção dos pacientes com relação a sua própria qualidade de vida.

Em seus estudos, Nieuwboer et al. (22) afirmam que a escala PAS parece ser a única desenvolvida, até o momento, para atender objetivos específicos da fisioterapia para avaliar os principais problemas de mobilidade funcional que acometem o indivíduo nos estágios moderado a avançado da DP. Pelo fato de o conteúdo dessa escala refletir alguns problemas de movimento na doença, tais como dificuldades de controlar o centro de massa corporal, festinação, dificuldade em realizar movimentos complexos e mobilidade axial.

Como escalas de avaliação fisioterapêutica específicas para a DP não estão disponíveis, vale ressaltar a HY e a UPDRS por suas características. A primeira permite ao terapeuta conhecer o estágio da doença em que o paciente se encontra e a obtenção de um breve resumo de seus sinais e sintomas (26), classificando o estado geral do indivíduo, porém é uma escala superficial, com pouca sensibilidade para detectar mudanças clínicas nos pacientes. Apesar da praticidade e ampla utilização, apresenta baixa sensibilidade à mudança e baixa confiabilidade, principalmente para os estágios precoces da doença (18).

Já a UPDRS também é muito utilizada e, apesar da alta confiabilidade, tem a desvantagem de ser extensa, exigindo um tempo maior para sua aplicação, entretanto, permite documentar também algumas habilidades funcionais nos itens de exploração motora e AVD's, monitorando o paciente ao longo do curso da doença (18). Os resultados de um estudo realizado por Van Hilten et al. (7) mostram que as variáveis sobre AVD's e exploração motora podem ser reduzidas para oito itens cada, sem diminuir a confiabilidade e validade da UPDRS.

Essas escalas, apesar de não terem sido desenvolvidas para aplicação em fisioterapia são mundialmente conhecidas, confiáveis, validadas e podem ser úteis ao fisioterapeuta, haja vista a escassez de instrumentos específicos na área. Por outro lado, a escala de Sydney apresenta limitações quanto a suas características psicométricas, por causa dessa escala ter sensibilidade desconhecida (6).

Uma possível limitação da análise da qualidade de vida feita em estudos refere-se ao fato do PSN ser um questionário genérico, ou seja, a utilização de instrumentos específicos para a DP deve permitir avaliar melhor o verdadeiro impacto dessa doença na qualidade de vida dos indivíduos (27, 28).

Atualmente, tem-se dado ênfase às escalas de qualidade de vida que apresentam a vantagem de avaliar mais amplamente o bem-estar geral dos pacientes. O PDQ-39 foi desenvolvido com o intuito de produzir um instrumento curto, simples e prático para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com DP (29). Contudo, a análise estatística e interpretação dos dados foram apontadas como um problema, por sua complexidade potencial (30). Entretanto, esse instrumento não pode ser aplicado a pacientes com déficits cognitivos significativos (31).



CONSIDERAÇÕES FINAIS

A necessidade de monitorar a evolução dos pacientes e os resultados de intervenção fisioterapêutica exige que o fisioterapeuta conheça e utilize medidas sistematizadas e de fácil aplicabilidade para avaliar pacientes com DP. Como visto, várias escalas podem ser usadas para esse fim e cabe ao profissional optar por aquela ou aquelas que permitam uma tomada de decisão clínica compatível com seu local de trabalho, com as necessidades do paciente e com o meio em que ele vive.



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Marcella Patrícia Bezerra de MelloI; Ana Carla Gomes BotelhoII

IEspecialista em Fisioterapia Neurofuncional pela Faculdade Integrada do Recife (FIR), Departamento de Fisioterapia Neurofuncional, Especialista em Saúde Pública com Ênfase em Gerência de Serviços e Saúde da Família pela Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças (FENSG/UPE), Recife, PE - Brasil, e-mail: marcellapb@hotmail.com
IIEspecialista em Fisioterapia em Neonatologia e Pediatria pela Faculdade Integrada do Recife (FIR), Departamento de Fisioterapia Neurofuncional, Mestranda em Saúde Materno-Infantil pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE - Brasil, e-mail: anacbotelho@hotmail.com

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