Semiologia neurológica
1. Abaixador de língua
2. Algodão
3. Alfinete
4. Estilete de ponta romba
5. Fita métrica
6. Lanterna de bolso
7. Martelo de reflexos.
8. Diapasão de 128 ou 256 Hertz
9. Oftalmoscópio.
1.0 Sensibilidade
O exame da sensibilidade sempre é subjetivo, pois depende da informação prestada pelo paciente. É necessário perguntar, antes do início do exame se há alguma região que sente anestesia (ausência de qualquer tipo de sensibilidade) ou parestesia (sensações de formigamento, queimação ou outra sem estímulos para provocá-las). Em seguida, faz-se os estímulos correspondentes:
a-Sensibilidade dolorosa: de preferência usar um alfinete que provoca dor, mas não penetra a pele. O examinador testa em si mesmo a força que deve fazer e, depois examina o paciente.
b-Sensibilidade tátil: usa-se um algodão seco, gaze ou um pedaço de lenço de papel.
c-Sensibilidade térmica: usa-se dois tubos de ensaio cheios, um de água fria (+ ou - 10°C) e outro de água quente (+ ou - 45°C), coloca-se de maneira aleatória os tubos, nos locais a serem testados. Os testes devem ser feitos nas regiões suspeitas, comparando-se a sensibilidade dessas regiões com outras, consideradas normais.
Uma sistematização interessante pode ser usada: testar os membros iniciando-se dos dedos até a raiz para detectar algum nível em “luva” ou em “bota” de perda das sensibilidades (indicaria polineuropatia periférica) A seguir, testa-se as circunferências dos membros na altura da mão, antebraço, braço, pé, perna e coxa para detectar alguma faixa de perda das sensibilidades (indicaria comprometimento de raízes sensitivas). A seguir, pesquisa-se a sensibilidade do tronco de um lado e do outro, comparando-se áreas homólogas, ao mesmo tempo vai-se caminhandopelo tronco, cranialmente, até a mandíbula (poderia indicar níveis de alteração das sensibilidades sugestivas de patologias medulares). Não esquecer de examinar as regiões ventral e a dorsal.Na determinação de nível de sensibilidade, com exatidão, pode-se, entrar e sair, com os estímulos correspondentes, nas áreas afetadas, solicitando-se ao paciente dizer o momento que as sensibilidades aumentam (quando sai da área afetada) e diminuem (quando entra na área afetada). Esta manobra poderá ser repetida em casos de dúvidas, várias vezes ou em dias subseqüentes. É necessário fazer-se um mapa das alterações da sensibilidade em um desenho do corpo humano. Nota: Chama-se Disestesia, quando há uma sensação alterada em relação ao estímulo. Por exemplo: sensação de queimação quando o estímulo é doloroso ou táctil.
d-A sensibilidade vibratória: pode ser pesquisada através de um diapasão (de 128 ou 258 Hz), colocando-o nas saliências ósseas: dorso do pé, maléolos, tíbia, rótula, sínfise púbica, cristas ilíacas, falange dos dedos, esterno, olécrono, clavícula, etc. Neste teste, a sensibilidade pode estar diminuindo ou ausente. Deve-se sempre comparar pontos homólogos, partindo de pontos distais para proximais. Para melhor confiabilidade do exame, coloca-se o diapasão ora parado, ora vibrando, solicitando-se ao paciente que faça esta diferença. Explicar e fazê-lo entender que ele deve perceber a vibração (sensibilidade profunda) e não a sensação de algo mais frio encostar na pele (sensação térmica e/ou táctil )
e-Sensibilidade proprioceptiva: colocar um dos membros numa determinada posição estando o paciente de olhos fechados e solicitar para que coloque o membro homólogo na mesma posição. Isto será feito, corretamente, se houver integridade da sensibilidade profunda. Uma manobra muito usada é balançar os dedos da mão ou do pé, de preferência o primeiro dedo, pegando-o pela bordas laterais e parar com o dedo, ora em flexão, ora em extensão e pedir ao paciente identificar esta posição de olhos fechados (o dedo está para cima ou para baixo?).
2.0 Motricidade
a- Marcha: com ou sem apoio. Impossibilidade de andar (abasia). Observar os movimentos associados. Andar nos calcanhares, na ponta dos pés, de olhos fechados. Corrida. Andar num pé só. Marcha de olhos fechados, indo e voltando três passos sem virar (Marcha de Babinski -Weill). As alterações mais comuns da marcha são: marcha espástica (hipertonia em extensão dos membros inferiores, uni ou bilateral, mudando o passo com a abdução da coxa sobre a bacia, às vezes, ultrapassando a linha mediana com o membro que está na frente, obtendo-se a marcha “em tesoura”) marcha atáxica (ebriosa) marcha talomante (batendo, fortemente, com os calcanhares ao mudar o passo) marcha braquibásica (pequenos passos, arrastando os pés, virando devagar, como se tivesse calçados de chumbo).
b- Motricidade ativa dos segmentos: Verificar-se há paresias ou plegias. Pedir para o paciente movimentar todas as articulações. Por exemplo: fletir ou estender os dedos, aduzir e abduzir os dedos, fletir e estender o punho, braço, antebraço, etc. Os movimentos em determinado(s) segmento(s) pode(m) estar ausentes (plegia) ou diminuídos (paresia). De acordo com a região comprometida, teremos os seguintes termos: monoparesia ou monoplegia (diminuição ou ausência de movimento num membro), paraparesia ou paraplegia (diminuição ou ausência de movimento em membros inferiores), diparesia ou diplegia (diminuição ou ausência de movimentos nos membros superiores ou da face), hemiparesia ou hemiplegia (diminuição ou ausência de movimentos na face, membro superior e membro inferior de um lado), hemiparesia desproporcionada (quando um dos três segmentos, citados acima, estiver mais comprometido), hemiparesia ou hemiplegia alterna (diminuição ou ausência de movimentos, envolvendo grupos musculares inervados por um nervo craniano de um lado com hemiparesia ou hemiplegia de membros do lado oposto), quadriparesia ou tetraparesia ou quadriplegia ou tetraplegia (diminuição ou ausência de movimentos dos quatro membros).
c-Força muscular (note bem, não é a mesma coisa de alteração na motricidade ativa dos segmentos). Provas de contra-resistência e contra a força da gravidade. Classificar a diminuição da força muscular em graus (0,1,2,3,4 e 5). Provas de contra-resistência — colocamos nossa força contra todos os movimentos articulares do paciente e medimos, subjetivamente, sua força, comparando- a com nossos próprios padrões e com a força dos segmentos contralaterais homólogos. Exemplos: pedimos para o paciente abduzir seus braços contra uma resistência que o examinador faz, segurando os braços aduzidos contra o tronco, pedimos para o paciente apertar nossas mãos, as duas ao mesmo tempo, comparando a força das mãos, etc. Provas contra a força da gravidade — colocamos os membros superiores estendidos para frente, em ângulo de 90º com o tronco, com as mãos supinadas e os dedos abduzidos e estendidos. Nessa posição, o paciente deve permanecer por mais de um minuto. Havendo alterações nas posições dos braços, mesmo que seja apenas a adução dos dedos ou a tendência à pronação das mãos, há diminuição da força muscular, principalmente se esses achados forem unilaterais. Esta prova deverá ser feita, preferentemente, com o paciente sentado. Se estiver deitado, os braços deverão ficar num ângulo < 90º, em relação ao tronco, para a força da gravidade poder atuar sobre os mesmos. A seguir, examinamos os membros inferiores com o paciente deitado em supino. Pedimos para colocar os membros inferiores elevados com flexão da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa em ângulos > de 90º (prova de manobra obstétrica ou de Mingazzini). A incapacidade de manter essa posição, por mais de um minuto, indica diminuição da força muscular dos membros inferiores que pode ser uni ou bilateral. Virando-se o paciente de bruços pedimos agora para fletir a perna sobre a coxa, mantendo em ângulo > 90º, entre os segmentos (prova de Barré).
d-Trofismo Muscular. Circunferência dos braços, antebraços, coxas e pernas. Atrofias ou hipotrofias musculares: primária ou miogênica, desuso, parietal. Hipertrofia e pseudo-hipertrofia. Examina-se o trofismo muscular pela inspeção, olhar locais de maior comprometimento como os interósseos, adutor do polegar, deltóide, cintura escapular, panturrilhas, coxas, etc. Quando houver dúvidas quanto à presença de assimetria, podemos medir com fita métrica os perímetros das coxas, pernas, braços e antebraços em lugares, previamente, marcados e simétricos. O trofismo muscular poderá estar aumentado em algumas doenças raras. O aumento do volume do músculo, no entanto, pode se dar pelo aumento de tecido fibroso conjuntivo (pseudo-hipertrofia).
e- Tônus muscular: Consistência muscular. Palpação. Passividade: balanço do segmento distal, através do proximal. Estensibilidade. Hipotonia e Hipertonia. (piramidal e extrapiramidal). Examina-se o tono muscular através da: a) palpação — observar a flacidez ou o enrijecimento anormal de cada músculo; b) balanceio do segmento distal, através do proximal — balança-se as duas mãos, solicitando do paciente que as relaxe o mais possível, através do movimento de vai e vem rápido do antebraço. A amplitude do movimento das mãos será proporcional ao grau de hipotonia ou hipertonia. Essa manobra deve ser feita, também, nos pés e será mais sensível, se houver assimetria do tono muscular. c) Estende- se o mais possível alguns grupos musculares, se, na flexão do antebraço sobre o braço, o punho alcançar o ombro há hipotonia, se, na fl
exão da perna sobre a coxa, o calcanhar alcançar a nádega, há hipotonia. Essa manobra poderá ser feita em todas as articulações, punhos, pés, ombros, coluna, etc. Hipertonia piramidal: estando o segmento estendido, na tentativa de fleti-lo (solicitando do paciente que fique relaxado) há uma resistência inicial e, vencida esta resistência inicial o movimento fica fácil, quase espontâneo até a flexão total do mesmo (sinal de canivete). Hipertonia extrapiramidal: estando o segmento fletido ou estendido, ao estendê-lo ou fleti-lo há resistências periódicas, como se fosse uma roda denteada. Este tipo de hipertonia poderá ser detectada supinando e pronando as mãos do paciente, ficando este, passivo em relação ao movimento imprimido pelo examinador. 4.2.7. Movimentos involuntários anormais. Localização. Freqüência. Regularidade. Amplitude. Relação com os movimentos voluntários e emoções. Tipo: coréia, atetose, balismo, tremores, mioclonias, distonia, fasciculação, tiques O exame é feito pela inspeção. Coloca-se o paciente sentado, com os braços estendidos para frente, mãos em pronação e dedos em adução. Pede-se ao mesmo tempo para o paciente colocar a língua para fora da boca. Nesta posição, podem surgir movimentos involuntários como tremores, asterixe, coréia, atetose, mioclonias, etc. Depois, pede-se ao paciente para fletir o antebraço e abduzir os braços, com as mãos em frente do rosto e os dedos indicadores estendidos, estando os demais dedos fletidos. Os indicadores devem estar próximos, um em frente ao outro, sem se tocarem. Nesta posição, observa-se melhor os tremores posturais e o bater de asa. “Bater de asa” caracteriza-se pelo movimento involuntário de abaixar e elevar os cotovelos, mantida a posição descrita acima. Estes e outros tipos de movimentos involuntários anormais como os tiques, balismo, distonias, fasciculação, etc. serão descritos em doenças específicas.
3.0 Exame dos pares cranianos
NERVO OLFATÓRIO
Através de quimiorreceptores distribuídos no epitélio olfativo (na cavidade nasal e nasofaringe) ele capta partículas de odor dispersas no ar e conduz estas informações às vias olfativas. Ao chegar ao córtex do giro parahipocampal e do úncus esta informação será analisada e comparada, se for o caso com outras.Devemos testar primeiramente as narinas separadamente para vermos se não há nenhuma forma de obstrução. Caso haja isto poderá afetar o exame. Caso estejam integras o exame continua, elas devem ser testadas, separadamente, solicitando-se que o paciente aspire algum odor conhecido dele (talvez pó de café ou álcool, com o cuidado de não irritar a mucosa nasal com as repetições do teste ou com exposição por muito tempo). Na verdade o ideal é repetir o teste com 3 ou 4 odores conhecidos do paciente.
Exame dos pares cranianos
NERVO ÓPTICO
Este nervo capta estímulos luminosos do ambiente. Logo após, estes são levados para áreas corticais específicas para sua análise (primariamente para área 17 e secundariamente, para análises detalhadas para áreas 18 e 19). Há basicamente 2 formas de se avaliar este nervo.
A primeira é através da acuidade visual simples. De maneira simplista podemos adaptar esta etapa colocando-se um objeto a cerca de 30 a 40 cm do paciente e perguntando a ele o que ele vê. Podemos testar até mesmo com nossos dedos, levantando 1 ou 2 e perguntando ao paciente quantos ele vê levantados.
A outra forma é com o exame dos campos visuais. Pode ser adaptado também ao movermos os dedos para um lado e outro, estando o paciente com a cabeça fixa e com um olho não examinado fechado. Assim ele acompanha o movimento dos dedos com os olhos sem mover a cabeça nos 4 quadrantes de cada campo visual. Logo verificamos se o paciente enxerga no seu campo visual central e nos periféricos (um de cada lado do paciente).
NERVOS OCULOMOTOR, TROCLEAR E ABDUCENTE- Estes 3 nervos são os responsáveis pelos movimentos do globo ocular. Desta forma solicitamos ao paciente que mantenha a sua cabeça imóvel durante o teste. Prosseguimos movimentando uma caneta no sentido do trabalho de cada um destes nervos (que obviamente estimulará um os mais músculos conforme seu trabalho específico veja no esquema abaixo) e notamos qual dos movimentos que o paciente não realiza. Desta forma suspeitamos de lesão de acordo com o movimento não realizado. Temos: O IV faz o paciente olhar para a ponta do seu nariz com os dois olhos (inferiormente e medialmente). O VI faz a abdução do globo ocular, fazendo o paciente olhar para o lado (com um dos olhos por vez). O I realiza todos os demais movimentos não realizados pelo VI e pelo IV. Não estão sendo citados aqui os músculos que cada nervo irá estimular para realizar estes movimentos, além da função autonômica do I nervo.
NERVO TRIGÊMEO
Este nervo é misto controlando os músculos da mastigação (pterigóide medial e lateral, temporal e masseter) e a sensibilidade da face. Resumidamente podemos testa-lo solicitando ao paciente movimentos como os da mastigação. Além disso, devido a sua porção sensitiva devemos testar a sensibilidade facial através das diversas sensibilidades: térmica (com tubos de ensaio com água fria e água quente), tátil (com escovas, pincéis ou esponjas de diferentes texturas), dolorosa (com uma agulha e pequenas espetadelas na face do sujeito), entre outras prováveis. Seja qual for a forma de sensibilidade testada o paciente deverá permanecer com os olhos fechados e deverá relatar o que esta sentindo; assim vamos tomando nota, passo a passo do que estamos observando. Lembrando que a porção sensitiva deste nervo divide-se em 3 ramos: oftálmico (responsável pela sensibilidade corneana e das porções próximas aos globos oculares), maxilar (região próxima as maxilas) e mandibular região próxima a mandíbula)
NERVO FACIAL
Também é misto e sofre lesão com certa frequência. Sua porção motora pode ser testada avaliando-se todos os músculos da mímica facial independentemente. Assim cada qual é testado e coloca-se ao lado, na ficha de avaliação, algumas particularidades sobre sua função (o quanto esta diminuída, se há movimentos irradiados, etc.). Para tal, obviamente há a necessidade de se lembrar da função dos músculos da mímica facial. Sua parte sensitiva pode ser testada solicitando-se ao paciente para ele degustar algo e tocar só com a parte anterior da língua (2/3 anteriores). Sua função visceral é testada observando-se sudorese da pele facial, lacrimejamento ou não em excesso, secreção mucosa nasal irregular, entre
NERVO VESTIBULOCOCLEAR
este é um nervo exclusivamente sensitivo e como seu próprio nome indica possui duas funções: Equilíbrio e audição. A função do equilíbrio esta relacionada ao posicionamento da cabeça e movimentos dela e pode ser testada segundo o teste de Romberg. Este autor no início do século passado observou a relação que a aferência visual tem com o equilíbrio. Em seu teste descreve que o paciente deve ficar em ortostatismo, com os pés próximos e não juntos e manter os olhos fechados. Desta forma o examinador nota queda do sujeito testado para algum lado, caso obviamente ele tenha algum tipo de lesão. O teste deve ser feito algumas vezes para que o examinador tenha certeza (3 ou 4 vezes são suficientes). Caso o sujeito caia cada momento para um lado ou para frente ou para trás, isto indicará uma provável disfunção cerebelar (Romberg verdadeiro ou cerebelar). Agora, caso o paciente caia sempre para o mesmo lado isto indicará, muito provavelmente uma disfunção labiríntica (Romberg labiríntico). Outros testes podem ser feitos como o de instabilidade lateral sentado, ou a observação de nistagmo (movimentos oscilatórios rítmicos dos globos oculares), tendência a marcha em latero-pulsão (marcha em que o paciente sempre tende a andar com discreta queda para o lado de sua lesão vestibular), entre outros. Esta porção pode ainda ser testada instilando-se água fria e quente pelos meatos acústicos externos do paciente (geralmente é feito pelo neurologista ou pelo otorrino este teste). Há outros 3 testes simples que podem ser feitos por nós fisioterapeutas e são bem simples. Solicita-se ao paciente para ele deitar sobre o decúbito que ele relata vertigem e cerca de meio minuto depois ele relatará nova vertigem (manobra de Nylen-barany). Em outro teste solicitamos que o paciente observe um objeto e depois de alguns segundos feche os olhos e aponte este objeto. Caso ele tenha alguma lesão vestibular ele apontará mais para o lado da lesão do em direção ao objeto. Podemos ainda solicitar ao paciente que fique em ortostatismo e feche os olhos (até aqui é igual ao teste de Romberg), logo após solicitamos que ele caminhe no mesmo local. Caso o sujeito tenha alguma lesão sua marcha será em rotação para o lado da lesão. Em todos os testes para equilíbrio ou disfunções vestibulares é indicado que se fique ao lado do paciente, pois ele pode oscilar fortemente e cair a qualquer momento; Além disso, devemos observar tonteiras e sensações de náuseas que o paciente pode relatar (em alguns casos mais graves o desconforto com estas sensações é tão intenso que o paciente pode vir a vomitar ou perder momentaneamente a consciência).
A audição é testada de maneira simples com o tique-taque de um relógio percebido pelo paciente ou com o esfregar de dois dedos próximos a cada orelha do paciente. A realização da prova de Weber pode ser de considerável valor (ou mesmo o teste de Rinné).
NERVO GLOSSOFARINGEO
Este nervo é misto sendo responsável pela sensibilidade do terço posterior da língua, faringe, úvula , tonsila, tuba auditiva, seios e corpos carotídeos. Além destas funções inerva autonomicamente a glândula parótida.
Suas funções são testadas basicamente observando-se a deglutição do sujeito (pode apresentar uma disfagia) e testando-se a gustação do terço posterior da língua.
NERVO VAGO
É o maior dos nervos cranianos, é misto e recebe a sensibilidade da faringe, laringe, traquéia, esôfago e das vísceras do tórax e do abdômen. Inerva autonomicamente todas as vísceras torácicas e abdominais.
Em sua semiologia notamos, quando o paciente abre a boca, o palato mole (ou músculo-membranoso) desviado para o lado da lesão na inspeção estática. Quando o paciente fala o desvio é para o lado são. O excesso de bocejos (frequência muito aumentada sem relação com sono do paciente) pode indicar lesão vagal. O reflexo do vômito ausente (quando estimulamos a região do palato mole ou a úvula com um algodão) pode indicar lesão do X par.
NERVO ACESSÓRIO
Este nervo exclusivamente motor geralmente é testado observando-se as funções dos músculos ECOM e trapézio que são inervados por ele. Respectivamente examinamos as rotações de cabeça e inclinações assim como a simples elevação dos ombros.
NERVO HIPOGLOSSO
O último dos nervos cranianos é responsável pela motricidade da língua. Desta forma sua semiologia fica reduzida a simples solicitação de protusão da língua do paciente. Caso o indivíduo tenha lesão a língua será projetada mais para o lado da lesão. Em alguns casos observamos fasciculações na língua, assim como hipotrofia do lado lesado.
. 4.0 COORDENAÇÃO MOTORA
Teste de Romberg é um exame neurológico que é usado para avaliar ao funículo posterior da medula espinhal que são essenciais para a propriocepção (localizar a posição das articulações) e sentido vibratório.Um teste Romberg positivo sugere que a ataxia é de natureza sensorial, ou seja, depende da perda da propriocepção. Um teste Romberg negativo sugere que a ataxia é de natureza cerebelar, ou seja, depende de disfunção localizada do cerebelo.O examinador deve pedir para o paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. O examinador deve permanecer perto do paciente por precaução, já que este pode cair ou se machucar. O teste é considerado positivo quando se observa o paciente balançar, balançar irregularmente ou mesmo cair. A característica principal a ser observada é que o paciente se torna mais instável com os olhos. O teste de Romberg é positivo em doenças que causam ataxia sensorial como:
Doenças que afetem as colunas dorsais da medula espinhal, como tabes dorsalis (neurosífilis).
Doenças que afetam os nervos sensitivos (neuropatias sensoriais periféricas), como polirradiculopatia, desmilinizante inflamatória crônica.
Ataxia de Friederich
A disciplina de Semiologia Neurológica é predominantemente prática e que tem como objetivos:
1. Capacitar o aluno para a realização do exame neurológico (aprendizado da semiotécnica neurológica);
2. Promover o aprendizado dos termos técnicos relacionados às disfunções do sistema nervoso;
3. Estimular a compreensão e aplicação prática do diagnóstico topográfico em neurologia;
3. Colocar em prática os preceitos éticos na relação médico-paciente.
Publicado em 04/12/09 e atualizado em 12/12/17
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