A utilização do biofeedback no tratamento fisioterápico da paralisia facial periférica








A paralisia facial periférica (PFP) é caracterizada como uma lesao do nervo facial que altera as funçoes da musculatura da face podendo ser causada por fatores traumáticos, infecciosos, idiopáticos e outros. Naqueles casos que evoluem para a forma crônica, as complicaçoes mais comuns sao o ressecamento corneano e as sincinesias. Além disso, essa doença gera incapacidades físicas, psicológicas e sociais. Várias técnicas fisioterápicas foram propostas para o tratamento da PFP, porém, muitas nao consideram a especificidade do sistema neuromotor facial e nenhuma se destaca como sendo a mais efetiva. Esse artigo faz uma revisao bibliográfica sobre o uso do biofeedback na PFP, ressaltando técnicas, características e efeitos do tratamento. O biofeedback é uma técnica que utiliza referências visuais ou auditivas por meio da eletromiografia, do espelho ou de outros recursos, para fornecer ao indivíduo informaçoes sobre sua performance motora. Essa técnica associada a exercícios específicos tem sido apontado como benéfico no tratamento da PFP. Os principais efeitos alcançados sao a melhora do controle e da coordenaçao do movimento e a reduçao da assimetria e sincinesia, por um processo de aprendizado motor. Fatores como início precoce, maior duraçao do tratamento, acompanhamento posterior e adesao dos sujeitos parecem influenciar a obtençao de resultados positivos. Apesar das inúmeras vantagens apontadas na literatura para a utilizaçao do biofeedback na PFP, os estudos revisados nao consideram a heterogeneidade dos sujeitos submetidos ao tratamento e nao determinam quais características realmente alteram a recuperaçao dos indivíduos em tratamento com biofeedback. Além disso, os efeitos do biofeedback a longo prazo nao estao estabelecidos e a manutençao de um programa domiciliar orientado parece ser necessário.

Palavras-chave: Paralisia facial. Biofeedback. Reabilitaçao. Fisioterapia.




INTRODUÇAO

A paralisia facial periférica (PFP) caracterizase por uma lesao do nervo facial em todo o seu trajeto ou parte dele1, afetando a musculatura mímica da face2,3.

A lesao pode ser causada por fatores traumáticos, infecciosos, neoplásicos, congênitos, metabólicos e sistêmicos4,5. Se a PFP nao está associada a nenhum destes fatores, considera-se o diagnóstico de paralisia de Bell, também denominada frigore ou idiopática4,5,6. A paralisia facial idiopática corresponde à maioria dos casos de PFP aguda3,4.

O quadro clínico da PFP varia de acordo com a localizaçao e gravidade da lesao do nervo facial e a maioria dos casos apresenta uma evoluçao favorável e sem seqüelas. Em lesoes incompletas, o grau de paresia é variável e os sinais e os sintomas conseqüentes dependem de quais músculos estao mais comprometidos1,2,7. Em lesoes completas, observa-se perda das rugas faciais, flacidez muscular e ausência de movimentaçao. Devido à ativaçao unilateral dos músculos sadios, a face é assimétrica em repouso e em movimento1,2,8. O tracionamento exercido pelos músculos sadios e pela gravidade alteram a relaçao comprimento-tensao da musculatura afetada, prejudicando sua efetiva contraçao. Atividades funcionais como beber, comer, falar e fazer higiene bucal podem estar prejudicadas9.

Em alguns casos de evoluçao crônica da PFP, a complicaçao mais comum é o ressecamento corneano, que ocorre devido à incapacidade de fechar completamente a pálpebra, à produçao diminuída de lágrimas e à perda do reflexo de piscar4,10. Também pode ocorrer o lagoftalmo, caracterizado por depressao da pálpebra inferior e conseqüente lacrimejamento, fenômeno chamado de epífora1,3.

Em casos de PFP de longa duraçao, pode ocorrer contratura dos músculos faciais afetados, caracterizada por um aumento de tônus em repouso11,12.

A sincinesia é considerada uma complicaçao pós-paralisia que consiste em um movimento involuntário e indesejado, associado a movimentos voluntários ou reflexos de alguns músculos faciais3,13. A sincinesia pode variar de sutil a severa e, em sua pior forma, a açao em massa pode resultar em deformidades grosseiras com qualquer movimento facial pretendido12.

A dificuldade ou a incapacidade de realizar atividades funcionais e expressoes faciais adequadas pode afetar negativamente a autoestima e a interaçao social do indivíduo com PFP, gerando problemas psicossociais, como ansiedade e depressao12,14. A qualidade de vida dos pacientes pode ser afetada negativamente em decorrência de incapacidades físicas, psicológicas e sociais13,15.

Técnicas cirúrgicas e tratamento medicamentoso podem minimizar os déficits físicos, porém raramente melhoram a funçao facial com respeito ao controle muscular seletivo e a simetria da expressao15,16. Diante disso, fica evidente a importância de programas de reabilitaçao especificamente formulados para as desordens neuromotoras da face12.

Várias técnicas fisioterápicas foram propostas para o tratamento da PFP, incluindo eletroestimulaçao17, massagem12,15, cinesioterapia geral15,18, termoterapia17,19 e o uso de órteses15,19,12,20,21. Nenhuma dessas modalidades terapêuticas se sobressai como a de maior eficácia no tratamento da PFP e, na realidade, existem controvérsias acerca de seus efeitos19. Técnicas gerais, como a termoterapia, a massagem e a eletroterapia, sao empregadas na PFP sem critérios diferenciados que considerem as particularidades do sistema neuromotor facial9,12. A técnica fisioterápica que utiliza o biofeedback com eletromiografia de superfície ou com espelho, associado a exercícios específicos, tem sido apontada como um recurso importante para a recuperaçao neuromuscular da face13,15,22.

O presente estudo tem como principal objetivo fazer uma revisao bibliográfica sobre a utilizaçao do biofeedback no tratamento da PFP, ressaltando suas indicaçoes, técnicas de aplicaçao e efeitos como recurso terapêutico em fisioterapia.


METODOLOGIA

Foi realizada uma revisao bibliográfica utilizando as bases de dados Medline e Lilacs, nos idiomas inglês, espanhol e português, sem limite de data.

Cruzando a palavra chave facial paralysis ou facial palsy (paralisia facial) com os termos biofeedback e electromyographic feedback (feedback eletromiográfico) foram encontrados 34 artigos científicos, dos quais 28 foram utilizados para essa revisao.

O biofeedback como recurso terapêutico

O sistema de biofeedback funciona por meio do recebimento de informaçoes e reincorporaçao dessas a um processo fisiológico, de modo que os resultados de uma açao servem para modificá-la. O feedback de informaçoes ajuda a criar novas açoes e corrigir erros, aumentando a eficiência do processo e permitindo a aprendizagem23.

O biofeedback terapêutico utiliza recursos como comandos verbais, um espelho ou aparelho eletromiográfico para gerar um novo fluxo de informaçoes sobre a atividade que está sendo realizada11,13,24 e, dessa forma, o indivíduo pode aperfeiçoar o controle voluntário sobre ela23. A melhora da atividade motora voluntária com a intervençao do biofeedback baseia-se, hipoteticamente, no mecanismo de plasticidade do sistema nervoso central. A plasticidade consiste no potencial de reorganizaçao funcional neural, e resulta da adaptaçao a uma nova demanda15,25,26.

O espelho é um recurso de baixo custo e fácil aquisiçao, que permite a realizaçao adequada de exercícios e a correçao de movimentos inapropriados13,15,27,28.

O biofeedback eletromiográfico (EMG) fornece informaçoes sobre a atividade elétrica muscular, captada através de eletrodos de superfície23,26,29. Esta técnica é utilizada desde o início do século XX, entretanto, as pesquisas científicas se intensificaram a partir da década de 1960, com estudos sobre a regulaçao de funçoes autonômicas e neuromusculares. Nos anos de 1970, o biofeedback EMG já começava a ser aplicado com enfoque terapêutico23.

No tratamento com biofeedback EMG, os sinais captados pelos eletrodos sao amplificados, filtrados e convertidos por um computador em gráficos que representam a atividade muscular. Os sinais também sao expressos na forma de estímulos visuais e auditivos que possam ser reconhecidos pelo indivíduo em treinamento23,26,29.

Sao várias as vantagens apontadas na literatura para a utilizaçao do equipamento de biofeedback EMG. Ele permite realizar treinamento de facilitaçao, inibiçao e coordenaçao motora de maneira seletiva, associado a uma abordagem específica de cinesioterapia para o sistema neuromotor facial12,25. O aparelho de biofeedback realiza funçoes rotineiras e repetitivas, facilitando o trabalho do fisioterapeuta, que pode complementar o treinamento com estímulos verbais de reforço25,30. É também um instrumento útil para avaliar movimentos leves ou anormais de difícil reconhecimento pela visualizaçao13,28. O biofeedback EMG é facilmente aceito pelos indivíduos por ser indolor e nao-invasivo13. Além disso, apresenta a vantagem de fornecer informaçoes sobre a atividade muscular de maneira imediata, apurada e contínua, quantificando o nível de esforço e sucesso obtidos na tarefa realizada13,15,25,26,30.

Aplicaçoes do biofeedback na PFP

O tratamento de disfunçoes neuromusculares como a PFP requer um treinamento das capacidades funcionais remanescentes, porém alteradas. Assim, o treinamento motor vai se basear essencialmente em um processo de reeducaçao, no qual o feedback é um componente essencial13,28,30. Os objetivos do biofeedback na PFP sao otimizar a contraçao muscular e eliminar movimentos em massa e sincinesias. Com isso, pode-se melhorar a simetria e a sincronia entre o lado afetado e o sadio, buscando a funcionalidade e a espontaneidade de movimentos faciais e expressoes emocionais11,25.

Os músculos faciais apresentam uma limitada capacidade de gerar feedback sensorial, uma vez que os receptores proprioceptivos intrínsecos a eles sao raros ou ausentes. Tais receptores sao responsáveis pelo mecanismo primário de feedback periférico que envia informaçoes ao sistema nervoso central. Além disso, a maioria dos músculos faciais nao contam com a fonte proprioceptiva de receptores articulares. Assim, a informaçao dinâmica e estática sobre a postura e movimento da face é pobre13. Devido à propriocepçao insuficiente da face, muitos indivíduos com PFP nao conseguem perceber movimentos voluntários nem sincinesias, a nao ser quando notam a reaçao de outras pessoas12,13,28. O feedback fornecido tanto pelo espelho quanto pela eletromiografia pode substituir o input sensorial perdido ou diminuído após a PFP, auxiliando a realizaçao de movimentos voluntários15. A percepçao do controle motor permite que o indivíduo melhore a mobilidade e a coordenaçao das expressoes faciais, inibindo movimentos indesejados28,31.

Muitas vezes, o indivíduo com PFP nao é capaz de realizar movimentos faciais automáticos com eficiência. Utilizando as informaçoes do biofeedback , ele pode realizar e alterar estes movimentos de maneira consciente, a fim de alcançar o controle motor efetivo. Uma vez aprendidos, os mesmos padroes de movimentos poderao ser produzidos sem a necessidade de feedback artificial11,13,24. Esse método de tratamento baseia-se no princípio da aprendizagem por condicionamento operante, no qual uma reposta voluntária é modificada por meio do processo de tentativa-erro23.

Na maioria dos estudos, o biofeedback EMG tem sido utilizado em casos de PFP crônica, a partir de cinco meses de evoluçao. O estudo de Booker et al.30 considerou que, em casos de expressiva desfiguraçao facial, a visao da face no espelho pode afetar negativamente o indivíduo e aponta-se o biofeedback EMG como a melhor opçao. Em casos de PFP congênita, o tratamento com biofeedback deve-se iniciar quando a criança já é capaz de participar ativamente do treinamento, em geral aos sete ou oito anos de idade12,32. O aparecimento de sincinesia também é um sinal para intervençao imediata12,15,28.

De acordo com os déficits específicos, diferentes técnicas de tratamento podem ser empregadas. No biofeedback EMG, os eletrodos podem ser posicionados nos músculos correspondentes de cada lado da face para que o indivíduo tente equalizar a atividade muscular do lado afetado com a do lado sadio, objetivando melhor simetria e sincronia de movimentos. Também pode-se modular a atividade da musculatura afetada utilizando um modelo de resposta eletromiográfica preestabelecido no aparelho de biofeedback26,29,30.

Uma técnica para reduzir a sincinesia consiste na colocaçao de eletrodos na área de movimentos desejados e naquela com movimentos indesejados. A atividade muscular de cada área é captada simultaneamente, e o indivíduo é instruído a aumentar a atividade do grupo muscular envolvido na tarefa desejada enquanto mantém ao mínimo a atividade da área sincinética11,13,24. Outra abordagem específica para a sincinesia consiste em realizar movimentos lentos com a observaçao de áreas sincinéticas no espelho. Assim que se percebe uma sincinesia, o indivíduo mantém o movimento primário desejado e procura relaxar a área de movimento indesejado. Uma vez que isto é alcançado, ele entao relaxa a musculatura do movimento primário, dissociando as duas atividades12.

Para indivíduos submetidos a cirurgias de anastomose, uma outra técnica de biofeedback é utilizada. Nessas cirurgias, é feita uma junçao do nervo facial com outro nervo craniano, criando-se um novo sistema neuromotor. Em uma anastomose hipoglosso-facial, por exemplo, impulsos nervosos antes responsáveis apenas por movimentos da língua terao que ser direcionados também para a movimentaçao da musculatura facial. Além disso, para o controle bilateral da face, o indivíduo deve coordenar a atividade do sistema neuromotor facial intacto com a atividade do sistema neuromotor em anastomose. No treinamento destas habilidades, os eletrodos sao posicionados nos músculos faciais e na língua, em anastomose hipoglosso-facial, ou no ombro, em anastomose acessório-facial. O objetivo funcional nestes casos é o indivíduo movimentar a musculatura facial com a mínima movimentaçao da língua ou do ombro e também realizar atividades com a língua ou o ombro sem provocar açao simultânea na hemiface envolvida6,26,29. A literatura sugere que, em casos de cirurgias de anastomose, o tratamento com biofeedback EMG seja iniciado após sinais clínicos de reinervaçao, como aumento do tônus muscular ou mínima movimentaçao facial25,26,29. O início do tratamento antes do aparecimento destes sinais é considerado inapropriado por alguns autores, uma vez que hiperativa a musculatura do lado intacto, podendo causar exacerbaçao do quadro, especialmente da assimetria facial6,15. Após cirurgias de transfêrencia muscular, o biofeedback eletromiográfico também contribui para o reaprendizado funcional. Neste caso, torna-se necessário realizar movimentos faciais, como a oclusao palpebral, utilizando um músculo como o masseter, responsável pela mastigaçao31.

O espelho pode ser utilizado em associaçao às técnicas de biofeedback EMG. A medida que o controle e a excursao do movimento melhoram, o indivíduo passa a utilizar mais o espelho, necessitando menos do feedback EMG28. A maioria dos pacientes sao instruídos a realizar diariamente um programa domiciliar de exercícios, para reforçar os padroes motores praticados durante a sessao de tratamento15,25,26,27. O uso do espelho como feedback visual é essencial para a realizaçao do treinamento domiciliar13,28.

Em geral, o tratamento com biofeedback é longo, demandando várias semanas para se atingir os objetivos terapêuticos. A duraçao desse tipo de intervençao pode variar de dois meses e meio a quinze meses27. Sessoes de trinta a sessenta minutos sao realizadas semanalmente sob a orientaçao do fisioterapeuta, de acordo com as necessidades e possibilidades do indivíduo e progressao do tratamento3,12,13,15,27,28,.

Segundo Brach et al.28, o tratamento com biofeedback, seja EMG ou com o uso do espelho, deve ser utilizado sempre como adjunto de um programa de reeducaçao muscular. Esse programa se baseia em exercícios específicos para o sistema neuromotor facial, com movimentos repetidos sistematicamente de maneira lenta, gradual e isolada, limitando a açao excessiva dos músculos do lado sadio e priorizando a coordenaçao, o controle motor, a simetria e performance funcional9. Alguns autores destacam que exercícios de fortalecimento nao sao indicados em fases iniciais do tratamento, pois podem reforçar padroes anormais e assimétricos de movimento12,13,33.

Principais efeitos obtidos com o uso do biofeedback na PFP

O tratamento utilizando o biofeedback EMG na PFP crônica pode promover aumento na atividade muscular e na sincronia de ativaçao eletromiográfica25,26,30,32. Apesar disso, Rodríguez et al.l6 observaram que a musculatura afetada nao atinge o mesmo nível de atividade que o músculo sadio, persistindo diferenças eletromiográficas entre os dois lados da face. Resultados efetivos também foram observados quanto aos movimentos funcionais da face, automaticidade e espontaneidade de expressoes faciais e simetria. Um controle mais adequado e seletivo dos músculos e aumento da excursao de movimentos do lado afetado sao outros resultados apontados pela literatura11,15,25,26,27,31.

O treinamento com biofeedback e reeducaçao neuromuscular pode mostrar-se efetivo tanto para prevenir o aparecimento de movimentos sincinéticos quanto para minimizar sincinesias já instaladas13,15,22,27,28. Após o tratamento com biofeedback, os indivíduos relatam subjetiva diminuiçao dos movimentos em massa e sincinesia, com conseqüente melhora do controle motor facial voluntário e da lubrificaçao ocular, além da melhora na integraçao social e auto-estima15,28.

Após a interrupçao do tratamento com biofeedback é comum observar-se um decréscimo nos resultados previamente alcançados11,27,30,32. Em geral, sugere-se que o indivíduo continue um programa domiciliar de exercícios e/ou sessoes mensais de biofeedback EMG para manter o controle neuromotor adquirido25,26,27,30. Alguns indivíduos relatam falhas no controle motor em situaçoes de estresse e fadiga, quando nao estao mais realizando o tratamento com biofeedback. Controlando o movimento conscientemente, eles sao capazes de restaurar corretamente o padrao motor desejado26.

Tanto o biofeedback EMG quanto o feedback com espelho apresentaram resultados positivos no tratamento de PFP, sem diferença significativa entre os dois recursos no estudo de Ross et al.15. Nesse mesmo estudo, os indivíduos que nao receberam nenhum tratamento apresentaram manutençao ou deterioraçao do estado funcional da face.


DISCUSSAO

O biofeedback é um método que vem sendo utilizado desde a década de 1960 para o treinamento neuromuscular de indivíduos com PFP30,32. Este recurso tem sido apontado, em vários estudos, como efetivo, para melhorar o controle da atividade muscular facial, a realizaçao de movimentos adequados e a inibiçao de padroes anormais6,11,13,15,22,25,26,29.

Entretanto, existem dificuldades em se analisar e comparar os estudos sobre o biofeedback no tratamento da PFP devido a limitaçoes na mensuraçao dos resultados. Alguns estudos nao usaram uma avaliaçao criteriosa e descreveram subjetivamente os resultados funcionais alcançados6,30,31. Mesmo as escalas de avaliaçao propostas para PFP apresentam a subjetividade como um problema, dificultando a comparaçao dos resultados do tratamento com biofeedback entre vários estudos científicos24,34.

Para que se avaliem os efeitos do biofeedback na PFP, mostra-se necessário um método preciso de avaliaçao, que permita categorizar os indivíduos de acordo com a gravidade da patologia, adequar o tratamento às suas necessidades específicas e detectar as mudanças ocorridas com a intervençao terapêutica.

A literatura aponta vários fatores que podem influenciar os resultados do biofeedback no tratamento da PFP. O início precoce, a maior duraçao do tratamento com biofeedback eletromiográfico e o acompanhamento posterior parecem indicar melhores resultados26. Hammerschlag et al.25 observaram que os pacientes com os piores resultados após o tratamento com biofeedback EMG haviam sido aqueles com menor número de sessoes de treinamento.

Características individuais como motivaçao, auto-estima e facilidade de aprendizado podem facilitar a adesao do indivíduo ao tratamento com biofeedback e ao programa domiciliar13,26,27. A responsabilidade, a auto-disciplina e o comprometimento sao citados como fundamentais para a obtençao de resultados positivos12,15. Indivíduos que consideram os seus resultados como sendo satisfatórios tendem a diminuir a assiduidade e a dedicaçao ao tratamento e, por isso, a melhora esperada pode nao ser alcançada27. A adesao e a assiduidade ao tratamento podem ser prejudicadas por fatores socioeconômicos, como transporte, distância entre a residência e o local de atendimento e compromissos profissionais13,31,32.

Nenhum dos estudos revisados considerou a heterogeneidade dos sujeitos submetidos ao tratamento com biofeedback como fator de influência nos resultados. Variáveis como idade, tipo de PFP, tempo de evoluçao, gravidade dos sintomas, foram descritos na caracterizaçao das amostras, porém nao foram analisados como fatores que podem ter influenciado os efeitos do tratamento. Outros estudos sao necessários para determinar quais características realmente alteram a recuperaçao do indivíduo com PFP em tratamento com biofeedback.

Segundo alguns estudos, o biofeedback EMG foi o único recurso que se mostrou efetivo na PFP crônica, após outras tentativas terapêuticas sem sucesso30,31,32. Esse equipamento exige um profissional capacitado para operá-lo e, comparado ao espelho, pode ser considerado um recurso menos acessível. No entanto, nao foi encontrado nenhum estudo que comparasse o biofeedback com outro recurso fisioterápico, nem que apontasse alguma desvantagem de sua utilizaçao.

Em alguns estudos sobre o uso de biofeedback no tratamento da PFP foram observados alguns problemas metodológicos, como a análise de dados retrospectivos, o que dificulta o controle das variáveis de influência no tratamento25,26,34. Além disso, nao foram encontrados estudos com grupocontrole definido.

Os efeitos do biofeedback a longo prazo nao estao estabelecidos. Shiau et al.35 observaram que as limitaçoes na simetria e na sincinesia após seis meses da interrupçao da reabilitaçao com biofeedbak nao foram significativos, ao contrário do que ocorreu após um período de 18 meses. Neste caso, alguns autores sugerem um novo programa de treinamento por um curto período de tempo para restabelecer os níveis anteriores de funçao facial30,32.

Após o término do tratamento com o biofeedback, a continuidade do programa domiciliar ainda pode proporcionar benefícios26. Indivíduos que nao realizam o programa domiciliar podem apresentar aumento da disfunçao facial. Por outro lado, a continuidade de um programa domiciliar nao supervisionado também pode provocar a deterioraçao da funçao facial. Neste caso, o indivíduo estaria realizando os exercícios incorretamente, permitindo, por exemplo, a ocorrência de sincinesia e gerando maior assimetria durante os movimentos27. Na verdade, a presença de deterioraçao da funçao facial após a interrupçao do tratamento com biofeedback e os motivos que levariam a ela permanecem sem esclarecimento na literatura.


CONCLUSAO

O biofeedback , com espelho e com eletromiografia de superfície é um recurso terapêutico que vem sendo utilizado, principalmente, no tratamento da PFP crônica, com resultados satisfatórios descritos na literatura científica. A comparaçao dos resultados entre os vários estudos é dificultada, muitas vezes, pela utilizaçao de avaliaçoes pouco criteriosas ou pela subjetividade das medidas utilizadas.

Inúmeras vantagens sao apontadas para a utilizaçao do biofeedback no tratamento da PFP e desvantagens para essa utilizaçao praticamente nao foram encontradas. Entretanto, nao há estudos que comparem os efeitos do biofeedback com outros recursos fisioterápicos disponíveis.

O tratamento da PFP com o biofeedback é de longa duraçao, exigindo dedicaçao por parte do indivíduo. Um programa domiciliar supervisionado parece ser importante para reforçar o treinamento e para a obtençao dos resultados esperados. Por outro lado, os efeitos do biofeedback a longo prazo nao estao estabelecidos.

Mais estudos sao necessários para se conhecer as particularidades da anatomia da musculatura facial e da patofisiologia da PFP, assim como a contribuiçao de diferentes recursos no tratamento fisioterápico dessa alteraçao neurológica.


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POR
Fátima Goulart1; Karina Simone de Souza Vasconcelos2; Margareth Rosy Vilasboas de Souza2 Patricia Barcelos Pontes2


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