1. Aspectos gerais da função destas sinapses Em média há 1000 sinapses por neurônio do SNC, divididas entre excitatórias e inibitórias. Vári...

Características das Sinapses - Neurônio com Neurônio


1. Aspectos gerais da função destas sinapses

Em média há 1000 sinapses por neurônio do SNC, divididas entre excitatórias e inibitórias. Vários mediadores, não muitos muitos, fazem a transmissão. O efeito depedente do receptor, que determinará diferentes respostas para um mesmo transmissor.
O reflexo de estiramento, ao qual Eccles dedicou boa parte do seu trabalho como investigador, ilustra bem a operação de sinapses excitatórios e inibitórias. Aqui as sinapses inibitórias inibem a contração dos músculos antagonistas. Em neurônios marca-passos, as sinapses inibitórias podem inibir a descarga rítmica.
Os neurônios a todo momento somam o conjunto dos estímulos sinápticos que lhe chegam, no espaço e no tempo. A somação espacial dependerá da constante de espaço e a temporal da constante de tempo. A ação de uma sinapse dependerá da sua posição relativa ao cone de insercão (base) do axônio. Esta região, pela maior densidade de canais para Na, tem limiar mais baixo (-55 mV contra -35 mV do corpo celular). Em números aproximados, uma despolarização de 10 mV, para se atingir o limiar na base do axônio, dependerá da atividade simultânea de no mínimo 25 sinapses excitatórias, já que estas causam um PEPS de 0,2 a 0,4 mV.

2. Tipos de Sinapses

As sinapses axodendríticas são, na maioria, excitatórias. Podem se dar com o tronco do dendrito ou com espinhos dendríticos. O conhecimento dos fenômenos sinápticos é ainda incompleto. Mas alguns dendritos podem deflagar potencial de ação que se propaga até a sua base. A geometria do dendrito dá-lhe uma constante de espaço curta, com forte atenuação do sinal eletrotônico das sinapses mais remotas.
Sinapses axo-somáticas, na maioria inibitórias. A proximidade da região de disparo reforça a ação delas.
Sinapses axo-axônicas modulam a liberação de mediador.
Mais raras são as sinapses dendro-dendríticas e somato-somáticas.

3. Estrutura microscópica

Segundo Gray, as sinapses são classificadas em tipo I e II
As sinapses do tipo I são as excitatórias. A fenda sináptica tem 30 nm, mais amplas que a do outro tipo, as zonas ativas, bem como as zonas pós-sinápticas são densas, densa é a membrana basal, e as vesículas do mediador são de forma arredondada. A zona ativa se extende por 1 a 2 microm quadrados.

Inibitórias são as sinapses de tipo II. A fenda sináptica é mais estreita, 20 nm, e as zonas ativas se estendem por áreas menores. A membrana basal ou está ausente ou suas dimensões, principalmente a espessura, são reduzidas. As vesículas de mediador são ovaladas..

4. Sinapses excitatórias

4.1. Ionotrópicas

As ionotrópicas geram um PEPS. Nestas o mediador abre canais para cátions, sem muita seletividade. Alguns são permeáveis a Na e a K, outros são permeáveis também a Ca. As características de permeabilidade produzem um potencial de reversão em torno de zero.
As sinapses excitatórias mais freqüentes no SNC são as que utilizam o E como transmissor. Há alguns anos descobriu-se que o N-metil-D-aspartato (NMDA) era agonista do E em algumas sinapses ionotrópicas. Desde então as sinapses nas quais o E é o transmissor tem sido classificadas como de tipo NMDA e não-NMDA .
As sinapses de tipo não-NMDA são ativadas por AMPA, kainato e quisqualato e são bloqueadas pelas drogas CNQX. O transmissor aumenta a probabilidade de abertura de um canal com menos de 20pS, que gera um PEPS com um potencial de reversão em torno de zero, pois o canal tem permeabilidades semelhantes a Na e a K.
As sinapses de tipo NMDA operam com maior complexidade. São inibidas por APV (2-amino-5-fosfovalerato) e pelo alucinógeno fenciclidina (PCP, "angel dust"). A proteína que forma o canal-receptor tem sítios para ligação da glicina, além do E. A G parece ter efeito modulatório. A proteína tem ainda sítios para ligação do Mg e do Zn, em regiões acessíveis pelo lado extracelular. O Mg tem efeito modulatório conspícuo sobre a atividade do canal.

O canal da sinapse NMDA tem condutância da ordem de 50 pS, é seletivo a cátions e não discrimina entre Na, K e Ca. O Ca que entra por estes canais tem função regulatória, como segundo mensageiro.
A ligação do Mg a um sítio acessível pelo lado extracelular bloqueia o canal. Como a ligação do Mg é dependente de voltagem, a atividade do canal também é dependente de voltagem. A -65 mV, que é o potencial de repouso, o Mg ocupa o sítio, e o canal não conduz mesmo que aberto pela ligação do agonista. Se a membrana for despolarizada, poderia sê-lo por uma sinapse do tipo não-NMDA, a probabilidade de o Mg ocupar o sítio se reduz e o canal conduz.
O canal NMDA tem cinética lenta. A sinapse NMDA, portanto, gerará PEPS prolongados. As células podem combinar os dois tipos de receptores, com o que a despolarização excitatória gerada se instalará rápidamente e será prolongada.

Como pelos canais NMDA passa Ca, a abertura prolongada do canal leva a aumentos, às vezes tóxicos, na concentração citosólica do íon. É o que se conhece como excitoxicidade do glutamato, que se presume causa da morte neuronal em surtos de atividade, como em convulsões, estado epiléptico e em doenças degenerativas, como a corea de Huntington.

4.2. Metabotrópicas

As sinapses metabotrópicas glutamatérgicas contém receptores que ativam proteínas G, resultando na ativação da fosfolipase C, com produção de DAG e IP3.

5. Sinapses inibitórias

O efeito observável destas sinapses é uma hiperpolarização da membrana, denominada PIPS. Algumas vezes nenhum efeito é observável na ativação isolada da sinapse, mas se observam atenuações de PEPS simultâneos.
Na sinapses inibitórias ionotrópicas o canal é seletivo a Cl. Como o ECl está próximo a -70mV, se o potencial de repouso for de -65mV, esta sinapse provoca um PIPS.
As metabotrópicas levam à ativação de canal para K, cujo potencial de equilíbrio é de -80 mV em neurônios.
Os principais mediadores initórias são a Glicina e o GABA (ácido gama-amino-butírico)

A G é mediador inibitório de ocorrência mais freqüente na medula espinal
O GABA é o mediador inibitório central. Sinapses com receptores GABAA são ionotrópicas e geram PIPS por correntes de Cl. As sinapses com receptores GABAB são metabotrópicas, hiperpolarizando a membrana pela abertura de canais para K.

6. Estrutura molecular

A estrutura molecular dos canais ativados por transmissores é semelhante à do receptor colinérgico nicotínico: 5 subunidades, cada um com 4 segmentos, dos quais o M2 é parte do poro.
Resíduos em posição estratégica em M2 determinam a seletividade do canal: se são E ou D o canal é seletivo a cátion, se são K ou R o canal é seletivo a ânion.
O receptor GABAA tem 3 subunidades, alfa, beta e gama. O receptor liga, além do GABA, benzodiazepínicos, que são ansiolíticos e barbituratos, que são hipnóticos, todos agindo como agonistas. Mas os sítios são distintos. A subunidade alfa e beta liga barbituratos, mas só a alfa liga benzodiazepínicos.
Os receptores para G são idênticos aos nicotínicos.
De todas as proteínas, a que forma o receptor para E é a menos idêntica, embora o padrão de estrutura terciário seja o mesmo.

7. Semelhancas nas estruturas moleculares dos vários tipos de canal.

Entre outras, uma semelhança e a do arranjo molecular no poro: formam hélices alfa e folhetos B.
Diferem os mecanismos de "gating", isto é, os processos que controlam a conformação da proteína. Os mesmos íons fluem por diferentes canais, porém o fluxo destes produz resultados diferentes, conforme o tipo de canal.

Introdução     O sistema nervoso periférico localiza-se fora da cavidade craniana e do canal vertebral. Denominam-se nervos cranianos ...

Avaliação e tratamento fisioterapeutico em neuropatia periférica


Introdução

    O sistema nervoso periférico localiza-se fora da cavidade craniana e do canal vertebral. Denominam-se nervos cranianos quando fazem conexão com o encéfalo e espinhais quando se conectam a medula.1

    Disfunções dos nervos periféricos incluem alterações sensoriais, autonômicas e motoras. Esses sinais ocorrem em um território de distribuição periférica.2

    A neuropatia periférica pode atingir um único nervo periférico (mononeuropatia), vários nervos individuais (mononeuropatia múltipla), ou vários nervos periféricos ao mesmo tempo (polineuropatias).3

    Um grande número de doenças hereditárias e auto-imunes afeta especificamente os nervos periféricos, e muitas outras doenças sistêmicas, metabólicas e tóxicas podem comprometer os nervos periféricos, como parte de suas várias manifestações.4

    As neuropatias periféricas se dividem em duas amplas categorias: adquiridas e hereditárias. As neuropatias adquiridas podem ser classificadas de acordo com causas: metabólica, diabética, doença renal, alcoolismo, entre outras.5 As neuropatias hereditárias se desdobram de duas formas: motoras e sensitivas. Com relação às sensitivas há uma classificação desta, que ocorre de acordo com o seu modo de transmissão, idade de início, quadro clínico predominante, evolução da doença, e aspectos neuromiográficos.6

    Os achados clínicos mais comuns das neuropatias periféricas são: distúrbios sensoriais, déficit motor, comprometimento ou ausência dos reflexos tendíneos, distúrbios autonômicos, e espessamento dos nervos periféricos. O envolvimento de fibras sensoriais pode levar a dormência e ao comprometimento da sensibilidade. Também pode gerar situações espontâneas anormais, como dor e parestesias.3

    Ataxia é o termo geral que significa uma decomposição de movimento. É um distúrbio que afeta o controle postural e a coordenação dos movimentos das múltiplas articulações.5 Divide-se em três tipos básicos, são eles: sensorial, labiríntica e cerebelar.3

    Quase sempre a ataxia esta associada à doença cerebelar ou as suas conexões com o tronco encefálico. As causas mais comuns de ataxia sensitiva são esclerose múltipla, ataxia de Friedreich, ingestão de álcool e tumores da fossa posterior. Causas menos comum são síndromes paraneoplásicas e distúrbios neurodegenerativos, alguns dos quais são hereditários.5

    A ataxia sensitiva resulta de comprometimento da sensibilidade proprioceptiva ao nível das raízes ou dos nervos periféricos, da coluna posterior da medula espinal ou das vias sensoriais no cérebro. Os achados clínicos incluem perda de sensibilidade vibratória e de posição articular nos membros superiores, e às vezes, nos membros inferiores.2

    Este estudo tem como objetivo mostrar uma avaliação neurofuncional utilizada para pacientes com lesão nervosa periférica, e verificar se o plano de tratamento realizado com a paciente L. F. é eficaz.

Materiais e métodos

    Foi realizado nas dependências da Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento em Fisioterapia (CEPAF), situada na Universidade do Oeste Catarinense – UNOESC – Campus de Joaçaba, no departamento de Fisioterapia Aplicada a Neurologia, a intervenção fisioterápica na paciente L. F., 68 anos, gênero feminino, etnia branca, residente em Luzerna, com diagnóstico clínico de ataxia sensitiva por degeneração subaguda da medula.

    Entre o período de 24 de março a 24 de abril de 2008, foram realizadas três sessões de fisioterapia com duração de cinqüenta minutos cada, pela acadêmica M. M., durante o estágio supervisionado de fisioterapia em neurologia I. As cinco sessões previstas no decorrer das cinco semanas de estágio não foram realizadas devido ao não comparecimento da paciente e ao feriado do dia 21 de abril.

    A intervenção fisioterápica envolveu uma avaliação neurofuncional de acordo com a ficha usada na CEPAF, constando de dados de identificação, anamnese, exame físico, exame neurológico e avaliação funcional, seguida pelo tratamento fisioterápico.

    No dia 24 de março iniciou-se a intervenção fisioterápica, realizando-se a avaliação da paciente. Iniciando pela anamnese. Em seguida foi feito o exame físico. Avaliou-se a força muscular e observou se havia a presença de contraturas e deformidades, além das trocas posturais e analise da marcha. No exame neurológico foi avaliada a sensibilidade superficial da paciente (tátil, térmica e dolorosa), sentido de movimento, sentido de posição, lateralidade, estereognosia, profundidade, equilíbrio estático e dinâmico, e a coordenação dinâmica da paciente. Aspectos sobre atividades de vida diária, e emocionais, comunicação e lazer foram relatados pela própria paciente.

    No dia sete de abril aplicou-se uma avaliação nervosa periférica com á paciente. Observaram-se alterações posturais da paciente. Foram avaliadas amplitude e força muscular de membros superiores e inferiores. Testou-se a sensibilidade superficial e a sensibilidade profunda de membros superiores e inferiores, utilizando a discriminação entre dois pontos e a grafestesia para verificar a sensibilidade profunda.

    No dia 14 de abril, inicio-se a aplicação do plano de tratamento fisioterápico. Aplicando diferentes texturas para descensibilização, exercícios cinesioterápicos e de propriocepção.

Discussão e resultados

    Durante a anamnese foi relatado pela paciente que os sinais e sintomas iniciaram há oito anos, quando foi internada devido a uma infecção urinária grave, iniciou-se com dificuldade para caminhar, dor nos membros inferiores e dor na coluna lombar. Procurou então, um neurologista que diagnosticou de ataxia sensitiva por degeneração subaguda da medula. Segundo a literatura, pacientes com neuropatia periférica geralmente procuram atendimento médico por alterações na sensibilidade ou da força muscular.4 A doença foi, progredindo, aumentando a dificuldade de caminhar, a paciente relata que atualmente não consegue mais subir e descer escadas e no escuro e a noite a dificuldade se torna ainda maior.

    Na história familiar a paciente relata que em sua família teve um caso desta doença, acontecendo com sua tia. Fatores genéticos podem estar associados com as neuropatias periféricas, caracterizando a causa hereditária da patologia.3 Que no caso da paciente L. F. foi feito o diagnóstico, mas sem uma causa definida. Como queixa principal a paciente refere à dificuldade que tem para caminhar e o problema de infecção urinária.

Tabela 1. Força Muscular de membros inferiores:

    Na prova de força muscular, a força dos membros superiores encontra-se preservada, enquanto os membros inferiores, principalmente do lado direito, apresentam-se alterada (Tabela 1). Além disso, algumas alterações posturais podem ser observadas como protrusão de ombro, anteriorização de cabeça e ombro esquerdo mais elevado, e durante a deambulação apresenta o quadril rígido, como meio de obter um maior equilíbrio, sendo que nas transferências de posições o quadril tem dissociação. As trocas de posições, apesar de ter dificuldade, a paciente consegue realizar. Alguns autores sugerem a concentração em exercícios do quadril e joelho para compensar e produzir um padrão de marcha mais estável.8 Enquanto outros autores acreditam que o tratamento deve concentrar-se na criação de estabilidade em torno das articulações proximais no tronco e em proporcionar ao paciente uma base sobre a qual consiga se mover. Quando o paciente utilizar atividade compensatória, o fisioterapeuta deve considerar como isso pode ser atingido mais facilmente para evitar a dominância de um movimento ou de uma postura.5

    No exame físico ainda foi verificado a sensibilidade superficial da paciente, observando-se então, que tanto tátil térmica e dolorosa, estavam preservadas em membros superiores e membros inferiores. Na sensibilidade profunda, verificou-se através da discriminação entre dois pontos, que teve uma alteração tanto em membros inferiores como superiores. No teste de grafestesia paciente reconhece nos membros superiores, mas nos membros inferiores não. Outros testes foram realizados, como sentido de movimento e sentido de posição, lateralidade e esquema corporal, que se encontraram preservados. No teste de profundidade observou-se alteração, considerando que a paciente já havia relatado que sente como se caminhasse fundo, não tendo a noção do tamanho de um degrau, por exemplo.

    Testes de equilíbrio também foram realizados. O equilíbrio dinâmico apresenta-se alterado, pois a paciente tem dificuldade na deambulação. O input proprioceptivo das pernas é essencial para iniciar e regular os ajustes corporais na posição em pé.7 Verificou-se a marcha na paciente e esta apresenta uma marcha atáxica da Síndrome Radiculocordonal posterior (ataxia sensitiva) também se denomina de marcha talonante ou tabética, onde a paciente caminha olhando para o solo, procurando regularizar os movimentos incoordenados dos membros inferiores do controle visual.3 Esses pacientes são ainda, prejudicados quando estão no escuro.5 Logo, no equilíbrio estático o sinal de Romberg foi positivo. Quando em pé, com os calcanhares unidos, haverá uma amplitude maior da oscilação postural quando os olhos se fecham,caracterizando o teste de Romberg como positivo.7

    Na coordenação dinâmica paciente não teve dificuldade para realizar nos membros superiores (índex – nariz), mas nos membros inferiores pela falta de equilíbrio não pôde ser realizado (calcanhar – joelho).

    Na avaliação funcional paciente relata ter dificuldade para limpar sua casa ou em qualquer atividade que precise se movimentar, mas realiza suas atividades de vida diária sozinha (se vestir, comer, tomar banho, entre outras), em atividades que possa realizar sentada ou em pé parada consegue sem dificuldades.

    Nos aspectos emocionais, de comunicação e lazer a paciente relatou que prefere ficar mais em casa pela falta de equilíbrio para deambular que apresenta principalmente em solos desconhecidos.

    A partir da avaliação pode-se chegar a um diagnóstico fisioterapêutico: a paciente L. F. apresenta alteração de sensibilidade profunda em membros superiores e inferiores, com diminuição de força muscular em membros inferiores, principalmente do lado direito.

    Através do diagnóstico fisioterápico elaborou-se um plano de tratamento para a paciente, tendo como principal objetivo a melhora do input sensorial, devido à grande alteração de sensibilidade profunda apresentada pela paciente. Os objetivos secundários foram: manter a ADM (amplitude de movimento) de membros superiores e inferiores; melhorar a força muscular dos membros inferiores e mantê-la nos membros superiores; melhorar o equilíbrio; manter a sensibilidade superficial; e melhorar a qualidade de vida da paciente, prevenindo restrições e deformidades. Para conseguir esses objetivos, o plano de tratamento foi o seguinte: exercícios de propriocepção, alongamento ativo ou ativo-assistido de membros superiores e inferiores em todas as amplitudes articulares, exercícios contra-resistência em membros superiores e inferiores, e descensibilização com diferentes texturas, com a melhora desses fatores é adquirida uma melhora da marcha, assim melhorando a qualidade de vida da paciente.

    A abordagem multiprofissional de resolução dos problemas é recomendada no tratamento da incapacidade, de modo a maximizar a funcionalidade.5 O tratamento fisioterápico em lesões nervosas periféricas esta dirigido somente para as conseqüências secundárias da lesão nervosa. A orientação do paciente é essencial para maximizar o retorno funcional e evitar condições secundárias resultante do comprometimento sensorial.8 Incluindo até mesmo complicações como insuficiência respiratória ou colapso vascular.3

    A instrução do paciente pode prevenir as complicações das lesões decorrentes das perdas de sensibilidade, do desuso ou do excesso de uso.2 Orienta-se para que faça a inspeção visual das áreas afetadas todos os dias para monitorar a existência de ferimentos e o aparecimento de vermelhidão que persista por mais de alguns minutos.8 Ulcerações dos tecidos cutâneos e subcutâneos, dificuldade de cicatrização dos ferimentos e infecções, lesões neurogênicas das articulações, podem ocorrer em decorrência de alterações do suprimento sanguíneo, perda de sensibilidade e a falta de movimento.2 Considera-se que pacientes com neuropatia periférica encontram-se mais susceptíveis a ulcerações.9

    A cooperação com o esquema de exercícios é variável e normalmente a melhora é gradual.5 O tratamento da ataxia sensorial tem necessidade compensatória de utilizar o recurso visual. Requer um equilíbrio entre a facilitação do controle melhorado e o reconhecimento e aceitação de compensações necessárias, que são essenciais para a função. Para reduzir a formação de deformidades, exercícios para manter a amplitude de movimento, exercícios para melhorar o alinhamento postural e fornecimento de órteses adequadas ao paciente, são importantes no processo de reabilitação.8

ºA reeducação do controle proximal e a realização de movimentos multiarticulares, e com alvo direcionado são recomendáveis. Os pacientes podem precisar de mobilizações específicas, principalmente da cabeça, tronco e pelve, resultando de uma fixação á longo prazo, devido a compensações posturais. Muitas estratégias foram defendidas no tratamento da ataxia, incluindo o uso de pesos, resistência manuais, estabilizações rítmicas, entre outros. O terapeuta deve expor o paciente a posições cada vez mais instáveis do corpo, a fim de facilitar a redistribuição e o recrutamento das capacidades de controle. A facilitação muscular proprioceptiva consiste de exercícios terapêuticos que usam uma série de padrões de facilitação e sinergias em um esforço para conseguir fortalecimento muscular, reeducação neuromuscular, e extravasamento dos músculos mais fortes para os grupos mais fracos, assim os músculos mais fracos trabalham junto com os mais fortes e não isoladamente.7

    O uso de bolsa de gelo, massagem e vibração é sugerido para diminuir as neuropatias sensoriais crônicas e dolorosas. A utilização de pesos é apresentada na literatura, mas na prática pode não ser apropriada se a ataxia for muito generalizada.3 Exercícios de fisioterapia podem proporcionar maneiras úteis de se evitar o desenvolvimento de contraturas por meio de alongamento e de exercícios ativos.4 Alongamento lento e prolongado promoverá uma resposta mais permanente ao músculo, assim o potencial para o desenvolvimento de restrições e contraturas é menor.8

    O papel dos fisioterapeutas é, em grande parte, o tratamento dos casos crônicos. O encaminhamento bem cedo é importante no aconselhamento sobre as atividades, para manter a ambulação e prevenir as complicações evitáveis, como deformidades. O fisioterapeuta deve sempre visar problemas específicos, identificados durante a avaliação, para que assim, o tratamento seja bem-sucedido.5

Conclusão

    Para se obter um tratamento satisfatório depende de uma boa avaliação do paciente. Através da avaliação elabora-se um plano de tratamento adequado e individualizado ao paciente, de acordo com a funcionalidade e as dificuldades que este apresentar, objetivando minimizar as dificuldades e aumentar sua funcionalidade.

    Devido ao reduzido número de sessões, não pôde ser verificada a melhora da paciente, mas de acordo com achados literários o plano de tratamento realizado é eficaz, mas ao mesmo tempo sabe-se que a terapia é sintomática e procura evitar complicações respiratórias, vasculares e musculoesqueléticas.

Referências bibliograficas

  1. Felten, D. L. Atlas de neurociência humana de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2005. Cap. 1, 51, pág. 32, 521.

  2. Lundy – Ekman, L. Neurociência: Fundamentos para reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. Cap.11, pág. 165-176.

  3. Greenberg, D. A., Aminoff, M. J., Simon, R. P. Neurologia Clínica. Porto Alegre: Artmed, 2005. pág. 155, 255-262.

  4. Collins, R. C. Neurologia. Ed. 1, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. Cap.9, pág. 106-116.

  5. Stokes, M. Neurologia para fisioterapeutas. Ed.1, São Paulo: Premier, 2000. pág. 73, 201-209, 357.

  6. Sanvito, L. W., et al. Neuropatia sensitiva e autonômica hereditária tipo II: a propósito de dois casos. Rev. Neuro. Psiquiatr. São Paulo; v. 61, n. 3, setembro 2003.

  7. Edwards, S. Fisioterapia Neurológica: Uma abordagem centrada na resolução de problemas. Ed. 1, Porto Alegre: Artmed, 1999. Cap. 4, pág. 91-95.

  8. Umphred, D. A. Fisioterapia Neurológica. Ed.2, São Paulo: Manole, 1994. Cap. 12, pág. 331-339.

  9. Porciúncula, M. V. P., et al . Análise de fatores associados á ulceração de extremidades em indivíduos diabéticos com neuropatia periférica. Rev. Bras. Endocrinol.Metabol. São Paulo; v. 51,  n. 7, outubro 2007.

Fonte

O extrato da maconha possibilita atenuar a rigidez muscular em pacientes afetados por esclerose múltipla...

Maconha pode reduzir rigidez muscular em doentes com esclerose múltipla



O extrato da maconha possibilita atenuar a rigidez muscular em pacientes afetados por esclerose múltipla, revelaram os resultados de um estudo que será publicado esta terça-feira.

Cerca de 90% dos doentes com esclerose múltipla sofrem de rigidez muscular em um determinado momento da evolução da doença, o que reduz sua mobilidade e sua qualidade de vida.

De acordo com a revista médica Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, um estudo de fase 3 - última etapa de um processo para a aprovação de um novo medicamento ou de um novo tratamento - foi realizado com 279 pacientes britânicos durante 12 semanas.

Os pacientes foram divididos em dois grupos, um que recebeu pílulas de tetrahidrocanabinol (ou THC), o princípio ativo da maconha, e o outro, um placebo.

Durante 15 dias, as doses foram aumentadas regularmente de 2,5 mg até o máximo de 25 mg, mantido durante o restante do estudo.

Ao conclui-lo, 29,4% dos pacientes do grupo que experimentou a maconha teve redução da rigidez muscular contra 15,7% do grupo de controle.

A mudança foi perceptível a partir da quarta semana e se estendeu para a dor e na qualidade do sono.

A melhora foi mais significativa em pacientes que não tomaram medicamentos antiespasmódicos, com taxa de respostas positivas que chegou a 40% nos pacientes que ingeriram o extrato de maconha.

Os efeitos colaterais foram superiores no grupo que tomou os comprimidos de canabis e abrangeu principalmente problemas intestinais e transtornos do sistema nervoso.

A esclerose múltipla é uma doença neurológica autoimune que afeta o cérebro, o nervo óptico e a medula espinhal. Altera a transmissão dos impulsos nervosos e se manifesta por avanços que conduzem ao longo dos anos a uma patologia que causa níveis elevados de invalidez.

"Nossos resultados confirmam as conclusões de outros dois estudos que já tinham demonstrado uma redução significativa da espasticidade (aumento exagerado do tônus muscular) em pacientes tratados com extrato de canabis", destacaram os autores do estudo, chefiado por John Peter Zajicek, do grupo de pesquisas britânico sobre neurologia clínica.

Cientistas da Georgia Tech University, n...

Técnica altera sistema imune para acelerar regeneração de nervos danificados



Nervo criado por pesquisadores para estudar as células nervosas periféricas

Cientistas da Georgia Tech University, nos EUA, descobriram que modular a resposta do sistema imune a lesões pode acelerar a regeneração de nervos periféricos danificados.

Os resultados mostram que, ao alterar a atividade dos macrófagos, que respondem a lesões, os investigadores aumentaram dramaticamente a velocidade de recuperação dos nervos e eliminaram a necessidade de usar fatores de crescimento para promover o crescimento de axônios.

Se os resultados do estudo forem confirmados em seres humanos, a equipe acredita que isso poderia levar a uma nova estratégia para o tratamento de lesões de nervos periféricos que tipicamente resultam de traumas, cirurgias de tumores ou prostectomia radical.

"Tanto a formação de cicatrizes quanto a cura são resultados finais de duas cascatas diferentes de processos biológicos que resultam de lesão. Neste estudo, mostramos que através da manipulação do sistema imunitário logo após a lesão, isso pode influenciar o sistema para a cura, e estimular os mecanismos naturais de reparação do corpo", afirma o pesquisador Ravi Bellamkonda.

Além dos nervos, os investigadores acreditam que a técnica também pode ser aplicada para ajudar na regeneração de outros tecidos, tal como o osso.

Após lesão, os macrófagos, que se reúnem no local da lesão trabalham como o maestro de uma orquestra, controlando os processos que removem o tecido danificado, preparando o palco para a reparação e incentivando a substituição de células e materiais danificados. Convertendo os macrófagos a um fenótipo "pró-cura" que segrega compostos de cura ativa uma ampla gama de outros processos.

"Se realmente queremos mudar a atividade de gerar cicatrizes para a regeneração do tecido, precisamos atingir o 'maestro' e acreditamos que os macrófagos são capazes de serem os condutores da sinfonia de cura", observa o pesquisador Nassir Mokarram.

Os macrófagos são mais conhecidos por seu papel na criação de inflamação no local da lesão. Os macrófagos e outros componentes do sistema imunitário trabalham contra a infecção, removendo o tecido morto e muitas vezes criando cicatrizes que impedem a regeneração nervosa. No entanto, estes macrófagos podem existir em vários fenótipos diferentes, dependendo dos sinais que recebem. Entre os fenótipos dos macrófagos estão duas classes, M2a e M2C, que incentivam a cura.

Bellamkonda e seus colegas utilizaram uma citocina interleucina 4 (IL-4) para converter os macrófagos no modelo animal para fenótipos "pró-cura". Eles colocaram um gel que libera IL-4 em guias nervosas que ligam as extremidades dos nervos ciáticos de animais lesionados que tiveram a crescer através de uma abertura de 15 milímetros para se regenerar. A IL-4 manteve-se nas guias nervosas durante 24 horas ou menos, e não teve qualquer influência direta sobre o crescimento de tecido nervoso, nesse período de tempo curto.

Três semanas após a lesão, no entanto, as guias nervosas que libertavam IL-4 foram quase completamente cheias de axónios. As guias nervosas tratadas tinham cerca de 20 vezes mais regeneração do nervo do que os canais controle que não tinham macrófagos tratados com IL-4.

Agora, os pesquisadores estão realizando pesquisas para determinar como os macrófagos devem ser tratados logo após a lesão e a que concentração IL-4 seria mais eficaz.


A síndrome demencial é caracterizada por declínio cognitivo adquirido, cuja intensidade é capaz de interferir nas atividades profissiona...

As demências e os seus tratamentos



A síndrome demencial é caracterizada por declínio cognitivo adquirido, cuja intensidade é capaz de interferir nas atividades profissionais e sociais da vida diária do indivíduo. Segundo a definição do DSM IV, o déficit cognitivo deve compreender alteração de memória associado à alteração em pelo menos um outro domínio cognitivo, como praxia (capacidade de realizar atividades motoras), linguagem, funções executivas ou gnosia (capacidade de reconhecer ou identificar objetos).

As demências ocorrem mais freqüentemente em indivíduos idosos, e a prevalência de demência dobra a cada cinco anos a partir dos 65 anos de idade, como observamos na tabela 1. O envelhecimento populacional é um processo mundial e, como resultado, as conseqüências socioeconômicas relacionadas aos quadros demenciais, que já são enormes, se tornarão ainda maiores em decorrência desse processo.

 

Tabela 1: Prevalência de demência nas diversas faixa etárias

Idade

Demência (%)

60-64

0,7

65-69

1,4

70-74

2,8

75-79

5,6

80-84

10,5

85-89

20,8

90-95

38,6

Jorm et al. 1998

 

            As diferentes causas de demência podem estar relacionadas não apenas a quadros neurológicos primários, mas também a condição médica sistêmica, a efeitos persistentes de abuso de substâncias, ou à combinação desses fatores. Devemos lembrar que o diagnóstico de demência não deve ser feito na vigência de delirium (situação clínica em que há agudamente um déficit global da atenção, geralmente causado por doenças clínicas).

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A doença de Alzheimer (DA) e demência vascular (DV) são as causas mais comuns de demência, seguidas pela demência com corpos de Lewy (DCL). No entanto, muitas outras causas podem ser responsáveis por esse processo. Segundo Mesulam, podemos dividir as diferentes etiologias das demências em dois grupos: o das doenças que costumam se apresentar como demência pura e o das doenças que apresentam sintomas sensitivo-motores mais proeminentes associados à demência (tabela 2).

 

Tabela 2: Etiologia das síndromes demenciais

Doenças que podem se apresentar como demência pura

Doenças degenerativas

         doença de Alzheimer

         Degeneração lobar frontotemporal

         demência com corpos de Lewy

Doença vascular

 

         Múltiplos infartos

         Doença de Binswanger

         Arterites

         CADASIL

Lesões com efeito de massa

         Neoplasias

         Hidrocefalia de pressão normal

         Hematoma subdural

         Cistos parasitários, abscessos cerebrais

Doenças infecciosas

 

         HIV

         Sífilis

         Herpes simples

         Doença de Lyme

         Doença de Whipple

Nutricional-tóxico-metabólico

 

         Doença de Wernicke-Korsakoff

         Alcoolismo crônico

         Deficiência de vitamina B12

         Hipotiroidismo severo

         Pelagra

         Exposição a solventes orgânicos

         Intoxicação por metais pesados

         Encefalopatia hepática

Imune/Inflamatório

         Encefalite límbica paraneoplásica

         Lúpus eritematoso sistêmico

         Cerebrite associada a doenças imunes do colágeno

Doenças de depósito

         Leucodistrofia metacromática

         Doença de Kufs

Doenças priônicas

         Doença de Creutzfeldt-Jakob

         Insônia fatal

Doenças que apresentam sintomas sensitivo-motores mais proeminentes associados à demência

         Doença de Parkinson

         Paralisia supranuclear progressiva

         Degeneração córtico-basal

         Doença de Huntington

         Doença de Wilson

         Doença de Hallervoden-Spatz

         Ataxia espino-cerebelar

         Esclerose lateral amiotrófica

         Esclerose múltipla

         Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker

         Kuru

 

ACHADOS CLÍNICOS

            Devemos suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alterações cognitivas (principalmente perda de memória), sintomas psiquiátricos, alterações de personalidade, mudanças no comportamento ou diminuição na capacidade de realizar atividades da vida diária (tabela 3).

 

Tabela 3: Sinais e sintomas que podem indicar avaliação para quadro demencial

Alterações cognitivas: diminuição de memória, dificuldade em compreender comunicação escrita ou verbal, dificuldade em encontrar as palavras, esquecimento de fatos de conhecimento comum (por exemplo, nome do presidente)

Sintomas psiquiátricos: apatia, depressão, ansiedade, insônia, desconfiança, delírios, paranóia, alucinações

Alterações de personalidade: comportamentos inapropriados, desinteresse, isolamento social, ataques explosivos, frustração excessiva

Mudanças no comportamento: agitação, inquietude, deambulação durante a noite

Diminuição de capacidade de realizar atividades da vida diária: dificuldade em dirigir, se perder constantemente, dificuldade em cozinhar, cuidado pessoal ruim, problemas com compras e no trabalho.

 

            Interrogar familiares e amigos é importante, pois o paciente muitas vezes não tem percepção ou esconde suas dificuldades. Devem-se questionar alterações de memória, orientação, capacidade de realizar atividades diárias, incluindo trabalho, questões financeiras, compras e cuidados pessoais. Pesquisa de sintomas depressivos precedendo ou simultaneamente ao quadro cognitivo é fundamental, pois muitas vezes depressão pode simular quadros demenciais.

            Testes padronizados para avaliar as diferentes funções cognitivas estão disponíveis e constituem bons métodos de rastreamento e acompanhamento de quadros demenciais. Apresentam algumas limitações, como o fato de serem influenciadas pela idade e escolaridade.

            Na prática clínica, o teste mais utilizado é o Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) (tabela 4). Nesse exame é considerado um resultado normal um escore acima de 23, lembrando novamente que os resultados são influenciados pela idade e escolaridade. Se houver dúvida após avaliação clínica e Mini-mental pode-se solicitar uma avaliação neuropsicológica para um psicólogo especializado, o que ajudará a definir com precisão o tamanho do déficit e qual a função cognitiva com maior comprometimento.

 

Tabela 4: Miniexame do Estado Mental (Mini-mental)

Área cognitiva avaliada

Comandos de avaliação

Escore

Orientação temporal

Perguntar qual o(a): ANO – ESTAÇÃO – MÊS – DIA – DIA DA SEMANA. (um ponto para cada)

0 a 5

Orientação espacial

Perguntar qual o(a): ESTADO – RUA – CIDADE – LOCAL – ANDAR. (um ponto para cada)

0 a 5

Registro

O examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo, carro, vaso, bola). Em seguida, pede-se que o paciente repita as 3 palavras. O paciente receberá um ponto por cada acerto. Permita 5 tentativas até o paciente aprender as 3 palavras, mas pontuar apenas a primeira

0 a 3

Atenção e cálculo

Peça para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes):

100 – 93 – 86 – 79 – 72 - 65

Dar um ponto para cada acerto.

Se não atingir o escore máximo, peça para que soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletração e então peça para que soletre a palavra MUNDO de trás para frente.

Dar um ponto para cada letra na posição correta.

Considerar o maior resultado obtido no cálculo ou na soletração da palavra

0 a 5

Memória de evocação

Peça para o paciente repetir as 3 palavras aprendidas anteriormente. (um ponto para cada acerto)

0 a 3

Linguagem

1o teste

Apontar o lápis e perguntar o que é. Fazer o mesmo com o relógio. (um ponto para cada acerto)

0 a 2

2o teste

Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM ALÍ NEM LÁ. (um ponto se acertar)

0 a 1

3o teste

Peça para que execute a seguinte tarefa:

PEGUE ESTE PAPEL COM A MÃO DIREITA (pausa), COM AS DUAS MÃOS DOBRE-O AO MEIO UMA VEZ (pausa) E EM SEGUIDA JOGUE-O NO CHÃO.

Dar um ponto para o acerto em cada comando

0 a 3

4o teste

Escrever em uma folha de papel o seguinte comando: FECHE OS OLHOS. Peça para o paciente ler e obedecer ao comando. (um ponto se acertar)

0 a 1

5o teste

Peça para o paciente escrever uma frase completa.

(um ponto se conseguir)

0 a 1

6o teste

Peça para que copie o seguinte desenho:


Dar um ponto se acertar

0 a 1

 

 

 

Escore total de 0 a 30. Considerado normal se acima de 23

 

            Pesquisar com os familiares o tempo de evolução do declínio cognitivo, assim como sintomas associados, doenças clínicas ou neurológicas concomitantes, medicações utilizadas (muitas podem comprometer as funções cognitivas). Causas clínicas ou neurológicas tratáveis de demência devem ser ativamente pesquisadas.

            Da mesma forma, o exame clínico e neurológico devem ser completos, mais uma vez, em busca da etiologia do quadro demencial e de causas tratáveis. Déficit neurológico focal associado a quadro demencial, por exemplo, pode sugerir DV.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

No Brasil, os exames necessários para investigação de síndrome demencial em faixa etária senil são hemograma, função renal (dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina), hepática e tiroidiana, dosagem sérica de vitamina B12 e ácido fólico, sorologia para sífilis, glicemia de jejum e exame de neuroimagem (tomografia computadorizada [TC] de crânio ou ressonância magnética [RM] de encéfalo).

A análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR), sorologia para HIV e eletroencefalograma (EEG) são solicitados em casos de síndrome demencial em idade pré-senil ou com evolução atípica (por exemplo, demência rapidamente progressiva).

Em casos em que o déficit cognitivo instalou-se de forma aguda, devemos pensar primeiramente em delirium (situação clínica em que há agudamente um déficit global da atenção, geralmente causado por doenças clínicas) e realizar exames para afastar problemas clínicos como infecção urinária (ou outras infecções), desidratação, isquemia miocárdica, hipóxia, distúrbios hidroeletrolíticos ou outros problemas clínicos, pois geralmente a alteração cognitiva é revertida com o tratamento adequado.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO

            Revisaremos a seguir as causas mais importantes de demência.

 

Doença de Alzheimer

A DA é a principal causa de demência, e é responsável por mais de 80% dos casos de demência após os 65 anos de idade. Descrita por Alois Alzheimer em 1906, representa atualmente a sétima causa de morte nos Estados Unidos. Era considerada uma forma rara de demência até o início da década de 1970, por ser diagnosticada apenas em casos de demência pré-senis (antes dos 65 anos de idade). Atualmente sabemos que essa doença é mais freqüente após os 65 anos e que o principal fator de risco é a idade.

Em cerca de 5% dos casos, a doença tem herança autossômica dominante, sendo na maioria das vezes de ocorrência esporádica. Além da idade, outros fatores de risco para a DA são sexo feminino, história familiar de DA em parentes de primeiro grau, história de traumatismo cranioencefálico e presença do alelo E4 da apolipoproteína E.

 

Etiologia e Fisiopatologia

A DA é uma doença degenerativa, sem fator etiológico determinado. Os principais achados anatomopatológicos são as placas amilóides, depósitos insolúveis de proteína beta-amilóide, e os emaranhados neurofibrilares, constituídos por proteína tau fosforilada. O diagnóstico pós-mortem é determinado pela distribuição e densidade desses achados. Outras características patológicas são perda neuronal, diminuição da densidade sináptica e gliose.

As alterações mais precoces ocorrem em estruturas do sistema límbico, como hipocampo, córtex entorrinal e transentorrinal, núcleo basal de Meynert, amígdala e o córtex têmporo-polar. Posteriormente há acometimento dos córtex associativos parietal e frontal, e, no estágios avançados da doença, comprometimento de áreas sensitivo-motoras primárias.

Ocorre perda de neurônios colinérgicos do núcleo basal de Meynert precocemente na DA, que é responsável pela perda de inervação colinérgica cortical. Esse é um dos mecanismos fisiopatológicos da doença, e o principal alvo terapêutico até o momento. Outros mecanismos fisiopatológicos envolvidos na DA são inflamação e estresse oxidativo.

 

Achados Clínicos

A DA ocorre de forma insidiosa e com progressão lenta dos sintomas. A sobrevida de doença pode chegar a 20 anos, mas é em média de oito anos. A principal e mais precoce característica clínica da DA é o déficit de memória. O paciente tem dificuldade em memorizar novas informações, experiências e eventos recentes. Dificuldade em nomear é comum e o paciente torna-se repetitivo. Os sintomas podem flutuar em intensidade, e a presença de anosognosia (incapacidade de reconhecimento da doença pelo paciente) é comum. No início do quadro, como o déficit de memória é leve, as atividades do dia-a-dia ainda podem ser realizadas com relativa independência. O paciente realiza atividades como dirigir, cuidar da casa, fazer compras e participar de eventos sociais, porém de forma mais ineficiente e com menos interesse.

Nos estágios intermediários, associam-se ao déficit de memória déficits mais intensos nos outros domínios cognitivos, como linguagem, praxia, atenção, funções executivas e orientação espacial. A afasia na DA geralmente é fluente. O paciente torna-se mais dependente para suas atividades, necessitando de ajuda para dirigir, cuidar da casa, pagar contas, e pode apresentar também dificuldade nas atividades de cuidado pessoal. Nesta fase, as alterações do ciclo sono-vigília são comuns, podendo haver piora dos sintomas cognitivos e comportamentais ao entardecer (fenômeno do pôr-do-sol). Os sintomas psiquiátricos são comuns, e é freqüente a presença de delírios. Os mais comuns são delírios de ciúmes (do cônjuge) e de roubo (ao tentar encontrar objeto guardado em local não usual). O paciente também pode apresentar alucinações, agitação, apatia e sintomas depressivos. A necessidade de cuidados de terceiros é crescente.

No estágio final da doença, o indivíduo é totalmente dependente. Há incontinência vesical e fecal, incapacidade de reconhecer os familiares, dificuldade em alimentar-se e locomover-se. Todas as funções cognitivas e comportamentais são afetadas com a evolução da doença. Mais tardiamente, há comprometimento extrapiramidal, com ocorrência de mioclonias, rigidez, e instabilidade à marcha. Progressivamente, o indivíduo perde a capacidade de andar e fica restrito ao leito nas fases mais avançadas. A morte ocorre por complicações cardiopulmonares ou por infecção.

O exame neurológico é normal no início da doença; pode haver apraxia leve (perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos). Com a evolução do quadro, sinais extrapiramidais podem ser encontrados e o quadro apráxico se intensifica.

 

Exames Complementares

O diagnóstico da DA é feito a partir de história clínica e exame neurológico sugestivos. O diagnóstico clínico tem acurácia de 90%. Exames complementares devem ser solicitados conforme sugerido previamente, de forma a afastar causas de demência secundária a outras doenças clínicas ou neurológicas.

Os exames de neuroimagem estrutural (TC e RM) freqüentemente são normais em estágios iniciais da doença. A atrofia hipocampal evidente ao exame de RM pode estar presente já em fase inicial. Com a evolução da doença, a atrofia hipocampal torna-se mais evidente, e associa-se atrofia cortical com a evolução do quadro. Os exames funcionais (SPECT e PET) não são solicitados rotineiramente para o diagnóstico de DA, estando seu uso restrito a casos em que há dúvida diagnóstica após a investigação inicial. Nos casos de DA, a alteração mais freqüentemente encontrada é o hipometabolismo ou hipofluxo em região têmporo-parietal bilateral.

As dosagens de proteína tau fosforilada e de proteína beta-amilóide no LCR têm sido estudadas para o diagnóstico de DA e podem ter utilidade clínica para o diagnóstico de DA inicial no futuro.

 

Diagnóstico Diferencial

            O diagnóstico diferencial da DA envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na tabela 2.

 

Tratamento

A DA não tem tratamento específico. Os sintomas cognitivos são tratados com inibidores da acetilcolinesterase e memantina. Os inibidores da acetilcolinesterase (donepezil, galantamina e rivastigmina) constituem o tratamento inicial da doença. Representam a primeira linha terapêutica nos casos leves e moderados da doença. Nos casos moderados, a memantina deve ser associada ao tratamento inicial, e nos casos graves deve ser utilizada como monoterapia, embora estudos recentes apontem para a continuidade do uso dos inibidores da acetilcolinesterase nessa fase.

Os sintomas neuropsiquiátricos são tratados inicialmente com medidas não farmacológicas. As medicações utilizadas para o tratamento desses sintomas são inibidores da acetilcolinesterase, antidepressivos, estabilizadores de humor ou neurolépticos, a depender da qualidade e gravidade. Todos os estudos publicados até o momento mostram eficácia mínima ou duvidosa para o tratamento desses sintomas.

 

Demência Vascular

             A DV é a segunda causa de demência na população idosa. Os principais fatores de risco são hipertensão arterial sistêmica, diabetes e a presença do alelo E4 da apolipoproteína E. Em algumas populações orientais, a DV é a principal causa de demência.

 

Etiologia e Fisiopatologia

A DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso central e pode ser dividida em demência por múltiplos infartos, demência isquêmica subcortical e demência por infarto estratégico.

A demência por múltiplos infartos está associada à recorrência clínica de acidentes vasculares cerebrais, geralmente associada à doença tromboembólica, hipertensão arterial sistêmica e evidência de doença aterosclerótica extracerebral.

A demência isquêmica subcortical está associada a doença de pequenos vasos cerebrais, em pacientes com hipertensão arterial de longa data, podendo haver alguns infartos lacunares, porém sem evidência clínica de lesão vascular na maioria das vezes. Raramente ocorre secundariamente a doenças tromboembólicas. O estado lacunar e a encefalopatia de Binswanger são os tipos de demência isquêmica subcortical.

A demência por infarto estratégico é caracterizada pela presença de lesão vascular única em região cerebral específica, resultando em demência. Não estão contemplados nessa nomenclatura lesões extensas em hemisfério dominante.

 

Achados Clínicos

         demência por múltiplos infartos: o quadro clínico depende do número e da quantidade de lesões, podendo haver características clínicas corticais e subcorticais, geralmente com predomínio dessas últimas. A evolução característica é dita em degraus, ocorrendo platôs entre os eventos clínicos. No entanto, essa característica nem sempre está presente. Alterações de marcha e incontinência urinária podem ocorrer em fases iniciais da doença. Sinais e sintomas de paralisia pseudobulbar (disfagia, disartria e labilidade emocional) também são característicos. Flutuações cognitivas e piora noturna são comuns. Os pacientes também podem apresentar labilidade emocional, apatia e acentuação da personalidade pré-mórbida.

         demência isquêmica subcortical: o quadro clínico caracteriza-se por instalação insidiosa dos sintomas cognitivos, associados a sinais e sintomas motores, com características piramidais e extrapiramidais. O sinal mais comum ao exame é a apraxia de marcha. Os pacientes apresentam alterações em funções executivas, e lentificação da velocidade de pensamento, atribuídas ao maior comprometimento de circuitos frontais cortico-subcorticais. Alterações de humor e outros sintomas neuropsiquiátricos são comuns.

         demência por infarto estratégico:

ü  infarto talâmico medial: confusão mental ou coma de instalação aguda, e subseqüente amnésia. Pode haver apatia. Em alguns casos pode haver paralisia do olhar vertical e apraxia de pálpebra;

ü  infarto de cápsula interna-tálamo lateral: flutuação do alerta, inatenção, apatia e alentecimento psicomotor na fase aguda, e posterior déficit de memória na fase crônica

ü  infarto em globo pálido e núcleo caudado: infartos bilaterais dos núcleos da base podem resultar em abulia, apatia e depressão, ou ainda em quadro de hiperatividade, desinibição e inatenção;

ü  infarto em artéria cerebral posterior: a oclusão da artéria cerebral posterior pode decorrer em 1) infarto do lobo occipital medial, levando à hemianopsia homônima; 2) da hipocampal, levando a déficit de memória, que pode ser grave se infarto bilateral; 3) da porção posterior do corpo caloso, podendo levar à alexia sem agrafia, em casos de infartos do lado esquerdo; e 4) infartos do lobo temporal inferior, podendo levar à agnosia para objetos, cores ou faces, a depender da extensão e lado da lesão;

ü  síndrome de Gerstmann: o infarto do giro angular esquerdo por oclusão do ramo posterior da artéria cerebral média esquerda pode levar ao quadro clínico denominado de síndrome de Gerstmann, com acalculia, agrafia, desorientação esquerda-direita e agnosia digital. O mais comum é a ocorrência de alguns elementos da síndrome associados a afasia ou déficit de atenção.

ü  infarto do mesencéfalo basal: pode resultar de complicação cirúrgica para correção de aneurisma da artéria comunicante anterior, com lesão dos vasos perfurantes da região. O infarto da região interrompe as vias colinérgicas que conectam a região ao hipocampo, levando a um quadro amnéstico. Infarto bilateral da artéria cerebral anterior pode levar a quadro de abulia intensa.

 

Exames Complementares

            A investigação do quadro demencial deve ser realizada da mesma forma que na DA. Nos quadros vasculares, a RM de encéfalo fornece informação melhor em relação à localização e à extensão das lesões. A etiologia das lesões vasculares deve ser pesquisada, da mesma forma que em outros casos de acidente vascular cerebral.

 

Diagnóstico diferencial

            O diagnóstico diferencial da DV envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na tabela 2.

 

Tratamento

            A heterogeneidade clínica dos casos de DV limita a generalização dos achados dos estudos clínicos. Esses estudos mostram que tanto os inibidores da acetilcolinesterase quanto a memantina pouco têm benefício para a cognição em pacientes com DV. Os casos devem ser estudados individualmente para a escolha terapêutica. A prevenção secundária de novos eventos vasculares deve ser realizada, como nos casos de acidente vascular cerebral.

           

Demência com Corpos de Lewy

A DCL é a segunda causa de demência degenerativa em idosos.

 

Etiologia e Fisiopatologia

            A DCL tem etiologia desconhecida. Sua característica anatomopatológica é a presença de corpos de Lewy com distribuição cortical predominante, podendo haver concomitância de alterações patológicas da DA. Os corpos de Lewy também são encontrados na substância negra, porém em menor intensidade do que na doença de Parkinson.

 

Achados Clínicos

            A DCL é caracterizada por quadro demencial progressivo, com déficits atencionais, visoespaciais, e de funções executivas, e a presença de duas das seguintes características: 1) flutuação dos sintomas cognitivos com variação intensa na atenção e alerta; 2) alucinações visuais recorrentes, geralmente detalhadas e vívidas; 3) parkinsonismo. Outras características clínicas comuns são quedas repetidas, síncope, delírios, alucinações não visuais, depressão, distúrbio do sono REM, e sensibilidade ao neuroléptico.

 

Exames Complementares

            A investigação deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem estrutural pode ser normal no início do quadro. A atrofia hipocampal é menos importante do que na DA. O SPECT mostra redução do fluxo sangüíneo nos lobos occipitais.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da DCL envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na tabela 2 e, principalmente, outras causas de demência e parkinsonismo.

 

Tratamento

            Não há tratamento específico para a DCL. Os neurolépticos devem ser evitados, pela alta chance de impregnação. Os inibidores da acetilcolinesterase são utilizados e podem melhorar os sintomas cognitivos, além de reduzir os sintomas psicóticos.

 

Demência Lobar Frontotemporal

A demência frontotemporal (DFT) é uma das síndromes clínicas que compõem os quadros de degeneração lobar frontotemporal, juntamente com a afasia progressiva primária e a demência semântica. Discutiremos os aspectos clínicos da DFT apenas, por ser a mais freqüente entre as três entidades.

 

Etiologia e Fisiopatologia

            É uma doença degenerativa, geneticamente determinada na minoria dos casos. Não existe um fator etiológico determinado nos casos esporádicos da doença. Os achados anatomopatológicos são divididos em três grupos principais: inclusões ubiquitinas positivas, inclusões tau positivas e ausência de alterações específicas.

 

Achados Clínicos

            O quadro clínico da DFT caracteriza-se por curso insidioso de alteração do comportamento ou da personalidade, por exemplo, desinibição, impulsividade, apatia, perda do insight, desinteresse, afastamento social. Há dificuldade em planejamento e na capacidade de julgamento. As alterações do comportamento podem ser divididas em desinibidas, apáticas ou estereotípicas. Alterações de humor, ansiedade e depressão são freqüentes. O paciente pode apresentar comportamento psicopático. São comuns sintomas de hiperoralidade, hipersexualidade e comportamentos estereotipados. Distúrbios de linguagem podem acompanhar o quadro clínico. A idade de início é em geral na quinta ou sexta década, e a duração da doença de aproximadamente oito anos.

            O exame neurológico é geralmente normal nas fases iniciais da doença. Alguns casos apresentam sinais extrapiramidais (DFT associada a parkinsonismo – cromossomo 17) e podem estar associados a doença do neurônio motor. Sinais de frontalização, como reflexo de sucção, preensão palmar, e snouting, podem estar presentes.

 

Exames Complementares

            A investigação deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem estrutural pode ser normal no início do quadro, porém a presença de atrofia dos lobos frontais e temporais, com preservação relativa dos hipocampos, sugere o diagnóstico de DFT. O SPECT mostra redução do fluxo sangüíneo frontal e temporal, com relativa preservação das regiões posteriores.

 

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial da DFT envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na tabela 2 e também doenças psiquiátricas que cursam com distúrbios de humor, distúrbios de ansiedade e psicoses tardias.

 

Tratamento

            Não há tratamento específico para a DFT. Os sintomáticos mais utilizados são os antidepressivos e os neurolépticos.              

 

Doenças Priônicas

     As Doenças priônicas humanas são doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS), Insônia fatal (IF) e Kuru. A DCJ é a mais comum das Doenças priônicas e sua incidência aproximada é de 1 a 2 casos por um milhão de habitantes por ano. A nova variante da DCJ, popularmente conhecida como "doença da vaca louca" é a forma adquirida após ingestão de carne bovina contaminada, e já foi diagnosticada em 201 indivíduos até fevereiro de 2007, com maior número de casos no Reino Unido.

 

Etiologia e Fisiopatologia

O agente causador é chamado príon, termo que deriva da expressão "proteinaceous infectious particle", cunhada por Prusiner em 1982. Príon é o nome dado à isoforma patogênica da proteína prion celular, que está presente nos neurônios e na glia em situações normais. A transformação para a isoforma patogência (ou scrapie) ocorre de forma espontânea (nas doenças esporádicas), em decorrência de mutação genética no gene da proteína príon celular (nas formas genéticas), ou após contato com proteína patogênica exógena (na formas adquiridas).

 

Achados Clínicos

 

         DCJ: classificada em esporádica (eDCJ), genética (gDCJ), iatrogênica (iDCJ), e nova variante (vDCJ). A eDCJ corresponde a cerca de 85% dos casos de Doenças priônicas. A idade média de início é de 60 anos e a sobrevida é de oito meses. Demência de evolução rápida e mioclonias, presentes em 80% dos pacientes, são os sinais mais característicos. Também podem estar presentes sinais piramidais e extrapiramidais, cerebelares e cegueira cortical. Na fase final da doença, os pacientes encontram-se em mutismo acinético. A gDCJ é herdada segundo padrão autossômico dominante com alta penetrância, e são descritas mais de 50 mutações patogênicas. Quadros típicos e atípicos, com evolução mais lenta e idade de início mais jovem, ocorrem a depender da mutação. A forma iatrogênica está associada à exposição ao príon por meio de procedimentos neurocirúrgicos, transplantes de córnea ou ingestão de hormônio de crescimento extraído de cadáveres humanos. A vDCJ ocorre em indivíduos mais novos, com idade média de início aos 28 anos e sobrevida mais longa, com média de 15 meses. O quadro clínico da vDCJ inicia-se com sintomas de natureza psiquiátrica, como ansiedade, depressão ou insônia, que duram aproximadamente seis meses. Algumas vezes, os pacientes desenvolvem distúrbios de marcha, dores e/ou parestesias difusas, além de déficits cognitivos. Em seguida, as alterações neurológicas se desenvolvem: ataxia cerebelar, movimentos involuntários (mioclonias, coréia ou distonia), disfasia, sinais piramidais e demência franca ocorrem em rápida sucessão.

         GSS: doença genética caracterizada por ataxia axial e de membros progressiva, sinais piramidais, disartria, alteração da personalidade e declínio cognitivo. Inicia-se na quinta e sexta década de vida, com sobrevida mais longa, em torno de 5 a 6 anos. Dor nas pernas, disestesia, parestesia e hiporreflexia ou arreflexia nos membros inferiores podem ocorrer em pacientes com a mutação no códon 102 (P102L), a mutação mais freqüente associada à GSS.

         IF: doença geneticamente determinada na maioria das vezes, podendo ocorrer de forma esporádica. Os sintomas iniciais compreendem insônia, ataxia, distúrbios autonômicos e disartria. Pode haver déficits atencionais, que evoluem para demência. Com a progressão da doença, ocorrem alucinações complexas, mioclonias, sinais piramidais e sonhos vívidos. O paciente evolui para o estado de coma, com intensificação dos distúrbios autonômicos e das mioclonias. A idade média de início da doença é de 50 anos, com sobrevida média entre 13 e 15 meses. Na maioria das vezes, a doença está associada à mutação no códon 178 e à presença de metionina no códon 129 do alelo mutado.

         Kuru: os principais sintomas são ataxia de marcha, tremor e fala escandida, que podem ser precedidos por longos períodos de incubação. A ocorrência de demência é rara. Tem sobrevida média de 6 a 12 meses. A doença é restrita à região da Papua Nova Guiné e sua transmissão está associada à prática de canibalismo dentre os indivíduos da tribo Fore.

 

Exames Complementares

Os exames mais importantes para o diagnóstico das Doenças priônicas são o EEG, a pesquisa da proteína 14-3-3 no LCR e a RM de crânio, além da pesquisa de mutações no gene da proteína príon celular. As alterações anatomopatológicas são importantes para o diagnóstico definitivo.

O EEG característico da DCJ demonstra atividade periódica, em torno de 1-2 hertz, associada ou não a mioclonias, além de alentecimento da atividade de base. O LCR geralmente é normal. A proteína 14-3-3 encontra-se elevada na DCJ, mas não é específica para esta situação. Na vDCJ não ocorre atividade periódica, apenas o alentecimento da atividade de base. Na IF, o exame eletrográfico do sono mostra alterações no sono REM e nos fusos do sono não REM, que podem estar reduzidos ou ausentes.

A TC de crânio é normal ou demonstra redução do volume encefálico. A RM pode identificar hipersinal cortical e/ou nos gânglios da base, particularmente visibilizados com a técnica de difusão na eDCJ. Na vDCJ, o achado característico é o hipersinal simétrico no pulvinar do tálamo. Na GSS, a RM pode mostrar atrofia cerebelar.

A biópsia de tonsila palatina é um recurso diagnóstico nos casos da vDCJ e pode revelar a presença da isoforma scrapie, confirmando o diagnóstico clínico.

 

Diagnóstico Diferencial

As principais doenças que podem cursar com demência rapidamente progressiva e que devem ser pesquisadas são encefalopatias metabólicas, principalmente hipercalcemia, encefalites virais, neurossífilis, abscessos cerebrais múltiplos, tumores cerebrais, encefalopatias autoimunes como a encefalite límbica paraneoplásica e a encefalopatia de Hashimoto, encefalopatias associadas a medicamentos (amitriptilina, mianserina, lítio e baclofeno), DA de evolução rápida, DV, DFT, degenerações cerebelares e demência associada a AIDS. Dessa forma, a investigação habitual para pacientes com demência também deve ser realizada quando há suspeita de DCJ.

 

Tratamento

Não há, no momento, nenhum tratamento de comprovada eficácia para as Doenças priônicas. Existem fármacos que exibem efeito in vitro e que foram testados em alguns estudos. O emprego de flupirtina demonstrou discreto efeito sobre a deterioração mental, mas não interferiu na sobrevida, em estudo contra placebo. Estudos controlados estão em andamento para avaliar a eficácia da quinacrina e da clorpromazina, mas os dados disponíveis até o momento não são animadores.

 

Comprometimento Cognitivo Leve

            O comprometimento cognitivo leve (CCL) é definido com uma entidade clínica em que há algum declínio cognitivo, porém de intensidade insuficiente para a caracterização de quadro demencial. Portanto, trata-se de um estágio intermediário entre o estado cognitivo normal e a demência, principalmente a DA. O diagnóstico do CCL permite a identificação de indivíduos com alto risco de desenvolver demência, possibilitando intervenção clínica precoce, principalmente no controle de fatores de risco.

            Existem três tipos de CCL: CCL amnéstico, CCL de múltiplos domínios e CCL domínio único não-amnéstico. O CCL amnéstico evolui, na maioria das vezes, para DA.

 

Etiologia e Fisiopatologia

            As principais etiologias do CCL são degenerativas, vasculares, metabólicas e traumáticas. Dentre as degenerativas, a DA é a mais comum, entretanto todos os casos demenciais degenerativos podem ser precedidos por fase de sintomatologia mínima, classificado como CCL. Os quadros de DV também podem ser precedidos pelo CCL vascular. Outra etiologia importante é a depressão. Quadros de hipotiroidismo e de deficiência de vitamina B12 são exemplos de CCL de etiologia metabólica.

 

Achados Clínicos

            O quadro clínico do CCL depende da etiologia e das funções cognitivas comprometidas. O tipo mais comum é o CCL amnéstico. Nesse caso, o quadro clínico caracteriza-se pelo déficit de memória, que pode ser progressivo e estar associado a outros déficits cognitivos. A característica clínica que diferencia o CCL das demências é o fato de que o déficit cognitivo é leve, e de intensidade incapaz de interferir de forma significativa nas atividades do paciente. A maioria dos quadros de CCL evolui para demência, com taxa de conversão anual de 10% a 15%, em média. O CCL pode ainda manter-se estável por alguns anos, ou melhorar, como no caso do CCL secundário à depressão.

 

Exames Complementares

            Os casos de CCL devem ser investigados da mesma forma que os de demência. Fatores de risco para demência devem ser investigados, por exemplo, hipertensão arterial e diabetes, para que haja intervenção terapêutica precoce, diminuindo a chance de progressão para demência.

 

Diagnóstico Diferencial

            O diagnóstico diferencial dos quadros de CCL engloba todas as etiologias de demência, uma vez que é um diagnóstico de uma condição clínica intermediária entre o normal e o quadro demencial.

 

Tratamento

            O tratamento do CCL é dividido em tratamento dos fatores de risco e tratamento sintomático das alterações cognitivas. O tratamento dos fatores de risco deve ser priorizado, principalmente o tratamento de fatores de risco vasculares.

Em relação ao tratamento sintomático, alguns estudos com antidepressivos e com inibidores da acetilcolinesterase para os quadros de CCL amnéstico não mostraram eficácia satisfatória. Alguns estudiosos especialistas no assunto preconizam o uso de inibidores da acetilcolinesterase nos casos de CCL amnéstico, porém não há evidência em literatura médica disponível até o momento que aponte para uma eficácia inequívoca no tratamento medicamentoso do CCL.

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         A síndrome demencial é caracterizada por um declínio cognitivo adquirido que interfira nas atividades profissionais e sociais do indivíduo. O déficit cognitivo deve compreender alteração de memória associado à alteração de outro domínio cognitivo.

         O diagnóstico de demência não deve ser feito na vigência de delirium.

         As causas mais comuns de demência são a DA e a DV, seguidas pela DCL.

         Devemos suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alterações cognitivas (principalmente perda de memória), sintomas psiquiátricos, alterações de personalidade, mudanças no comportamento ou diminuição na capacidade de realizar atividades da vida diária.

         É fundamental pesquisar sintomas depressivos precedendo o quadro, pois muitas vezes a depressão simula quadros demenciais

         O Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) é um bom exame de rastreamento e acompanhamento de um quadro demencial, embora tenha limitações por ser influenciado por idade e escolaridade

         Deve ser realizada avaliação clínica e neurológica completa nos pacientes com suspeita de demência, não apenas para se procurar por causas tratáveis de declínio cognitivo, mas também para realizar suporte adequado ao paciente e seus familiares e para se iniciar tratamento quando indicado.

         Os exames necessários para investigação de síndrome demencial em faixa etária senil são hemograma, função renal (dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina), hepática e tiroidiana, dosagem sérica de vitamina B12 e ácido fólico, sorologia para sífilis, glicemia de jejum e exame de neuroimagem.

         Exames adicionais conforme o quadro clínico são análise do líquor, sorologia para HIV e EEG.

         A principal e mais precoce característica clínica da DA é o déficit de memória. O paciente tem dificuldade em memorizar novas informações, experiências e eventos recentes. Com a progressão do quadro, o déficit de memória acentua-se e se associam déficits em outros domínios cognitivos como linguagem, praxia, atenção, funções executivas e orientação espacial. O paciente passa a ter dificuldades progressivas nas atividades do dia-a-dia.

         O diagnóstico é feito mediante história clínica e exames neurológico sugestivos, devendo ser excluídas outras causas de síndrome demencial por meio de exames complementares

         A DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso central. A evolução característica é em degraus, ocorrendo platôs entre os eventos clínicos. O paciente pode apresentar sintomas neurológicos focais, caracteristicamente tem fatores de risco para doença cerebrovascular (hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia e idade avançada) e os exames de imagem podem revelar os eventos isquêmicos prévios.

         O quadro clínico típico da DCL é o de um déficit cognitivo flutuante com variação intensa na atenção e alerta associado a alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo.

         Os neurolépticos devem ser evitados na DCL, pela alta chance de impregnação.

         O CCL é uma entidade clínica em que há algum declínio cognitivo, freqüentemente déficit de memória, porém de intensidade insuficiente para a caracterização de quadro demencial.

         O diagnóstico do CCL permite a identificação de indivíduos com alto risco de desenvolver demência, possibilitando intervenção clínica precoce.

 

ALGORITMO

 

Algoritmo 1: Avaliação diagnóstica dos quadros demenciais

 

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BIBLIOGRAFIA

1. Bottino CMC, Laks J, Blay SL. Demência e transtornos cognitivos em idosos. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2006.

2. Caramelli M, Ru G, Acutis P, Forloni G. Príon diseases: current understanding of epidemiology and pathogenesis, and therapeutic advances. CNS Drugs 2006;20:15-28.

3. Collinge J. Molecular neurology of prion disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:906-19.

4. Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. New York: Oxford University Press; 2003.

5. Farlow MR, Cummings JL. Effective pharmacologic management of Alzheimer's disease. Am J Med 2007; 120:388-97.

6. Feldman HH, Ferris S, Winblad B et al. Effect of rivastigmine on delay to diagnosis of Alzheimer's disease fro mild cognitive impairment: the InDDEx study. Lancet Neurol 2007;6:501-12.

7. Glatzel M, Stoeck K, Seeger H, Lührs T, Aguzzi A. Human prion diseases: molecular and clinical aspects. Arch Neurol 2005;62:545-52.

8. Hodges JR. Early-onset dementia: a multidisciplinary approach. New York: Oxford University Press; 2001.

9. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:782-92.

10. Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. 2. ed. New York: Oxford University Press; 2000.

11. Petersen RC, Morris JC. Mild cognitive cmpairment as a clinical entity and treatment target. Arch Neurol 2005;62:1160-3.

12. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M et al. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005;352(23):2379-88.

13. Pickering-Brown SM. The complex aetiology of frontotemporal lobar degeneration. Experim Neurol 2007;206:1-10.

14. Waldemar G, Dubois B, Emre M et al. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. J Neurol 2007; 14:e1-e26.


Fonte

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