Artigo: Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrentes da neuropatia diabética
A diabetes mellitus pode ser considerada como um problema de saúde universal, afetando populações de países em todos os estágios de desenvolvimento. Conforme dados da OMS, o Brasil, com cerca de 10 milhões de diabéticos, é o 6º país do mundo em número de pessoas com diabetes1. Em São Paulo, encontrou-se o maior índice entre as capitais brasileiras: 10 casos a cada 100.000 habitantes2.
A diabetes mellitus leva a diversas complicações crônicas que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Entre elas, estão as complicações vasculares causadoras de retinopatia e nefropatia, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e neuropatias. Estas atingem o sistema nervoso periférico, sendo que a principal forma é a polineuropatia diabética simétrica distal, equivalendo a cerca de 75% de todas as neuropatias destes diagnósticos3. A neuropatia diabética pode levar a transtornos tróficos da pele e da estrutura osteoarticular do pé, levando ao chamado pé diabético. Pacientes diabéticos que apresentam insensibilidade, fraqueza muscular e diminuição de amplitude de movimento têm maior risco para o desenvolvimento de ulcerações nos pés4.
Os movimentos mais afetados são a flexão, inversão e eversão de tornozelo e movimentos da primeira articulação metatarsofalangeana5. Esses movimentos, quando limitados, diminuem a habilidade do complexo do pé de absorver o choque e as rotações transversais durante a marcha, contribuindo para a patogênese da ulceração plantar no pé insensível6. Ocorre o aparecimento de deformidades como dedos em martelo e em garra, deslocamento de coxins gordurosos sob as cabeças dos metatarsos, aumentando as pressões plantares nessas regiões, predispondo a ulcerações, infecções e necrose7.
A atrofia muscular observada nos pacientes com neuropatia diabética, especialmente nos músculos intrínsecos do pé, pode causar deformidades, diminuição da amplitude de movimento de pé e tornozelo, também contribuindo para o aumento de pressões plantares4. A ulceração é a complicação mais comum do pé diabético e é responsável por mais de 90% dos casos de osteomielite8.
Sacco et al.9 elaboraram um protocolo simples e de fácil aplicação que avaliava as perdas sensitivas, de amplitude de movimento, de função muscular e da funcionalidade de membros inferiores nos diabéticos neuropatas e observaram que esses pacientes apresentaram perdas significativas em relação a esses aspectos. Porém, não houve comparação com um grupo controle, não se sabendo, portanto, se essas alterações são exclusivas da neuropatia ou se são decorrentes de outros fatores como o envelhecimento, obesidade ou inatividade física.
Considerando que as complicações sensório-motoras trazem grande morbidade para esses pacientes, torna-se necessário que se identifiquem fatores de risco predisponentes a fim de que sejam evitados. Dessa forma, o objetivo deste estudo é avaliar e comparar modalidades de sensibilidade somatossensorial plantar, amplitude articular e função musculoesquelética de tornozelo e pé de diabéticos neuropatas e de indivíduos não diabéticos assintomáticos, para que se possa verificar se as prováveis perdas são decorrentes exclusivamente da neuropatia diabética.
MATERIAL E MÉTODOS
Casuística
A amostra experimental foi constituída por um grupo de 49 diabéticos neuropatas diagnosticados clinicamente (GD) tipo 1 ou 2, pontuação na entrevista inicial10 de, no mínimo, 2 pontos, voluntários, e por um grupo controle (GC) composto de 22 adultos não diabéticos.
Para a formação do grupo GD, foram entrevistados 198 diabéticos neuropatas por meio de um questionário10 validado que avalia a gravidade da neuropatia diabética. Esse questionário investiga sintomas, presença de úlceras plantares na história clínica e dificuldades funcionais e, quando obtidos 2 pontos ou mais, de um total de 15, o paciente diabético é considerado neuropata. Desses 198, 49 atingiram os critérios para inclusão.
Os indivíduos do GC foram recrutados após a coleta dos dados do GD, de forma a parear as variáveis da idade, índice de massa corpórea (IMC), níveis de atividade física, e eram provenientes da própria instituição onde o estudo foi realizado. Houve dificuldade na seleção desta amostra, não sendo possível atingir o mesmo número de sujeitos do GD, porém a análise inferencial realizada permite que as comparações entre os grupos seja feita, mesmo com a diferença de números, sem comprometer os resultados estatísticos, já que os testes aplicados consideram tais diferenças.
Os critérios de inclusão para os grupos foram: ambos os sexos, sujeitos com idade inferior a 60 anos, deambulação independente, ausência de macroangiopatia, osteoartrose em membros inferiores, sem história de doenças neurológicas, musculares ou reumáticas fora da etiologia da diabetes, sem história de alcoolismo e sem amputação de pés bilateral de forma total ou parcial a partir do nível dos metatarsos.
Todos os sujeitos tomaram conhecimento dos procedimentos experimentais através de um termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pela Comissão Ética local (Protocolo no. 262/02).
Protocolo experimental
O protocolo experimental foi constituído de 2 etapas que tiveram a duração aproximada de cinqüenta minutos: (1) avaliação da sensibilidade somatossensorial tátil e térmica e (2) avaliação da amplitude articular, função muscular e da funcionalidade de tornozelo e pé.
Na primeira etapa do protocolo experimental, as modalidades de sensibilidade tátil e térmica foram avaliadas em 5 áreas plantares: antepé medial, antepé lateral, medio-pé, calcanhar e hálux11. A sensibilidade tátil foi avaliada utilizando um conjunto de monofilamentos de nylon, tipo Semmes-Weinstein (SORRI Bauru®)5. Os monofilamentos, do mais fino para o grosso, foram pressionados sobre esses sítios plantares até que fossem dobrados. O mais fino monofilamento sentido pelo sujeito define seu nível de sensibilidade tátil. Foram utilizados 3 monofilamentos: 4,17; 5,07 e 6,10. A sensibilidade térmica foi avaliada fazendo um contato na superfície plantar com um corpo de prova de 0,5 cm de diâmetro e material metálico aquecido por 30 segundos, um frio, resfriado por imersão em gelo por 1 minuto e um neutro. O corpo de prova neutro foi aplicado antes da aplicação do corpo de prova quente ou frio. Esse modo de avaliação térmica é utilizado em ambulatórios clínicos10, muito embora não haja um consenso na clínica ou na literatura em relação ao tamanho do corpo de prova, ou à temperatura do mesmo, ou ainda se é usada ou não uma temperatura neutra entre as avaliações.
A segunda etapa foi constituída de uma avaliação funcional, em que foram realizados testes de função muscular, amplitude articular e testes funcionais em atividades da vida diária. Os testes de função muscular foram baseados nos protocolos estabelecidos por Kendall et al.12, graduando de 0 a 5 a função muscular e foram aplicados nos músculos do pé (flexores e extensores dos dedos e hálux, lumbricais e interósseos) e nos músculos flexor (m. tibial anterior) e extensor (m. tríceps sural) do tornozelo. As amplitudes de movimentos articulares de tornozelo e pé (flexão e extensão, inversão e eversão) foram avaliadas segundo a metodologia adotada por de Marques13, utilizando-se um goniômetro universal.
A avaliação funcional dos membros inferiores foi feita por meio de alguns testes descritos por Palmer e Epler (2000)14, utilizando como escala para a análise dos dados o número de repetições realizadas pelo sujeito em cada teste. Pedia-se ao sujeito que, em pé, levantasse os dedos e antepé do chão (dorsiflexão), levantasse o calcanhar do chão (flexão plantar), levantasse a parte lateral do pé do chão (eversão) e que levantasse a parte medial do pé do chão (inversão). Sentado, o sujeito devia pegar um algodão com os dedos do pé (flexão dos dedos) e levantar só os dedos do pé do chão (extensão dos dedos). Contou-se o número de repetições durante o período de 30 segundos. A orientação dada aos pacientes foi a de repetir o movimento a maior quantidade de vezes possível. Para o teste de eversão e inversão de pé, utilizou-se a seguinte classificação: nenhuma repetição - não funcional, de 1 a 2 repetições - pouco funcional, de 3 a 4 repetições - razoavelmente funcional, de 5 a 6 repetições funcional. Para os demais testes de flexão e extensão de tornozelo e dedos, utilizou-se a seguinte escala: nenhuma repetição - não funcional, de 1 a 4 repetições - pouco – funcional, de 5 a 9 repetições - razoavelmente funcional, de 10 a 15 repetições - funcional. Dessa forma, os pacientes foram divididos em 4 níveis (não-funcional, pouco funcional, razoavelmente funcional e funcional) para a análise dos dados.
Tratamento estatístico
As variáveis idade, massa, estatura, IMC, amplitude de movimento articular, número de repetições nos testes funcionais foram analisadas por meio de testes paramétricos e não paramétricos, dependendo da sua distribuição de normalidade. Para comparação das variáveis antropométricas e de ADM entre os 2 grupos foi utilizado o Teste t. Variáveis em escala ordinal como a função muscular, sensibilidade tátil e proprioceptiva, pontuação geral do questionário de Feldman e os testes funcionais foram comparadas entre o GD e GC pelo teste de Mann-Whitney. Já a sensibilidade térmica (escala nominal) foi comparada por meio do teste Qui-quadrado. Para todas as avaliações, verificou-se semelhança nas respostas entre o pé D e E, pelo teste Qui-quadrado; dessa forma realizaram-se as comparações entre os grupos sem distinguir D e E, totalizando 98 pés avaliados para o grupo GD e 44 para o GC. Foram consideradas diferenças estatisticamente significativas quando o nível de significância era menor ou igual a 0,05.
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Os dois grupos foram semelhantes quanto à idade (GC- 53,3±4,3 anos, GD - 58,5±11,0 anos), índice de massa corpórea (GC - 25,4±6,7 kg/m2, GD - 27,4±6,8) e inatividade física (GC -81,8%, GD -73,5% ). O tempo médio de diabetes foi de 13,1±7,5 anos e a última glicemia de jejum foi de 182,8±81,7. Quanto à pontuação do questionário de Feldman, os dois grupos apresentaram-se estatisticamente diferentes em relação às medianas (GC - 1, GD - 6). O restante dos resultados é apresentado a seguir.
Quanto à ADM, o GD apresentou médias inferiores ao GC, sendo que a extensão do tornozelo foi o movimento articular que mostrou diferença sigificativa.
Tanto a sensibilidade tátil quanto a térmica estiveram diminuídas no GD em relação ao GC, com diferenças significativas em todas as regiões plantares, em especial no calcanhar.
A função musular também apresentou-se estatisticamente menor no GD em relação ao GC em todos os grupos musculares testados. Os grupos mais afetados foram os interósseos, tríceps sural e extensor dos dedos.
Os testes funcionais mostraram resultados inferiores no grupo dos pacientes neuropatas, enquanto que o GC apresentou todos os resultados máximos.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A diminuição de mobilidade articular, função muscular e funcionalidade de membros inferiores observada especialmente no GD, porém também observada em menor grau no GC, poderia ser atribuída ao processo natural de envelhecimento. Porém, ambos os grupos se encontram na faixa de adultos maduros e não idosos15, e pode-se assumir que a neuropatia diabética é um fator responsável pelas diferenças encontradas entre os dois grupos.
Os dois grupos apresentam-se com sobrepeso, também de acordo com a OMS16. Portanto, mais uma vez, embora não adequada a distribuição antropométrica da massa em ambos os grupos, não se pode atribuir as diferenças encontradas entre os grupos ao sobrepeso.
O tempo de diagnóstico da diabetes dos indivíduos avaliados foi de 13,1 anos, e o valor médio da última glicemia de jejum foi de 182,8 mg/dl, que está acima do esperado para o controle da diabetes, já que o valor considerado normal para essa população é de até 126 mg/dl para a glicemia de jejum17. Um dos fatores que predispõe ao aparecimento da neuropatia periférica é o valor glicêmico alto, assim como a flutuação do mesmo17.
Dos pacientes avaliados, 73,5% não realizavam atividade física regularmente, mesmo sabendo que o exercício físico faz parte do seu tratamento por melhorar a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina. Além disso, o exercício físico também pode retardar e impedir a atrofia tissular, melhorando a tolerância do tecido a suportar cargas e diminuindo a chance do aparecimento de úlceras plantares18. O GC também se mostrou, em sua maioria, composto por sujeitos inativos (81,8%). Isso garante que as diferenças entre esse grupo e o GC, quanto as ADMs e a função muscular observadas, não são decorrentes da prática de atividades físicas regulares.
Houve bastante dificuldade em encontrar estudos que utilizaram avaliação semelhante a este estudo para que fosse possível a comparação dos resultados. Não há, na literatura, uma avaliação sensorial e funcional com os mesmos parâmetros selecionados no presente estudo e com essa mesma população.
Quanto às sensibilidades somatossensoriais tátil e térmica, observa-se que há diminuição importante e significativa no GD. Embora o Consensus of the Diabetic Foot19 estabeleça o monofilamento 5,07 como critério para neuropatia diabética, a perda sensorial já com o monofilamento 4,17 indica perda de sensação protetora para o pé, vulnerabilidade a lesões e perda de discriminação para quente e frio e chama a atenção para o início da instalação da doença. Assim, se essa perda pode ser identificada logo no início, os aspectos preventivos podem ser reforçados e os clínicos, estabelecidos a fim de evitar complicações. A maior parte da amostra de diabéticos concentrou-se não nessa fase inicial, mas em uma moderadamente avançada, em que apenas pouco mais da metade das respostas dadas por esses sujeitos se referiu ao monofilamento mais fino (4,17), estando predispostos a sofrer ferimentos e quedas com maior facilidade do que a mesma população de indivíduos sadios.
O calcanhar é a região do pé que apresenta maior quantidade de queratina e gordura, justamente por ser uma das regiões mais sobrecarregadas durante as tarefas de locomoção e receber inervação sensitiva do nervo sural. Sabe-se que esse nervo é um dos primeiros a serem acometidos na progressão da neuropatia diabética20, e pode explicar o seu maior comprometimento em relação às outras áreas. Deve-se considerar que um fator importante de influência na interpretação do estímulo é a caracterização do tegumento plantar. Se esse tegumento for muito ou pouco queratinizado, com grande ou pequeno coxim adiposo, ocorrerá interferência na percepção do estímulo tátil e térmico11, que pode explicar a diminuição da percepção sensitiva encontrada no GC.
A perda da sensibilidade é um dos principais fatores que contribuem para a diminuição das aferências para o sistema de controle motor e, portanto, para a diminuição do equilíbrio, gerando alterações na marcha e na postura, como menor cadência, passos mais curtos e menor aceleração, assim como lentidão na correção de erros motores ou quando é necessário transpor obstáculos21. Dessa forma, pode-se inferir que esses pacientes neuropatas estão mais propensos a sofrer episódios de quedas, que tenham dificuldade em subir escadas e mesmo deambular por ruas movimentadas e acidentadas.
Os músculos intrínsecos do pé são os principais responsáveis pela manutenção dos arcos plantares, e a fraqueza deles pode determinar uma alteração da estrutura do pé, gerando áreas de hiperpressão e predispondo ao aparecimento de úlceras plantares22. Conforme observou-se, neste estudo, no grupo GD, com fraqueza do músculo tibial anterior, que é um dos primeiros músculos a serem comprometidos na neuropatia diabética20, ocorre o desenvolvimento do "pé caído", fazendo com que, na fase de apoio da marcha, a ação excêntrica necessária para frenar o movimento do apoio do antepé no chão esteja menos eficiente, aumentando o choque dessa região do pé com o solo, fato esse já observado por alguns autores23. Assim, pode ocorrer um aumento da pressão plantar na região do antepé em função dessa situação e maior chance do aparecimento de úlceras plantares.
Essa perda de função muscular, entre outros fatores, refletiu na dificuldade que os sujeitos do GD apresentaram na realização dos testes funcionais, nos quais receberam pontuação significativamente menor em relação ao GC. Foram os testes funcionais de extensão e flexão dos dedos que apresentaram maior correlação (R= 0,37 e 0,424, p= 0,00), embora não tão representativa, com os testes de função muscular dos extensores longo e curto dos dedos e interósseos plantares, músculos esses que efetivamente são os motores primários de tais ações. Embora a correlação não tenha sido tão expressiva, observa-se uma tendência e um achado clínico que mostram uma dificuldade funcional real no grupo dos pacientes com neuropatia ao realizarem essas atividades funcionais. Além desses testes funcionais, todos os outros também tiveram suas pontuações reduzidas no GD em relação ao GC, e é nítida a diferença entre os dois grupos, em que todos os sujeitos controle são 100% funcionais.
Tanto a função muscular quanto os testes funcionais envolvidos na flexão de tornozelo estão comprometidos. Além do nervo sural, o nervo fibular é um dos primeiros a serem acometidos no decorrer da progressão da neuropatia diabética20 e esse é responsável pela inervação do músculo tibial anterior, motor primário da flexão de tornozelo. Pode-se inferir que diabéticos portadores da neuropatia apresentam diminuição da função do tornozelo, fundamentalmente decorrente do acometimento do nervo fibular.
A diminuição das ADMs são consideradas também fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras plantares6,7,15. Na avaliação das amplitudes articulares, observa-se clinicamente que todas médias das ADMs do GD apresentam redução, porém as mais significativas foram as de extensão de tornozelo e eversão de pé. A flexão de tornozelo e inversão de pé, apesar de não apresentarem diferença estatística, apresentam importante redução de amplitude no GD, e podem também ser resultado do acometimento do músculo tibial anterior.
Além da flexão de tornozelo, os testes funcionais para a inversão, eversão e extensão de tornozelo foram os mais comprometidos no GD. Vários fatores podem explicar as alterações nos testes funcionais avaliados: (a) redução na força e da massa muscular24; (b) diminuição da resistência muscular, também descrito por Andersen24; (c) alterações de sensi-bilidade; (d) redução de ADMs. Todos esses fatores apresentaram-se diminuídos nesse estudo no GD.
CONCLUSÃO
Os diabéticos neuropatas apresentam diminuição das sensibilidades tátil e térmica, principalmente nos calcanhares; da função muscular, especialmente nos músculos intrínsecos do pé, tibial anterior e tríceps sural; das ADMs e da função de tornozelos. Dessa forma, pode-se concluir que, de fato, a neuropatia diabética foi a principal responsável pelas alterações observadas, já que fatores como o envelhecimento e a inatividade física estavam presentes tanto nos diabéticos quanto nos controles. Todas essas reduções funcionais, sensoriais e musculoesqueléticas podem contribuir para a diminuição da qualidade de vida e para o aparecimento de úlceras plantares, o que implica muitas vezes, internações hospitalares onerosas e que poderiam ser evitadas com um programa preventivo eficiente. A prevenção é um dos principais aspectos a serem orientados aos pacientes de forma a evitar complicações.
Apoio: FAPESP 03/00840-7.
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