INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NAS COMPLICAÇÕES ORTOPÉDICAS EM PACIENTE PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)


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No paciente com hemiplegia, a dor no braço pode ser causada pelo desequilíbrio dos
músculos, padrões de movimentos inadequados, disfunção articular, padrões de suporte de peso inadequados e encurtamento muscular, sendo que, a dor articular é causada pelo mecanismo articular deficiente do ombro durante os movimentos. Dois problemas de alinhamento comuns são a perda do ritmo escápulo-umeral e a rotação externa insuficiente do úmero (UMPHRED, 2004).

De maneira geral, inúmeras complicações secundárias podem ocorrer em indivíduos que
sofreram o AVE, sendo que, dentre elas, destacam-se os problemas motores como a Síndrome Ombro-Mão, o Ombro Doloroso e a Subluxação do Ombro, que acabam ificultando a recuperação neuromotora gerando incapacidade funcional.

A subluxação do ombro ocorre quando quaisquer fatores biomecânicos que contribuem para a estabilidade da articulação glenoumeral são interrompidos. Na fase aguda do paciente hemiplégico as estruturas que envolvem o ombro estão flácidas, facilitando a subluxação quando mobilizamos e transferimos o paciente inadequadamente, e também na ausência de mobilização.

Já na fase crônica, caracterizada pela espasticidade, o ombro sofre forte tração e por isso apresenta tendência de luxação. De acordo com Klotz et al (2006), o início da hemiplegia pode comprometer os princípios biomecânicos normais e a estabilidade do complexo do ombro, devido a perda do controle motor e do desenvolvimento de padrões anormais de movimento; secundariamente ocorrem alterações em tecidos moles e desalinhamento da articulação glenoumeral. Sendo assim, o mecanismo de produção do ombro doloroso nas hemiplegias pode estar relacionado a vários fatores como:

subluxação escápulo-umeral;
capsulite do ombro;
síndrome do impacto;
tendinite bicipital;
neuropatia por tração do plexo braquial;
espasticidade;
mobilização do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento;
limitação da ADM
lesões de partes moles.

O quadro caracteriza-se por dor no ombro e perda progressiva da ADM articular,
possivelmente devido aos mecanismos de desalinhamento do ombro, movimentação incorreta, imobilidade, manuseio e posicionamento inadequado do braço acometido (HORN, et al 2003).

Segundo Umphred (1994), o membro superior de um indivíduo que sofreu um AVE, não
apresenta movimentos ativos e a escápula assume uma posição rodada para baixo (o ângulo súpero-lateral move-se inferiormente e o ângulo inferior torna-se aduzido). Com a rotação para baixo da escápula, a cavidade glenóide se orienta para baixo, e o mecanismo de trava passivo da articulação do ombro é perdido. Assim, a deficiência desse mecanismo, a deficiência do tono postural, e a deficiência da cápsula do ombro resultam em uma subluxação inferior do úmero do ombro hemiplégico, o tipo mais comum. O úmero fica pendente ao lado do corpo em rotação interna e o cotovelo fica estendido. A subluxação inferior ocorre em pacientes com fraqueza grave e está presente no estágio agudo. Na medida em que a subluxação ocorre, a cápsula do
ombro fica vulnerável ao alongamento, especialmente quando o úmero é dependente e descansa na parte lateral do corpo.

Com o passar do tempo, um segundo padrão se desenvolve, onde um aumento na extensão
cervical e lombar tornam-se evidentes; a caixa torácica roda para baixo, sendo a escápula e o úmero fortemente influenciados por esse desvio na caixa torácica. A escápula rodada para baixo começa a mover-se superiormente sobre o tórax, e o úmero se hiperestende com rotação interna.

Essa combinação de rotação da caixa torácica, hiperextensão do úmero e rotação interna faz com que a cabeça do úmero subluxe anteriormente (UMPHRED, 1994). Entretanto, a subluxação anterior acontece quando a cabeça umeral se separa anteriormente da fossa glenóide e é encontrada em pacientes com padrões atípicos de assimetrias de retorno e assimetrias rotacionais do tronco. Além disso, um terceiro padrão de movimento poderá ser assumido, caracterizado por uma coativação anormal dos músculos do membro, que dá uma aparência de flexão em “massa” do membro superior hemiplégico. A escápula fica geralmente elevada e abduzida sobre o tórax; sendo a cabeça do úmero mantida intimamente embaixo do acrômio. Embora o deltóide e bíceps
tentem iniciar o movimento umeral, não ocorre dissociação entre o úmero e a escápula. O padrão de membro superior disponível como resultado da posição da escápula e úmero é a elevação do ombro com abdução umeral, rotação interna e flexão de cotovelo (UMPHRED, 1994).

Então, a subluxação superior ocorre quando a cabeça umeral se acomoda por baixo do processo coracóide, numa posição de rotação interna e abdução suave. A posição da escápula nesta subluxação é de abdução, elevação e rotação neutra.

A síndrome ombro-mão caracteriza-se por dor no ombro, edema e hipersensibilidade da
mão e amplitude limitada de dedos e ombro, decorrentes de comprometimento da função de articulação do ombro e alterações vasculares. Ela começa com leve dor e edema na mão, espalhando uma dor de pequena intensidade com sensibilidade alterada no ombro e no braço inteiro. O segundo estágio desta síndrome inclui maior perda da amplitude de movimentos do ombro e da mão, edema grave e perda da elasticidade da pele. Isto é seguido pelo terceiro estágio, que inclui a desmineralização do osso, deformidade grave do tecido mole e contratura articular.

Sendo assim, o edema da mão resulta de uma extremidade que permanece dependente e que não se move por longos períodos de tempo (UMPHRED, 2004).

É uma condição que também acomete o membro superior plégico pós AVE, que está
associada a eritema, sudorese, enduração brilhosa, edema, dor e imobilidade da mão homolateral.

Ulcerações neurotróficas dos dedos e espessamento da aponeurose palmar com presença de nódulos podem ser seqüelas tardias.

Por fim, a dor no ombro apresenta-se pelo menos uma vez durante a reabilitação ou no
acompanhamento, em 72% dos pacientes com acidente vascular cerebral e a prevenção do
aparecimento da dor pode ser obtida através de uma avaliação meticulosa da integridade biomecênica da articulação glenoumeral e do cíngulo do membro superior, assegurando o bom posicionamento e a manipulação correta do paciente pelos membros da equipe multidisciplinar (STOKES, 2000).

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