A dor, a espasticidade e a fisioterapia na sequela do AVC

    A dor é um fator em potencial que pode retardar o processo fisioterapêutico, impedindo muitas vezes a mobilização do segmento, retardando o progresso clinico. Objetivo do fisioterapeuta é controlar a dor aguda ou crônica e proteger o paciente contra outras lesões, sendo que ao mesmo tempo deve-se estimular o exercício.  Um dos recursos fisioterapêuticos que proporcionam o alivio da dor é a TENS, que pode ser de alta freqüência e baixa duração de pulso também conhecida como TENS convencional e promove um tipo de estimulação tátil capaz de ativar as fibras de grosso calibre e diminuir a sensação dolorosa.  Mesmo com a restrição do movimento é possível realizar atividades que proporcionem ao complexo mioarticular os benefícios da mobilização.  A mobilização articular estimula a atividade biológica movimentando o líquido sinovial, mantêm a extensibilidade e força de tensão nos tecidos articulares e periarticulares e informa ao SNC quanto ao posicionamento e o movimento desta articulação que está sendo mobilizada.

    A espasticidade é um dos principais problemas de saúde nos pacientes com lesões no SNC, limitando a mobilidade e afetando sua independência nas atividades de vida diária e trabalho. Além de provocar dor, diminuição da amplitude de movimento, contraturas, distúrbios do sono e comprometer a deambulação.  Contraturas de origem espástica, associada a presença de uma grave disfunção motora e/ou cognitiva, podem manifestar deformidades ósseas quando o comprimento normal do músculo não pode ser mantido e a criança não consegue adquirir nenhum controle ativo sobre a sua musculatura.  Um dos recursos fisioterapêuticos que permitem uma redução do tônus é o turbilhão em água aquecida, A eficácia da água aquecida na reabilitação de pacientes espásticos é plena quando a água é aquecida a uma temperatura agradável ao paciente, na faixa de 32 a 33°C. O calor afeta o tônus por meio da inibição da atividade tônica. Esta resposta ocorre rapidamente após a imersão, facilitando a realização de alongamentos dos tecidos moles auxiliando na prevenção de contraturas devido aos padrões estereotipados e movimentos limitados. Outro recurso utilizado para a inibição espástica é o uso pontos chaves, que serve para a inibição do fluxo eferente para as cadeias sinápticas dos padrões de reflexos anormais responsáveis pela hipertonia, permitindo a realização do movimento.

    A mobilização articular estimula a atividade biológica movimentando o líquido sinovial, mantêm a extensibilidade e força de tensão nos tecidos articulares e periarticulares e informa ao SNC quanto ao posicionamento e o movimento desta articulação que está sendo mobilizada. Segundo Kisner e Colby, (1998), para que haja amplitude de movimento, é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles, o alongamento é realizado para aumentar o comprimento dos tecidos moles, patologicamente encurtados, e desse modo aumentar a amplitude de movimento. Com as propriedades musculares estando em condições regulares, o treino de fortalecimento deve ser iniciado.

    A estimulação elétrica funcional importante ação terapêutica, por promover um melhor alinhamento articular, com menos adução e rotação interna, prevenindo contraturas musculares. Além disso, a estimulação da contração muscular, facilitando a recuperação motora do membro envolvido, diminui a espasticidade.  Esse tipo de estimulação serviria como um mecanismo de biofeedback, porque os pacientes aprendem a ter um comportamento adequado com o membro envolvido após o acidente vascular encefálico.

Quando paciente vê seu membro plégico se movendo gera inputs visuais de movimentação, o input visual é mais rápido que o input somatosensorrial dando a impressão ao paciente, que ele esta movimentando o membro plégico. Esta entrada sensorial ativa os neurônios motores conhecidos como neurônios espelhos, que é responsável pela observação e pela imitação do que foi observado, estimulando áreas pré motoras.  A ativação bilateral do movimento proporciona um maior recrutamento neural devido a exigência de mover dois segmentos coordenadamente fazendo uso dos neurônios espelhos, criando novas vias de comunicação sináptica. STEVNES,2003 relata em seu estudo os dados obtidos através de uma ressonância magnética funcional, em que um paciente com hemiplegia por AVC realizava movimento unilaterais e o outro realizava o movimento bilateral através de inputs sensitivos. Os resultados foram que houve uma maior ativação do córtex motor primário do lado correspondente a hemiplegia no individuo que fez uso da atividade bilateral.

    Existem outras formas de gerar um maior recrutamento neural no encéfalo, o conceito de FNP tem como base a teoria que um impulso descendente ou um impulso aferente de origem dos receptores periféricos no músculo provoca uma salva de impulsos que resulta na descarga de um numero limitado de neurônios motores específicos, além da descarga em neurônios motores adjacentes, gerando o efeito facilitador. O efeito inibidor se dá pela condução desse impulso para o mais longa da área motora facilitada, ou seja, é possível fazer uso da facilitação para fortalecer os extensores do cotovelo e ao mesmo tempo inibir a espasticidade dos flexores.

    Os padrões de fortalecimento da FNP consistem em técnicas realizadas em diagonais e rotações, sendo que muitos destes movimentos são necessários nas atividades do cotidiano. O trabalho em diagonal pode ser justificado pelo fato de que raramente um movimento é realizado direto e em apenas um plano, pois os músculos são de natureza espiral e estão com suas fibras em diagonais.

    Todas as atividades funcionais normais dependem do controle de tronco como base para o movimento. A função dos músculos do tronco é um fator essencial para o balance, transferências, marcha e diversas funções, desta forma, o tronco deve proporcionar, ao mesmo tempo, estabilidade e mobilidade para que os indivíduos possam realizar suas atividades cotidianas. A cinesioterapia com a Bola Suíça visa reeducar a flexibilidade e as alterações musculares, possibilitando uma terapia relaxante, melhorando de forma gradativa, as disfunções pulmonares, equilíbrio, coordenação além da força muscular.

    A marcha de pacientes hemiplégicos tem um padrão ceifante, obrigando o indivíduo a realizar uma abdução exagerada do membro durante a fase de balanço, pois há uma dificuldade em flexionar o quadril e o joelho e em dorsifletir o pé.  A inclinação anterior e a rotação do tronco levam a um deslocamento do centro de gravidade, que associado à retração dos adutores, impulsionam o pé hemiplégico à frente do outro membro, permitindo que ele realize a passada adaptadamente.

    Pela insegurança e pela dificuldade de manter o peso no membro plégico os portadores de hemiplegia acabam transferindo o peso para o membro não plégico, resultando em significativa assimetria, outros fatores como redução da velocidade da marcha. Os tappings de pressão são estímulos manuais que tem como objetivo aumentar o tônus da musculatura estimulada, no caso da marcha os flexores do joelho permitindo uma marcha mais próxima da biomecânica normal.

Fonte

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