Intervenção da Fisioterapia na Hidrocefalia
Em situações normais, o cérebro fica contido e protegido pelo crânio, parte óssea, que configura uma caixa óssea fechada. O cérebro fica situado interiormente no crânio, envolto por 3 camadas de membranas denominadas de meninges e suspenso por um líquido chamado Liquido Cefaloraquiano ou Líquor (LCR) (NEUROLOGIA ONLINE, 2004). O termo hidrocefalia vem do Grego e significa "água na cabeça". Na realidade a água é liquido cefalorraquidiano. . Para entender a hidrocefalia, é preciso compreender os mecanismos fisiológicos envolvidos desde a produção até a absorção do líquor.
Grande parte do (LCR) é segregada pelos plexos coróides, uma estrutura presente no sistema ventricular do encéfalo. Ele passa de um ventrículo (temos 4 ventrículos: 2 ventrículos laterais, III ventrículo e o IV ventrículo) para o seguinte através de canais estreitos, circulando depois na superfície do cérebro - uma pequena parte desce pela medula - e é absorvido no sistema sanguíneo. Esta absorção realiza-se por veias especializadas dentro do crânio as quais têm uma superfície semelhante a uma peneira. Apesar de muito mais lentamente que a circulação do sangue, o LCR está em constante produção, circulação e reabsorção (ESPAÇO REAL MÉDICO, 2004). Teoricamente, poderia ocorrer o acúmulo de LCR nos ventrículos de 3 maneiras:
a) pela produção excessiva de LCR
b) por uma obstrução em qualquer ponto da circulação do LCR,
c) por uma diminuição na absorção do LCR.
Dentre estes 3 mecanismos, a obstrução à circulação do LCR é o mais freqüente. Resultante do acúmulo do LCR, os ventrículos dilatam, e a PIC aumenta, levando ao aparecimento de sinais e sintomas (NEUROLOGIA ONLINE, 2004).
Incidência
A hidrocefalia pode ocorrer imediatamente após a hemorragia, mas, em geral, evolui durante as semanas após a hemorragia intraventricular (HIV). Ela ocorre em 25% dos recém nascidos (RNs) com HIV (CLOHERTY, STARK, 2000).
Causas
Grande Prematuridade - Os bebês nascidos prematuramente correm o risco de desenvolverem hidrocefalia. A atividade da área que está logo abaixo da linha dos ventrículos no cérebro apresenta um rico suprimento sanguíneo. Seus vasos sanguíneos podem ser facilmente rompidos se o bebê sofrer uma mudança na pressão sanguínea ou na quantidade de fluído no sistema.
Espinha Bífida - A maior parte dos bebês nascidos com espinha bífida têm hidrocefalia. Para além das lesões da medula espinhal existem anomalias na estrutura de certas partes do cérebro, que se desenvolvem antes do nascimento e que impedem a drenagem correta do CSF. Genética - Em circunstâncias muito raras a hidrocefalia está ligada a fatores hereditários.
Hidrocefalia Congênita - Isto significa que a hidrocefalia já está presente na altura do nascimento. É importante salientar que este termo não implica que a hidrocefalia seja hereditária. Muitas vezes a causa exata da hidrocefalia congênita não pode ser determinada.
Hemorragia Cerebral
Meningite
Tumores
Tipos
Segundo o site Espaço Real Médico (2004), existem dois tipos principais de hidrocefalia: obstrutiva (ou não-comunicante) e não-obstrutiva (ou comunicante). · A hidrocefalia obstrutiva resulta do impedimento da passagem do líquor internamente ao sistema ventricular, incluindo todos os forames que interligam os diversos ventrículos. Ela é a mais comumente encontrada em crianças sob um mecanismo etiológico que inclui alguma lesão do quarto ventrículo ou determinada anormalidade presente no aqueduto cerebral. A estenose do aqueduto pode ser originada a partir de variados processos mórbidos, que incluem anomalia hereditária de caráter recessivo ligado ao sexo, neurofibromatose, gliose (por meningite neonatal ou hemorragia subaracnóidea), infecções virais intra-uterinas, meningoencefalite da caxumba, e outras.
Processos expansivos vizinhos em estruturas participantes da drenagem do LCR podem exercer efeito compressivo e, conseqüentemente, obstruir o fluxo, por exemplo, malformações venosas, processos neoplásicos, malformação de Dandy-Walker, malformação de Arnold-Chiari, e etc. · A hidrocefalia não-obstrutiva decorre de obliteração das cisternas subaracnóideas ou das vilosidades aracnóides. A hemorragia intraventricular é a causa da maioria dos casos de HI não-obstrutiva, principalmente em prematuros. Outras causas incluem leucemia e meningites e infecções intra-uterinas.
Quadro Clínico
As manifestações clínicas da hidrocefalia infantil vão depender de vários fatores, tais como idade do paciente, grau de fechamento das suturas cranianas e velocidade de progressão da pressão intracraniana. No lactente, como as suturas cranianas encontram-se em fase inicial de resolução, os sinais e sintomas são bastante exuberantes - o mais notável é o aumento do tamanho da cabeça em proporções muitas vezes graves. Além disso, inúmeras outras alterações relativas à cabeça, que não seu aumento de tamanho estarão presentes, como alargamento da fronte, fontanela anterior abaulada, veias superficiais dilatadas, sinal dos olhos em "sol-poente" (desvio para baixo). Síndrome piramidal (especialmente em membros inferiores), irritabilidade, anorexia e episódios de vômitos também são comuns (ESPAÇO REAL MÉDICO, 2004).
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se na anamnese, no exame clínico dirigido e no uso de ferramentas complementares, como US, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética (ESPAÇO REAL MÉDICO, 2004).
Tratamento Clínico e Cirúrgico
O tratamento invariavelmente dependente do distúrbio subjacente causador da hidrocefalia, e pode ser clínico ou cirúrgico. O tratamento clínico só é realmente eficaz nos casos leves onde a causa pode ser removida sem terapêutica cirúrgica. Baseia-se no uso de acetazolamida, furosemida ou manitol. Estes medicamentos são mais utilizados para o controle da pressão intracraniana do que propriamente como um manejo terapêutico permanente da HI (ESPAÇO REAL MÉDICO, 2004). O tratamento cirúrgico mais comum para a hidrocefalia é a chamada derivação - um tubo plástico inserido inteiramente dentro da pele que cria uma nova via para o líquor, do cérebro a outra parte do corpo. A derivação controla a pressão por drenar o excesso de líquor, prevenindo então, o agravamento da condição. Entretanto, a derivação não cura a hidrocefalia e o dano ao tecido cerebral permanece. Este procedimento não é perfeito, pode ser mal-funcionante, coagular, causar infecção e mesmo se quebrar (CARDOSO, 2004).
Prognóstico
O índice de seqüelas em pacientes com HI é alto e a chave para reduzir este índice reside no diagnóstico preciso e rápido. As seqüelas estão na dependência da causa, porém, de uma maneira geral, inclui distúrbios de memória, capacidade diminuída de raciocínio e concentração, problemas de coordenação e na capacidade de motivação e organização. Efeitos físicos como problemas de visão e puberdade precoce também podem ocorrer (ASBIHP, 2004).
Intervenção Fisioterapêutica
Antes de qualquer intervenção é fundamental estabelecer um programa de atendimento fisioterapêutico que inclua a definição clara dos objetivos e a determinação de prioridades.
1- Monotorização dos sinais vitais
2- Fisioterapia respiratória
2.1 Técnicas de Higiene Brônquica
2.1.1 Vibração Torácica (CEFIR, 2004)
A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma freqüência ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica. O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitação. Portanto concluiu-se que a alta freqüência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar suas características físicas, facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica. Um outro efeito teórico seria o de se aproximar de 13 Hz a freqüência dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares. Existem também relatos na literatura que descrevem efeitos benéficos da vibração no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar. A técnica manual é realizada pelas mãos do terapeuta que devem estar espalmadas, acopladas e com uma certa pressão, localizadas na região torácica escolhida; o punho e o cotovelo de quem aplica a manobra deverão permanecer imóveis realizando uma contração isométrica de seus membros superiores, produzindo e impulsionando movimentos vibratórios. Esse movimento é aplicado, acompanhando a cinética da caixa torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Apesar de a vibração ser considerada uma técnica segura quando realizada corretamente, ela está contra-indicada em bebês que apresentam aumento do desconforto durante o procedimento, em presença de efisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar entre outros.
2.1.2 Compressão Torácica (CEFIR, 2004)
Como o próprio nome diz, a técnica consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções. Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A força compressiva deve ser distribuída igualmente entre a palma da mão e os dedos. A dor é uma manifestação muito freqüente, evidenciada durante o emprego da manobra. Isso dificulta e compromete os benefícios provenientes do recurso, devendo o fisioterapeuta dosificar seu esforço compressivo, sua técnica, e solicitar uma analgesia adequada se necessário. Esta manobra está contra-indicada em pacientes com osteopenia da prematuridade, plaquetopenia entre outros. Os benefícios dessa manobra têm sido relatados na literatura quando ela é aplicada isoladamente. Entretanto, tem-se demonstrado uma maior eficiência e eficácia na terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibração.
2.1.3 Drenagem Postural (CEFIR, 2004; OLIVEIRA; SANTOS, 2004)
A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples, porém amplamente empregado na fisioterapia respiratória e apresentando excelentes resultados, principalmente quando associado às demais técnicas convencionais de higiene brônquica. Ela não é necessariamente um recurso mecânico, nem tampouco manual, mas sim um processo da própria natureza, baseado em um princípio físico, que é a ação de gravidade. A duração de cada posição de drenagem depende da tolerância do paciente. De uma forma geral, o recém-nascido é mantido em cada posição durante 2 a 5 minutos, quando associado à percussão e/ou vibração, ou cerca de 15 minutos se a manobra é aplicada isoladamente. Durante o procedimento, os sinais vitais devem ser monitorados continuamente. A decisão de qual segmento ou lobo pulmonar deve ser drenada e, conseqüentemente, a escolha da postura correta, é baseada na avaliação clínica cuidadosa e na análise dos raios X de tórax.
OBS: Em crianças, pela gravidade, as posições assistidas podem ser usadas da mesma maneira, tomando-se algumas precauções principalmente quando se trata da inclinação de cabeça para baixo (trendlemburg) que deve ser evitadas em crianças com pressão craniana elevada e em neonatos com hemorragia peri/intraventricular, já que no recém-nascido, em particular no prematuro, o controle do fluxo sangüíneo cerebral é limitado, e nesta posição ocorrem variações no fluxo sangüíneo sistêmico e cerebral, predispondo a ocorrência tanto de lesões isquêmicas (leucomalácia periventricular) como das hemorrágicas (hemorragia peri/intraventricular).
2.1.4 Reequilíbrio Tóraco Abdominal - Método RTA (OLIVEIRA; SANTOS, 2004)
Quando se refere a um distúrbio respiratório, freqüentemente aborda-se a doença pulmonar em primeiro plano. Porém, deve-se estar atento ao fato de que o tórax é uma "bomba" e o pulmão é pouco efetivo sem esta "bomba" para movê-lo. Dentro das técnicas de fisioterapia respiratória, é reconhecido um método que incentiva a ventilação pulmonar por meio da normalização do tono, comprimento e força dos músculos respiratórios. O método RTA apóia-se no entendimento de que as disfunções respiratórias resultam em alterações musculares, posturais e sensoriomotoras. Este método foi assim denominado porque as alterações mecânicas resultantes de doenças pulmonares demonstram um desequilíbrio de forças entre os músculos acessórios da inspiração e expiração. Essas disfunções musculares modificam a configuração do tronco, alteram a geometria do tórax e do abdome bem como dificultam o funcionamento normal do diafragma e músculos acessórios, inspiratórios e expiratórios. Técnica: A técnica deste método consiste de um manuseio dinâmico sobre o tronco, em que o terapeuta deve atuar no sentido de suprir as falhas dos músculos respiratórios oferecendo pontos fixos, apoios e alongamento muscular para facilitar o funcionamento muscular normal.
O método RTA aborda a desobstrução brônquica por meio de incremento ventilatório, movimentação fina e qualitativa do tórax e normalização da tonicidade abdominal.
Evitar:
- Flexão de pernas sobre tronco;
- Hiperextensão e hiperflexão cefálica;
- Fraldas apertadas (dificultando a projeção das vísceras para frente com conseqüente diminuição da expansibilidade diafragmática);
- Rotação do pescoço- Em decúbito dorsal, manter a cabeça na linha média e elevada à 30°, pois nesta situação a pressão intracraniana é menor. Rotação abrupta da cabeça para o lado causa obstrução da veia jugular ipsilateral e aumento na pressão intracraniana.
2.1.5 Aspiração das Secreções
Deve-se avaliar se há necessidade para tal procedimento; pré-oxigenar (aumentar em 20% de oxigênio antes de cada aspiração); realizar em período de curta duração (a aspiração remove não só a secreção como também os gases na árvore traqueobrônquica e alveolar, dependendo da maneira como é realizada, logo, a quantidade de oxigênio disponível à circulação arterial pode ser severamente reduzida se a aspiração se prolongar por mais de 10 segundos) e ventilar entre as aspirações (conectar o RN ao ventilador entre as aspirações) (OLIVEIRA; SANTOS, 2004).
3 Fisioterapia Motora
3.1 Mudança de Decúbito e Posicionamento (OLIVEIRA; SANTOS, 2004)
A alternância periódica dos decúbitos, além de ser benéfica na melhora da função pulmonar e favorecer o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, propicia maior conforto ao bebê e previne a formação de escaras de decúbito. Por exemplo, vários estudos demonstraram vantagens da postura prona com relação à supina no sentido de otimizar a mecânica ventilatória de neonatos com insuficiência respiratória. Nessa posição, a caixa torácica torna-se mais estável e observa-se melhor acoplamento tóraco-abdominal, favorecendo os músculos respiratórios a expandir o tórax, além de minimizar as distorções da caixa torácica que podem ocorrer durante o sono REM.
Estes fatos proporcionam aumento do volume corrente com melhora da oxigenação arterial e da complacência pulmonar. Deve ser evitada a permanência prolongada do neonato em uma mesma posição. Por exemplo, na posição em decúbito dorsal, somente a porção anterior dos segmentos superiores é drenada e, com o tempo, progressivamente, os lobos inferiores sofrem hipoventilação.
-Posicionamento em decúbito ventral: Posicionar o bebê em decúbito ventral significa oferecer melhor estabilidade à caixa torácica e conseqüentemente, maior acoplamento torácico abdominal, facilitando aos músculos respiratórios a expansão do tórax altamente complacente dos RN pré-termos. Nesta postura, a musculatura recebe maior estímulo tátil e proprioceptivo, tornando-o mais efetivo.
Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita uma postura mais flexora pela ação da gravidade, e o RN permanece mais tempo em estado de sono quieto, desorganiza-se menos e chora com menor freqüência. O decúbito ventral minimiza os efeitos do reflexo gastroesofágico e reduz os riscos de aspiração. No entanto, a posição da cabeça pode alterar a resistência ao fluxo aéreo por deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal além de limitar a excursão abdominal por tempo prolongado podendo aumentar o trabalho respiratório.
-Posicionamento em decúbito dorsal: O RN fica mais desorganizado, sendo este posicionamento mais freqüente, no momento da aspiração, ou quando alguma patologia não permite que se coloque o RN em prono, como nos primeiros momentos da colocação do catéter umbilical ou cirurgia recente.Pode trazer efeitos não desejados ao bebê, como hiperextensão de pescoço, elevação de ombros, retração escapular, achatamento da cabeça. Não promove flexão, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha média, sendo mais estressante (mais alterações de sono, mais sustos e maior agitação).
-Posicionamento em decúbito lateral: É uma postura vantajosa sob o aspecto do desenvolvimento neuropsicomotor, pois facilita a flexão ativa ao nível do tronco e quadril, a melhor orientação entre mão e a linha média e entre a mão e a boca, que favorecem desenvolvimento da auto-organização e simetria. Além disso, o decúbito lateral direito auxilia no esvaziamento gástrico pós-gavagem. O decúbito lateral esquerdo parece favorecer a redução na duração dos episódios de refluxo gastroesofágico.
3.2 Estimulação Tátil e Cinestésica (OLIVEIRA; SANTOS, 2004)
A intervenção por meio de estímulo táteis suaves ao longo do corpo do bebê e da estimulação cinestésica com movimentos passivos articulares pode ser benéfica ao RNPT, propiciando um maior ganho de peso diário, uma melhor qualidade do estado de alerta, habituação e tono muscular. A estimulação tátil parece ser benéfica quanto à redução na incidência de episódios de apnéias e bradicardia.
O toque suave pode ter apenas o objetivo de proporcionar ao bebê uma experiência não dolorosa. Em um estudo realizado com bebês mecanicamente ventilados, foi verificado que a simples colocação das mãos sobre o abdome e a cabeça do bebê proporcionou melhoras nas respostas da atividade motora e interferiu no período de duração da ventilação mecânica, reduzindo o período de intubação. Entretanto é necessário ressaltar que essas intervenções sejam realizadas respeitando-se o estado comportamental em que o bebê se encontra.
Há bebês, principalmente RNPRs extremos em situação clínica instável que podem não tolerar o manuseio, apresentando respostas fisiológicas negativas, tais como hipoxemia, bradicardia, apnéia e irritabilidade. Os pais devem ser incentivados a tocar o seu bebê e visita-lo com freqüência, sendo isto benéfico para se reestabelecer o vínculo na relação pais/bebê e acelerar a sua recuperação.
OBS: Também a estimulação sistemática dos reflexos nos RN pré-termos promove uma maior atividade das estruturas encefálicas, contribuindo para sua maturação.
3.3 Estimulação proprioceptiva
Realização de movimentos de distal para proximal, com estabilização das articulações do tornozelo, joelho e quadril, quando em MMII; de punho, cotovelo e ombro, quando em MMSS (ABREU et al, 2003).
"DEVE-SE RESSALTAR QUE NA MAIORIA DOS RNs UMA BOA POSIÇÃO E A MANUTENÇÃO DO VOLUME PULMONAR SÃO MAIS BENÉFICAS DO QUE O USO DAS MANOBRAS." Conclusão Pelo que foi exposto, pode-se verificar que é de suma importância à realização da fisioterapia em neonatos com diagnóstico de hidrocefalia, visto que todas as manobras são fundamentadas e direcionadas à melhora ou manutenção das condições clínicas e fisiológicas destes pacientes.
É importante salientar que em alguns recém-nascidos uma boa posição e a manutenção do volume pulmonar são mais benéficas do que o uso de manobras específicas. Faz-se indispensável ressaltar que não é o objetivo desse estudo que a proposta aqui lançada seja a única conduta a ser tomada frente a esses pacientes e sim, apresentar uma possibilidade de tratamento a ser seguido.
Autoras:
Rafaela de Araújo Wanderley,
Andréia Queiroga Lima Peluso
Fonte
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