Procedimentos terapêuticos neurológicos se fundamentam em abordagens teóricas sobre como o sistema nervoso central (SNC) controla ...

O papel da atenção na fisioterapia neurofuncional


Procedimentos terapêuticos neurológicos se fundamentam em abordagens teóricas sobre como o sistema nervoso central (SNC) controla os movimentos1. O desafio da transferência funcional, ainda não-solucionado nas abordagens terapêuticas fundamentadas na concepção de organização hierárquica do SNC, tem impulsionado a tendência de estudos do controle motor na fisioterapia neurofuncional1,2. Nesta abordagem, presume-se que, além de entender-se como o SNC controla os movimentos, deve-se compreender os problemas enfrentados por este nesse controle2,3.

Entre os problemas enfrentados pelo SNC para controlar movimentos, destaca-se o processo de formulação de estratégias para a realização de movimentos funcionais, isto é, que atinjam o objetivo proposto com o menor dispêndio de energia possível3. A seletividade de atenção é considerada um fator importante neste processo, na medida em que é entendida como um agente mediador entre a captação das informações ambientais e a realização do movimento4,5.

Os pressupostos teóricos, que definem a atenção como um elo entre organismo e ambiente, estão fundamentados no paradigma sistêmico6 aplicado à área do comportamento motor7. Essa visão sobre o papel da atenção para o movimento humano permite relações com a abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional1,2. Entretanto, a atenção ainda é pouco investigada na Fisioterapia e identifica-se a necessidade de atualização teórica sobre esta temática. Diante disso, este estudo tem como objetivo apresentar uma revisão teórica sobre a atenção, sob o ponto de vista do paradigma sistêmico aplicado à área do comportamento motor, e sua relação com pressupostos teóricos da abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foi conduzida uma busca em banco de dados computadorizado para identificar artigos científicos relevantes ao estudo, incluindo Medline, PubMed, LILACS, SciELO e PEDro. Os artigos foram selecionados entre 1990 e 2009, atendendo-se aos seguintes critérios de inclusão: adotar uma abordagem teórica sistêmica em relação aos efeitos da atenção e/ou percepção no comportamento motor humano; adotar uma abordagem teórica sistêmica em relação ao(s) procedimento(s) terapêutico(s) utilizado(s) na fisioterapia neurológica e descrever os efeitos do direcionamento da atenção no comportamento motor de pessoas com lesão neurológica. Nos 52 artigos selecionados, realizou-se uma busca manual de referências apresentadas, considerando os mesmos critérios de inclusão. As palavras-chave utilizadas foram: atenção, percepção, comportamento motor, controle motor, paradigma sistêmico, sistemas dinâmicos e fisioterapia neurológica nos idiomas português e inglês.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Abordagem sistêmica do papel da atenção na área do comportamento motor

O comportamento motor é uma área de conhecimento que envolve os estudos do desenvolvimento motor, aprendizagem motora e controle motor7. Verifica-se, nesta área, a fundamentação teórica sobre o papel da atenção humana para o controle dos movimentos, apoiada em uma abordagem sistêmica4,5, na qual todo ser vivo está sujeito à troca de informação e matéria constantemente com o meio7-9. Neste contexto, a seletividade da atenção bem como os mecanismos perceptivos advindos dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial assumem papel importante no trabalho cooperativo de comandos centrais e periféricos para controle motor do organismo em contato com o meio externo5,10,11.

Esta persperctiva teórica assume que o controle dos movimentos ocorre por meio da organicidade dos sistemas corporais, atuando em conjunto para selecionar as opções percebidas pelo organismo como as mais adequadas para uma ação, entre um infinito número de graus de liberdade possíveis9,12. Este grande número de possibilidades de combinações dos movimentos é reduzido a um conjunto maleável de agrupamentos musculares, os quais podem executar movimentos coordenados, mesmo sem comandos neurais detalhados vindos do SNC11,12. Este conjuto de músculos, articulações e segmentos corporais são controlados como um todo pelo sistema na realização de uma tarefa, e são chamados de estruturas coordenativas que atuam como sinergias funcionais, definindo estratégias neurais de acoplamento dos movimentos em articulações multissegmentares. O controle motor emerge, então, de um processo de auto-organização por meio da adaptação do sistema às condições ambientais e às exigências da tarefa que o executante se propõe a fazer10-12.

O pressuposto de que a emergência dos padrões motores é fruto de auto-organização do sistema fundamenta o entendimento da atenção humana no contexto do ciclo percepção-ação4,5,13,14 . Nesta perspectiva, a atenção não está mais restrita a elementos internos ou externos ao organismo, mas é exatamente na relação entre eles que desempenha o seu papel auto-organizador5,13. Em sua interação com o meio, o ser humano busca um conjunto de informações que lhe permita atingir objetivos funcionais em sincronia com o ambiente circundante. Esta interação envolve a intenção do executante, a captação da informação do ambiente e a organização dos comandos para resposta5. A atenção é considerada como um agente mediador deste processo15,16. É justamente a organização do ambiente, captada pelos sistemas perceptivos dos ser humano, e seus estados disposicionais para a ação que determinam a qualidade e a pertinência da estratégia de movimento utilizada e, por consequência, o conjunto de adaptações necessarias à funcionalidade da ação11,14,17,18.

Embora o organismo, agindo como um sistema integrado, apresente uma auto-organização que naturalmente emerge no momento em que interage com o meio, nem sempre esta organização ocorre de maneira eficiente, sob o ponto de vista da funcionalidade motora18. A dificuldade da formulação de estratégias funcionais para uma ação está realacionada à inabilidade perceptiva do sistema5, isto é, à dificuldade de reconhecimento das possibilidades de ação disponíveis para serem utilizadas em um dado contexto, em função das restrições impostas pelo organismo, pela própria tarefa, pelo ambiente ou pela interação dos mesmos17-19. A perspectiva teórica da atenção como um elo entre a percepção e a ação é apresentada como uma posssibilidade de flexibilizar a organização existente, para que novas formas de comportamento e soluções de problemas motores possam emergir5,13,15.

Outra questão enfatizada é o fato deste processo, de captar informações do meio para a realização de ações funcionais, não ser necessariamente consciente, resultado de processos cognitivos complexos, mas fruto do ciclo percepção-ação que se estabelece com diferentes níveis de envolvimento cognitivo do ser humano10,11. Desse modo, a atenção não é mais entendida sob o ponto de vista estrito de processos controlados ou automáticos, o primeiro enfatizando o controle central e o segundo o controle periférico do movimento humano, mas passa a ser compreendida na interdependência destes processos, assumindo seu papel organizador nos mecanismos perceptivos do indivíduo14,20.

Abordagem sistêmica do movimento aplicada à área da fisioterapia neurofuncional e perspectivas de relação com o papel da atenção no comportamento motor humano

Na abordagem sistêmica ou abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional1,2, destaca-se a prerrogativa teórica de que a execução de atividades motoras em ambientes abertos deve ser comandada por um processo baseado mais em mecanismos de flexibilização e adaptação das ações motoras do que em reações pré-determinadas de estímulo e resposta1,2,21. Considera-se o fato de que muitos movimentos não são totalmente dependentes de padrões pré-planejados de resposta e admite-se a possibilidade do desenvolvimento de adaptação de respostas do sistema neural, ou seja, é reconhecida a característica de plasticidade deste sistema22-24. Nesta abordagem, enfatiza-se a visão ativa da aprendizagem motora, decorrente do entendimento de que o movimento humano intencional nada mais é que o resultado de estratégias criadas pelos subsistemas do organismo, os quais surgem da interação de nossas necessidades com o ambiente. Portanto, um movimento é considerado funcional não por sua correspondência a um modelo ideal, mas pelo fato de estar bem ajustado à solução de um determinado problema ou desafio motor25,26.

Outro pressuposto apresentado é o fato de a lesão neurológica ser considerada como uma restrição imposta ao organismo, assim, a emergência dos movimentos preferenciais de um sistema é considerada uma forma de auto-organização percebida por este sistema1,2,27. Esta ideia implica no reconhecimento de que movimentos pouco funcionais, comumente observados após uma lesão neurológica, não são apenas o resultado da perda de algum tecido neural, como em uma relação estrita de causa e efeito, mas, também, das tentativas dos tecidos remanescentes de compensarem essa perda ou desequilíbrio tecidual para promover o controle motor1,2,28,29.

Destaca-se ainda a importância da prática de intervenções promotoras de adaptabilidade dos movimentos a diferentes situações ambientais30,31. De acordo com esta perspectiva, o conceito de que pessoas com lesão neurológica aprendem movimentos pela repetição dos padrões de estimulação que desencadeiam movimentos normais, fundamentados na psicologia behaviorista tradicional1,2, apresenta limitações para promover a flexibilidade necessária à adaptação do movimento humano, sendo identificada a necessidade do desenvolvimento das estratégias de intervenção que considerem a variabilidade do movimento para resolver desafios motores em ambientes abertos, isto é, sujeitos a variações31-33. Admite-se que embora a especificidade da prática seja um pré-requisito importante para a aprendizagem de uma tarefa, ela deva considerar o desenvolvimento de diferentes estratégias de controle dos movimentos1,2,33.

Percebe-se, nestas prerrogativas teóricas apresentadas sobre a abordagem sistêmica ou do controle motor na fisioterapia neurofuncional, uma relação estreita com a fundamentação teórica apresentada anteriormente sobre o papel da atenção no comportamento motor humano, sobretudo em seu potencial organizador do ciclo percepção-ação, isto é, na perspectiva da seletividade de atenção influenciar a detecção e utilização coerente das informações sensoriais disponíveis no ambiente para a realização de uma ação, facilitando a emergência de soluções motoras funcionais. Esta relação abre um amplo caminho de investigação sobre o papel da atenção no comportamento motor de pessoas com lesão neurológica. Entretanto, poucos estudos têm investigado os efeitos da seletividade de atenção no comportamento motor desta população.

Entre os 52 artigos revisados neste estudo, apenas cinco relatavam estudos clínicos sobre os efeitos da atenção em comportamentos motores de pessoas com lesão neurológica. A Tabela 1 apresenta a síntese dos objetivos, métodos e principais resultados destes artigos. Verifica-se que três estudos compararam o efeito dos focos de atenção interno e externo em tarefas funcionais com adultos com doença de Parkinson34,35 e com acidente vascular encefálico36, tendo sido verificados nos três estudos benefícios do foco externo de atenção para o controle motor. Um estudo demonstrou ganhos funcionais em comportamentos motores de um adulto com lesão medular submetido a um programa de intervenção, que direcionou a atenção para parâmetros de amplitude, velocidade e tensão dos movimentos37, e foram demonstradas diferenças estatisticamente significativas em favor do uso de estratégicas cognitivas de direcionamento de atenção (dicas de aprendizagem) em um estudo que investigou as alterações do esquema e da imagem corporal de crianças com paralisia cerebral38.

Embora em diversos estudos39-41 seja demonstrada a relação entre seletividade de atenção e a adaptabilidade motora, é preciso avançar na investigação científica sobre o papel da atenção no estabelecimento das estratégias de movimento, sobretudo com pessoas que apresentam lesão neurológica. Há necessidade de maiores esclarecimentos sobre a maneira como o organismo se adapta às alterações nos parâmetros dos estímulos sensoriais42-45, bem como sobre as estratégias de direcionamento de atenção a serem manipulados em procedimentos fisioterapêuticos37,38. Estas, entre outras questões, demonstram perspectivas de estudos futuros, no sentido de melhor compreender o papel da seletividade da atenção na adaptação do sistema neuromotor de pessoas com lesão neurológica e sua efetividade na promoção do movimento funcional humano.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo apresentou uma revisão teórica sobre a perspectiva sistêmica do papel da atenção no comportamento motor e sua relação com a abordagem do controle motor na fisioterapia neurofuncional. Observou-se a ênfase no atual entendimento da atenção como elo entre os recursos inerentes ao funcionamento de organismos vivos e as variações do ambiente para a realização de uma tarefa, no chamado ciclo percepção-ação. Esta perspectiva teórica sobre a atenção evidencia a sua relação com a abordagem do controle motor na Fisioterapia, na medida em que esta abordagem está fundamentada na compreensão do movimento funcional humano, como resultado da adaptabilidade do organismo, agindo como um sistema na elaboração de estratégias para solucionar desafios motores. Esta relação apresenta caminhos de investigação científica a serem desenvolvidos, os quais poderão contribuir para a fundamentação de novos procedimentos de intervenção condizentes com a atual tendência interdisciplinar da Neurofisiologia e do Comportamento Motor aplicados à área da Fisioterapia Neurofuncional.

 

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Endereço para correspondência:
Andréa Lúcia Sério Bertoldi
Rua Johann Sebastian Bach, 45, Vista Alegre
CEP: 80820-140 - Curitiba (PR), Brasil
E-mail: seriobertoldi@gmail.com

O aprendizado depende de alterações persistentes e da longa duração da força das conexões sinápticas. Com a repetição de tarefas, ocorre red...

Plasticidade aprendizagem-dependente



O aprendizado depende de alterações persistentes e da longa duração da força das conexões sinápticas. Com a repetição de tarefas, ocorre redução do número de regiões ativas do encéfalo. Finalmente, quando a tarefa foi aprendida, só pequenas regiões distintas do encéfalo mostram atividade aumentada durante execução da tarefa1.
O aprendizado de novas habilidades esta presente para promover a plasticidade cerebral. Com isso ocorre aumento dos ramos dendríticos, da densidade de espinhas dendríticas e do número de sinapses por neurônios e botões sinápticos.

Não a intensidade de treinamento, mas sim o aprendizado induz a reorganização cortica, isto pode ser observado em macacos, em ratos e gatos. Estudos recentes relatam que a sinaptogênese precede a reorganização dos mapas motores e ambas acontecem durante fases tardias do aprendizado de habilidades. Então essa reorganização e a formação de novas sinapses não contribuem para a inicial aquisição das habilidades, mas representam a consolidação das mesmas87. Essa formação sináptica que ocorre na plasticidade aprendizagem-dependente é importante para as alterações funcionais corticais. Foram encontrados em alguns trabalhos melhora na performance motora depois dos 3 primeiros dias do treino de uma nova habilidade de alcançar, e as alterações corticais apareceram entre 7 e 10 dias desse treino.
Pesquisadores observaram que as diferentes ativações do córtex motor primário para a aprendizagem podem persistir por até oito semanas depois do treino de uma nova tarefa23. Durante a aprendizagem a representação dos movimentos específicos é usada para o sucesso da performance das tarefas motoras, quando selecionada expande no córtex a custa de outras representações dos membros.

Em contraste quando são realizados movimentos repetitivos que não requerem habilidade nas atividades motoras e também não evidenciam aprendizado, não produzem alterações nos mapas do córtex de ratos ou macacos. Uma explicação pode ser que quando a seqüência é realizada o mapa retorna ao tamanho original refletindo diferença nos mecanismos do processo cognitivo.

Um programa de aprendizagem motora de tarefas específicas é mais eficiente para a recuperação motora e para o nível de independência nas atividades diárias; como comprovou um estudo com um grupo de ratos adultos que receberam cinco semanas de treinamento de uma nova tarefa de alcance comparadas com um grupo controle que não recebeu, os que foram treinados apresentaram recuperação funcional relacionada com o tamanho do córtex, enquanto que os não treinados mostraram a não reorganização dos mapas indicando falta das alterações no córtex. Assim a extensão da recuperação depois da lesão cerebral tem relação com o grau de neuroplasticidade associado com movimentos específicos.

Há evidências de que a aprendizagem utilizando o membro não prejudicado também possa influenciar a expressão da sinaptogênese

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A neuroplasticidade é qualquer modificação do sistema nervoso que não seja periódica e que tenha duração maior que poucos segundos. Ou ainda...

Sabendo mais sobre a plasticidade neural



A neuroplasticidade é qualquer modificação do sistema nervoso que não seja periódica e que tenha duração maior que poucos segundos. Ou ainda a capacidade de adaptação do sistema nervoso, especialmente a dos neurônios, às mudanças nas condições do ambiente que ocorrem no dia a dia da vida dos indivíduos, um conceito amplo que se estende desde a resposta a lesões traumáticas destrutivas até as sutis alterações resultantes dos processos de aprendizagem e memória.

A plasticidade neural é maior durante a infância, e declina gradativamente, sem se extinguir na vida adulta, e ocorre tanto no hemisfério intacto como no lesionado. Há várias formas de plasticidade, regenerativa, axônica, sináptica, dendrítica, somática e habituação que é uma de suas formas mais simples.

A neuroplasticidade pode ter valor compensatório, mas nem sempre isso ocorre, porque as transformações neuronais que respondem ao ambiente nem sempre restauram funções perdidas. Ao contrário às vezes produzem funções mal adaptativas ou patológicas.

Por volta de 1800 a hipótese da neuroplasticidade começou a ser descrita quando estudos sugeriram que porções sobreviventes do cérebro alteravam sua atividade funcional de modo a fazer às vezes de outra para contribuir com sua recuperação4. Mas foi somente em 1906 que o termo plasticidade pode ter sido introduzido por Ernesto Lugano um psiquiatra italiano.

Uma visão mais moderna dessa hipótese foi aprimorada em 1948 e dizia: "A aplicação de um estímulo gera dois níveis de mudanças no sistema nervoso. A primeira é a excitabilidade e a segunda são transformações funcionais permanentes que ocorrem em sistemas particulares de neurônios, devido à aplicação de estímulos apropriados é o que chamaremos de plasticidade neural e as mudanças correspondentes de mudanças plásticas".

Já na década de 60 alguns pesquisadores fizeram grandes descobertas postulando que conexões neurais do córtex são intensificadas e remodeladas por nossas experiências.

Nos anos 80 a percepção dos cientistas sobre a capacidade plástica regenerativa do sistema nervoso central (SNC) de mamíferos adultos começou a mudar, com os experimentos de Albert Aguayo que utilizou ratos adultos submetidos à transecção do nervo óptico. Neste estudo Aguayo tirou duas importantes conclusões. A primeira é que os axônios centrais são capazes de regenerar, desde que estejam em contato com o microambiente do sistema nervoso periférico (SNP). E a segunda o microambiente do SNC não favorece o crescimento regenerativo dos axônios centrais.

Mas foi somente nas duas últimas décadas que vários relatos de plasticidade tem sido demonstrado em modelos experimentais em animais e em humanos, permitindo-nos a começar traçar mecanismos implícitos. Os achados sobre neuroplasticidade tem sido observados em vários níveis de análise.

Os trabalhos atuais relatam que a reorganização neural guiada de uma maneira que facilite a recuperação da função é um objetivo preliminar da recuperação neural. Os estudos com humanos confirmam que essa reorganização pode ser facilitada incorporando treinamento repetitivo, prática de tarefas específicas, treinamento sensorial e prática mental, todas integradas as estratégias de reabilitação.

Em todas as doenças neurológicas um programa de tratamento que incorpore principalmente o treino de atividades funcionais, é sempre essencial para uma maior independência dos pacientes, acredita-se que um dos elementos que permitem a evolução clínica desses pacientes é que o treino dessas atividades interfira de forma benéfica na neuroplasticidade estimulando-a.

Fonte

A espasticidade é uma manifestação muscular e motora que causa uma rigidez espástica. Essa rigidez impede ou retarda a mobilidade de uma...

Espasticidade e o AVC



A espasticidade é uma manifestação muscular e motora que causa uma rigidez espástica. Essa rigidez impede ou retarda a mobilidade de uma ou mais partes do corpo.

O acidente vascular cerebral (AVC), popularmente conhecido como "derrame cerebral" é uma causa da espasticidade. Traumatismos cranianos, cirurgias para retirada de tumores e malformações vasculares cerebrais também podem ocasionar uma lesão cerebral que leve a um quadro de espasticidade. Nesses casos, alguns fatores contribuem para um maior ou menor grau de rigidez muscular, tais como: o grau de acometimento da região, frequência com que é realizada a reabilitação para se evitar sequelas, etc.

Existem dois tipos de AVC, os isquêmicos e os hemorrágicos. O Isquêmico é causado pela falta de circulação em uma determinada área do cérebro, provocada pela obstrução de uma ou mais artérias cerebrais. Seus sintomas incluem: perda repentina da força muscular e/ou da visão, dificuldade de comunicação oral, tonturas, formigamento num dos lados do corpo e alterações da memória.

Já o AVC Hemorrágico é um sangramento cerebral provocado por um rompimento de um vaso sanguíneo em virtude de hipertensão arterial, problemas na coagulação ou traumatismos. Seus sintomas mais comuns são: dores de cabeça, edema cerebral, aumento de pressão intracraniana, náuseas e vômitos e alguns déficits neurológicos semelhantes aos provocados pelo AVC Isquêmico.

Cerca de 40% dos pacientes que sofreram um AVC apresentam espasticidade. Essa condição tem grande impacto na vida destas pessoas. Afeta sua rotina pessoal e familiar. Muitas vezes a rigidez muscular impede as tarefas do cotidiano como a alimentação, movimentação e higiene pessoal. Em alguns casos crônicos, a espasticidade chega a causar deformação nas articulações e dor intensa.

O diagnóstico deve ser realizado pelo neurologista, através do histórico de doenças e acidentes e com um minucioso exame físico.  O tratamento é feito com medicamentos e fisioterapia. Nesses casos, as aplicações da toxina botulínica tipo A podem ajudar a diminuir a rigidez muscular e levar a uma melhora significativa na qualidade de vida de todos que convivem com a reabilitação.

Fonte

1. Afinal, o que é a doença? Trata-se da destruição progressiva dos neurônios. A devastação começa no hipocampo, a área onde se processa...

7 perguntas sobre o mal de Alzheimer



1. Afinal, o que é a doença?

Trata-se da destruição progressiva dos neurônios. A devastação começa no hipocampo, a área onde se processa a memória e, com o tempo, se alastra por outros cantos do cérebro. Por isso, ficam comprometidas funções cognitivas essenciais, como a gravação das lembranças e a orientação do indivíduo no tempo e no espaço.

"São dois os mecanismos por trás da doença", diz Paulo Caramelli, coordenador do Departamento de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia. "O primeiro é a formação das placas betaamilóides." Como elas aparecem? Explicamos: normalmente existem no cérebro proteínas precursoras de outro tipo de proteína, a tal betaamilóide. "Elas ficam ancoradas nas membranas dos neurônios, mas ainda não se sabe ao certo qual a sua função", conta Caramelli.

Num processo natural, essas proteínas são quebradas por enzimas e os seus fragmentos perdem-se em meio às células — nada disso, diga-se, oferece risco à cachola. O problema é quando, por motivos ainda obscuros, outras enzimas entram em ação para dividir as precursoras de betaamilóide. Elas quebram essas proteínas no lugar errado e o resultado dessa interação mal feita são novas proteínas. "Só que elas não são mais inócuas. Ao contrário, tornam-se tóxicas", afirma Caramelli. Essas novas moléculas, por sua vez, passam a depositar-se no cérebro, formando verdadeiras placas. "E isso prejudica as sinapses, a comunicação entre um neurônio e outro, o que os torna mais limitados", explica o neurologista. Resultado: as células nervosas morrem.

As explicações não param por aqui. Lembra-se do que dissemos? Existem duas alterações que disparam o Alzheimer. Vamos à segunda: um problema com outra proteína, a Tau. "Ela é produzida naturalmente no cérebro e é fundamental para o transporte de substâncias entre as células", descreve Caramelli. A Tau participa de uma verdadeira rede de comunicação e troca de nutrientes na massa cinzenta. "Mas, nos portadores de Alzheimer, essa proteína fica desestabilizada e não funciona como deveria. Daí, todo o equilíbrio entre os neurônios é prejudicado", diz Caramelli.

Essa profusão de alterações microscópicas leva à falência e à morte das células nervosas. No começo, a principal vítima é a memória recente. Gradualmente, as lembranças mais antigas também se esfarelam. E, com o avanço do mal, o órgão que comanda o corpo acaba se aposentando.

2. Por que esse problema neurodegenerativo aparece?

Ainda não existe uma resposta absoluta para essa questão. "Nós já sabemos que a predisposição genética e o próprio envelhecimento são seus principais fatores de risco", conta o geriatra Paulo Canineu, professor da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. "Foram identificados recentemente vários genes alterados que determinam o mal", completa o médico, que é diretor clínico do Hiléa Vivência e Assistência a Idosos, em São Paulo. Além disso, a ciência vem demonstrando que as condições responsáveis pelos distúrbios cardiovasculares contribuem para a degeneração dos neurônios. Ou seja, gordura abdominal em excesso, diabete, colesterol nas alturas e pressão arterial elevada podem dar um bom empurrão.

Hoje alguns especialistas já arriscam dizer que existem duas variações de Alzheimer. "Noventa e cinco por cento dos portadores apresentam a doença esporádica, aquela que surge depois dos 60 anos sem que haja necessariamente a presença de outros casos na família", diz Canineu. "E 5% têm o que o chamamos de Alzheimer familiar. Só que, nesse caso, o mal pode acometer o indivíduo antes dos 60 anos e evoluir mais rapidamente", conclui.



3. Quais os seus sinais?

O principal deles é a constante perda de memória. As lembranças recentes tendem a se evaporar num piscar de olhos. "O indivíduo não consegue fixar nem um recado", exemplifica o geriatra Paulo Canineu. Além da memória em bancarrota, alguns portadores apresentam alterações de comportamento, dificuldades de concentração e tendem a ficar absortos em pensamentos distantes da realidade. "Muitos perdem a capacidade de julgamento e a orientação no tempo e no espaço", lembra o especialista. Com o progresso da doença, o indivíduo pode tornar-se depressivo e viver com alucinações.


4. Como são feitos o diagnóstico e o tratamento?

O diagnóstico é baseado na própria história do paciente. "Ele é feito por exclusão", conta o neurologista Paulo Caramelli. São avaliados os sintomas e, para afastar a possibilidade de outra encrenca, costumam ser solicitados exames de sangue e imagem, como ressonância da cabeça. "Hoje o diagnóstico tem entre 85% e 90% de segurança", constata o médico.

E o tratamento? Em primeiro lugar, é importante deixar claro que a doença ainda não tem cura nem o quadro pode ser revertido. Mas existem medicamentos que barram o seu avanço, o que permite o controle da degeneração. "Eles evitam a perda das funções cognitivas", diz o neurologista Ivan Okamoto, coordenador do Núcleo de Envelhecimento Cerebral da Universidade Federal de São Paulo, a Unifesp. São duas as classes de remédio responsáveis pelo benefício: os inibidores de acetilcolinesterase, mais receitados nos casos classificados como leves e moderados, e os antiglutamatos, indicados a portadores em estágio mais avançado. A apresentação é em forma de comprimidos, que devem ser tomados diariamente. A novidade é que a rivastigmina, um princípio ativo do primeiro grupo citado, já pode ser encontrada como adesivo para a pele.



5. Como afastar a doença?

Quando o assunto é Alzheimer, prevenção ainda é palavra controversa. Como os genes entram em jogo e algumas dúvidas rondam o mal, os médicos hesitam em prescrever medidas 100% eficazes. O que já se sabe, no entanto, é que botar a cabeça para funcionar é regra básica para protegê-la. Manter a massa cinzenta ativa — exercitando-se intelectualmente, trabalhando e interagindo com outras pessoas — aumenta as chances de se ver livre do mal. E o geriatra Paulo Canineu alerta: "Tanto o analfabeto quanto o catedrático podem ter Alzheimer. O grande perigo é se aposentar e parar de exercitar o cérebro."

Estudos recentes revelam, aliás, que os males cardiovasculares e o diabete tornam o organismo mais suscetível à doença neurodegenerativa. Dessa forma, conservar uma dieta equilibrada, com menos gordura e açúcar, praticar atividades físicas e tomar cuidados extras com a glicemia e a pressão arterial são medidas importantes para blindar a cabeça e fazê-la pensar por muito, muito tempo.


6. Até que ponto a perda de memória em razão da idade é normal?

O envelhecimento torna a memória, digamos, menos afiada. Isso é natural e não deve preocupar. "Com o passar do tempo as pessoas demoram mais tempo para se lembrar das coisas", observa o neurologista Ivan Okamoto. "É que as mudanças no cérebro afetam a velocidade do processamento da memória", explica. Vale esclarecer também que, independentemente da faixa etária, qualquer indivíduo está sujeito aos "brancos" e dificuldades de recordar uma data ou um nome. "A memória também depende do nosso estado geral, ou seja, se estamos cansados, mal alimentados ou alterados psicologicamente", salienta Paulo Canineu. "Por isso, lapsos podem acontecer em qualquer fase da vida."

O sinal de alerta deve ser acionado no momento em que as perdas de memória tornam-se freqüentes e passam a atrapalhar a rotina. "Isso acontece, por exemplo, quando a pessoa vai ao supermercado e não sabe como voltar de lá", diz Paulo Canineu. Ou, então, quando ela se esquece como se prepara aquele prato de sempre. Paulatinamente, vem esquecimento atrás de esquecimento. Isso impede que o indivíduo se mantenha atualizado e compromete suas atividades no dia-a-dia. Acentuam-se, assim, as suspeitas de que o responsável pela memória cada vez mais frágil seja o Alzheimer.



7. Por que o número de portadores de Alzheimer cresce mundo afora?

Os médicos esboçam duas explicações para o fenômeno. A primeira delas diz respeito à maior expectativa de vida das pessoas em todo o planeta. "A longevidade aumenta, inclusive no Brasil", lembra Paulo Caramelli. E a idade, como mencionamos, é um dos principais fatores de risco para a eclosão da doença. Em outras palavras, o risco aumenta na medida que os anos passam — tanto faz ser homem ou mulher. Outro motivo é a maior precisão nos diagnósticos. "Hoje os médicos conhecem mais a doença, estão cientes do que ela é", acredita o neurologista. No fim das contas, o próprio holofote que a medicina lançou sobre a doença propicia, felizmente, que mais casos sejam detectados e, conseqüentemente, tratados.


As deformidades da coluna vertebral de natureza neuromuscular, em geral, desenvolvem-se secundariamente a desequilíbrio muscular, trauma, ...

Escoliose Neuromuscular



As deformidades da coluna vertebral de natureza neuromuscular, em geral, desenvolvem-se secundariamente a desequilíbrio muscular, trauma, distúrbios do nascimento, doenças de caráter degenerativo ou sindrômico. Já o ritmo da sua progressão está condicionado ao crescimento da criança.

Usualmente, essas crianças compartilham padrões semelhantes referentes à curva, ao planejamento de tratamento não cirúrgico e às indicações cirúrgicas em si. Entretanto, em decorrência das respectivas doenças de base, elas apresentam desafios peculiares às equipes médica e cirúrgica.

A abordagem cirúrgica envolve não apenas a estabilização, mas também o alinhamento da coluna e, principalmente, da pelve. Taxas de complicações têm diminuído ao longo dos últimos anos com uma melhor abordagem médica desses pacientes, incluindo equipes multidisciplinares, técnicas cirúrgicas meticulosas e um melhor entendimento de cada patologia1-3.

 

ETIOLOGIA E INCIDÊNCIA DA ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR

As doenças neuromusculares que afetam o alinhamento da coluna vertebral são numerosas e variadas (Tabela 1). Algumas envolvem os neurônios motores superiores do encéfalo e da medula espinhal. Dentre elas, destaca-se a paralisia cerebral (PC). Com a melhora dos cuidados de saúde, a incidência de PC tem diminuído em recém-nascidos pré-termo e com doenças congênitas. Por outro lado, sua incidência tem aumentado em crianças nascidas de parto gemelar4,5. Aproximadamente 38% dos pacientes portadores de PC que são deambuladores apresentam escoliose maior que 10 graus, mas apenas 2% têm curvas > 40 graus. Já aqueles com quadriplegia espástica apresentam escoliose > 40 graus em até 75% dos casos. Na ataxia de Friedreich, ocorre escoliose em 60 a 79% dos pacientes.

A incidência de lesão medular traumática é estimada em 14,5 a 27,1 por milhão de pessoas6,7. A maturidade esquelética e a idade no momento da lesão têm uma influência definitiva sobre o desenvolvimento da escoliose pós-trauma raquimedular. Todos os pacientes lesados antes dos 10 anos de idade desenvolvem escoliose8 e 67% necessitarão de estabilização cirúrgica. Raramente tumores da coluna vertebral ou da medula são causa de escoliose. Entretanto, a deformidade pode seguir a cirurgia para retirada do tumor, seja escoliose ou cifose.


Em pacientes com mielodisplasia, o risco de escoliose maior que 30 graus depende do nível da lesão. Pacientes com nível torácico ou lombar alto desenvolvem escoliose em mais de 80% dos casos. Já aqueles com lesão lombar baixa têm chance de 23% de desenvolver escoliose.


No paciente portador de distrofia muscular Duchenne (DMD), escoliose progressiva ocorre em 95 a 100% dos casos. Seu início ocorre, em média, entre os 11 e 13 anos de idade9. À medida que a musculatura enfraquece, a escoliose piora e a função respiratória decai.


A função pulmonar dos pacientes com DMD tem que ser monitorada à medida que a escoliose progride, a fim de permitir indicação cirúrgica no tempo devido. Comprometimento muito acentuado da espirometria põe o paciente em elevado risco cirúrgico9,10. De um modo geral, a cirurgia de coluna nesses pacientes com DMD deve ser realizada enquanto deambulam ou na sua transição para a cadeira de rodas9.

 

Tabela 1: Classificação da deformidade neuromuscular da coluna (Scoliosis Research Society)

Neuropatias primárias

Patologias do neurônio motor superior

Paralisia cerebral; degeneração espinocerebelar (ataxia de Friedreich, doença de Charcot-Marie-Tooth, doença de Roussy-Lévy); siringomielia; tumor de medula; trauma de medula

Patologias do neurônio motor inferior

Poliomielite; outras mielites virais; traumático; atrofia muscular espinhal (doença de Werdnig-Hoffmann, doença de Kugelberg-Welander)

Patologias combinadas (neurônio motor superior e inferior)

Mielomeningocele

Disautonomias

Síndrome de Riley-Day

Miopatias primárias

Distrofias musculares

Distrofia muscular Duchenne (distrofia fáscio-escápulo-umeral); artrogripose; desproporção de fibras musculares; hipotonia congênita; distrofia miotônica

 

PADRÃO DE DEFORMIDADE

escoliose secundária à fraqueza da musculatura axial (curva paralítica) geralmente se apresenta com um formato em "C" longo associado e obliquidade pélvica. Em doenças como a ataxia de Friedreich, o padrão de escoliose mimetiza as formas idiopáticas.

Usualmente, pacientes deambuladores e com menor comprometimento neuromuscular têm curvas balanceadas. Já aqueles com apresentação clínica mais grave e restritos à cadeira de rodas, de um modo geral, desenvolvem curvas severas, desbalanceadas e com obliquidade pélvica.

 

TRATAMENTO DA ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR

Os objetivos do tratamento das deformidades da coluna são universais: evitar progressão, restaurar ou manter os balanceamentos sagital e coronal e o alinhamento ao sentar. Nas deformidades paralíticas negligenciadas ou rapidamente progressivas, as curvas podem se apresentar com o gradeado costal tocando a crista ilíaca. Isso geralmente causa grande desconforto ao paciente, que muitas vezes é incapaz de referir.


Uma característica típica das deformidades em pacientes com distúrbios neuromusculares é a presença da obliquidade pélvica. Disso resulta uma significante assimetria na distribuição de peso sobre o sacro e as tuberosidades isquiáticas. Escaras refratárias nessa região não são resolvidas até que a pelve seja nivelada e a carga distribuída de maneira mais uniforme.

 

Tratamento Não Cirúrgico

Pacientes com deformidades neuromusculares devem ser monitorados com cautela. Geralmente, as visitas são semestrais. Exceção é feita ao período do estirão de crescimento, quando o ritmo de piora da deformidade tende a aumentar. Nesse intervalo, as visitas são mais próximas. A avaliação complementar deve constar de radiografias (em pé ou sentado) de frente e de lado. O uso de colete ou cadeiras adaptadas nesses pacientes pode ter sucesso, mas o caráter progressivo da deformidade geralmente tem nesses métodos apenas paliação. Ao final, a cirurgia é o único método capaz de realmente controlar a progressão da deformidade.

 

Tratamento Cirúrgico

Há muitos desafios peculiares ao tratamento cirúrgico de pacientes com deformidades paralíticas da coluna vertebral. Indivíduos com espasticidade severa, se não controlada com medicações, podem comprometer inclusive o posicionamento intraoperatório.


Esses pacientes costumam apresentar distúrbio nutricional de várias origens. Baixa ingestão, refluxo gastroesofágico e infecções de repetição com alto catabolismo são as principais causas dessa carência nutricional. Avaliação nutricional pré-operatória por um time experimentado no tratamento desses pacientes é fundamental. O comprometimento nutricional aumenta consideravelmente o risco de deiscência e infecção pós-operatória.


A avaliação pré-operatória por métodos de imagem inclui: radiografias panorâmicas da coluna vertebral e tomografia computadorizada. Imagens de ressonância nuclear magnética podem dar maiores detalhes sobre a localização e o estado de saúde da medula.

 

Técnica e Procedimentos Cirúrgicos

Cuidados gerais devem ser tomados com o paciente no período perioperatório. Cuidar da antissepsia no preparo do paciente para o procedimento, mantê-lo aquecido, evitar perda sanguínea excessiva, manipular os tecidos segundo técnica atraumática, monitorar volemia e parâmetros vitais cautelosamente são primordiais para o êxito final. As técnicas envolvidas na correção da deformidade em si têm-se baseado no uso de instrumentais específicos (parafusos pediculares, ganchos, fios de aço, hastes). Os parafusos pediculares apresentam vantagem biomecânica, apesar do seu uso aumentar o tempo cirúrgico e a perda sanguínea. Na grande maioria dos pacientes com deformidade paralítica, a artrodese deve ser extendida da região torácica alta (T2 ou T3) até a bacia, na vigência de obliquidade pélvica. A execução da cirurgia de reconstrução da coluna nesses pacientes, por si só, não guarda diferenças tão marcantes quando comparadas às técnicas empregadas em pacientes portadores de deformidades não paralíticas. O diferencial mais contundente é a doença de base e suas implicações clínicas.


Existem muitos problemas potenciais a serem considerados quando se decide operar um paciente com escoliose paralítica. Dentre as principais complicações, podem ser citados: reação anafilática, distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-base, anemia, infecção pós-operatória, deiscência da ferida cirúrgica, escaras de pressão, pseudartrose, falha e/ou soltura do implante, pneumonia aspirativa, entre outros.

A incidência dessas complicações em pacientes portadores de distúrbios neuromusculares costuma ser maior que em outras populações. O tratamento deve ser imediato, muitas vezes permitindo uma boa evolução do caso.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      Deformidade da coluna vertebral é uma sequela frequente das doenças neuromusculares e geralmente requer correção e estabilização cirúrgicas.

      Uma equipe multidisciplinar é imprescindível para a boa abordagem desses pacientes, incluindo não apenas o momento da cirurgia, mas também sua evolução a curto, médio e longo prazos.

      Por fim, novas técnicas cirúrgicas têm levado a melhores resultados, atingindo altos graus de satisfação por parte de parentes e cuidadores, além de melhoria significativa na qualidade de vida desses pacientes11.

 

BIBLIOGRAFIA

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3.    Thacker M, Hui JH, Wong HK. Spinal fusion and instrumentation for paediatric neuromuscular scoliosis: retrospective review. J Orthop Surg (Hong Kong). 2002;10:144-151.

4.    Center for Disease Control and Prevention. Use of vitamins containing folic acid among women of childbearing age-United States 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:847-850.

5.    Hertrampf E, Cortes F. Folic acid fortification of wheat flour: Chile. Nutr Rev. 2004;62:S44-S48.

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8.    Dearolf WW III, Betz RR. Scoliosis in pediatric spinal cord-injuried patients. J Pediatric Orthop. 1990;10:214-218.

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10. Yamashita T, Kanaya K. Correlation between progression of spinal deformity and pulmonary function in Duchenne muscular dystrophy. J Pediatr Orthop. 2001;21:113-116.

11. Jones KB, Sponseller PD. Longitudinal parental perceptiond of spinal fusion for neuromuscular spine deformity inpatients with totally involved cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2003;23:143-149.

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