O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma síndrome neurológica ocasionada por um bloqueio ou redução do fluxo sanguíneo em u...

Atuação do Fisioterapeuta após o AVC isquêmico




O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é uma síndrome neurológica ocasionada por um bloqueio ou redução do fluxo sanguíneo em uma determinada área do cérebro, sendo que, este bloqueio resulta de uma aterosclerose ou de formação de coagulo sanguíneo que impede a passagem do aporte sanguíneos para irrigação do tecido, podendo atingir os principais sistemas vasculares do cérebro  inclusive a artéria posterior cerebral. Atinge frequentemente adultos, ocupando maior posição de destaque a população idosa.

Os comprometimentos à nível neurológicos no paciente acometido por AVCi resultam principalmente em sequelas motoras globais, alterações de fala, linguagem e deglutição, o que necessita de intervenções multidisciplinar com profissionais em diversas áreas da saúde como o médico, enfermeiro, fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogos e assistentes sociais,  para que se possa potencializar ainda mais a recuperação e os cuidados paliativos do paciente idoso afim de facilitar a reintegração no ambiente familiar e social (SILVA, 2010).

O AVCi é uma das condições neurológicas que são as principais causas de limitações funcionais e de institucionalização de idosos. A proposta de tratamento para é fazer com que o paciente idoso se sinta habilitado para experimentar uma vida o mais normal possível. Em primeiro ponto se toma como base a atuação da fisioterapia intensiva, que em seus cuidados nesse âmbito, irá dar suporte de ventilação mecânica que vem evitar as perdas das funções respiratórias e motoras em pacientes neurológicos. Para ventilação em afecções neurológicas a recomendação da ventilação mecânica é ideal para evitar a hipoxemia decorrente da lesão aguda e sempre evitar a PaCO2 < 35mmhg por risco da isquemia decorrente do AVC penumbrar (DIRETRIZ, 2013).

 Na fase inicial o paciente idoso poderá apresentar em seu leito a instalações de complicações clínicas que poderão interferir no seu desempenho funcional e comprometimentos de vida diária, a melhor abordagem é a mobilização precoce tem que sido o recurso mais aplicado para evitar as complicações do AVC. As estratégias utilizadas nesse processo de intervenção precoce baseiam-se na cinesioterapia ativa/passiva, sedestação à beira do leito e/ou na cadeira de rodas, ortostase, transferências e posicionamentos com mudanças a intervalos regulares. Isso requer uma abordagem multiprofissional focada nas necessidades mais essenciais do paciente para que haja uma boa recuperação funcional (SILVA, et. al, 2013).

Nos cuidados da geriatria a avaliação da independência funcional tem grande importância aos pacientes que são acometidos pelo AVC, e deve contemplar a análise das atividades de vida diária que geralmente se encontram afetadas após o AVCi, adequando assim a intervenção terapêutica às reais condições do paciente. (COSTA, 2008).

A Fisioterapia

Seja qual for a causa, as sequelas de um AVC costumam se instalar com bastante rapidez, prejudicando a capacidade física e o estado emocional do paciente.

Após a intervenção médica com períodos de internação em muitos casos, o paciente retorna ao lar, mas há a necessidade de uma reabilitação bem conduzida para evitar a instalação de sequelas graves.  A Fisioterapia tem um papel muito importante nessa etapa, sendo capaz de prevenir possíveis complicações, o que resulta em maior expectativa de vida e mais qualidade de vida ao paciente.


Com um programa de fisioterapia bem planejado, a reabilitação após o AVC pode ser bem mais rápida, ajudando o paciente a reassumir as suas atividades e vida anterior. Exercícios simples de movimentação somados aos exercícios voltados ao fortalecimento e alongamento dos músculos, treinos de equilíbrio e uma série de estímulos que visam o restabelecimento sensorial, são algumas atividades que a Fisioterapia utiliza de acordo com o quadro de cada paciente. Com o progresso individual de cada um, as atividades iniciais podem ser modificadas, alcançando novos desafios até a recuperação total do paciente.

É importante ressaltar que o processo de reabilitação parcial ou completo é gradual e está relacionado com o tipo de lesão e sequelas sensório-motoras do AVC bem como a outros agravantes que variam de paciente para paciente. Com a atuação precoce, bem direcionada e eficaz do tratamento fisioterapêutico, o paciente pode retornar, gradativamente, à sua independência no tocante a realização de atividades simples rotineiras até as mais elaboradas.

Deve-se considerar que o paciente idoso na maioria dos casos irá apresentar uma redução significativa de força, a associação da espasticidade presente na musculatura ocasiona incapacidade generalizada. A intervenção fisioterapêutica nesse caso deverá enfatizar os componentes do padrão de movimento comprometidos por meio da inibição da espasticidade e facilitação do movimento normal, pois isso gera uma imagem proprioceptiva normal e melhora da habilidade do reaprendizado no movimento seletivo. É essencial ao paciente idoso enfatizar em seu tratamento a intervenção de forma fracionada, pois não se deve esquecer que o objetivo geral da reabilitação é a melhoria da funcionalidade, caso contrario a motivação e cooperação do paciente será reduzida (REBELLATO, 2007). O tratamento fisioterapêutico, através da cinesioterapia, interfere de forma direta, no processo de recuperação motora das atividades funcionais do idoso em condições crônicas geradas pelo AVC. Durante a intervenção, trabalha o posicionamento no leito, mudanças de decúbitos, orientações para uso de coxins, exercícios para fortalecimento, alongamento muscular, dissociação de cinturas, alinhamento postural, coordenação e equilíbrio (MIRANDA, 2012).

A locomoção e a manipulação devem ser enfatizadas no programa terapêutico não somente pelo fato de repetição e um posterior aprendizado da função de forma adequada, mas também visando a aplicação da abordagem para impedimentos que se mostrem de forma primaria, constatando que o idoso após ter sofrido um AVCi, possui alteração de marcha e manipulação inadequada devido a incapacidade de recrutar a musculatura especifica, e para isso deve-se realizar posteriormente atividades funcionais com realização de uma passada sem apoio externo ou encaixe de objeto (REBELATTO, 2007).

Entre diversos recursos aplicados as terapêuticas do AVC a fisioterapia aquática vem de forma a potencializar o tratamento e grandes resultados quando a recuperação do paciente idoso, pois proporciona ao mesmo diversos benefícios em um programa de tratamento físico que em geral se utiliza das propriedades da flutuação bem como outros dinamismos naturais da água como um recurso para a reabilitação de afecções neurológicas gerando grandes resultados na reabilitação. Dessa forma, o ambiente aquático se adequadamente usado é capaz de fornecer um ambiente estável a participação ativa do paciente na melhora da habilidade funcional (RUOTI et. al, 2000). 

Os benefícios da hidroterapia para o paciente idoso portador de hemiplegia, já comprovados, temos o aumento da amplitude de movimento (ADM), diminuição da tensão muscular, relaxamento, analgesia, melhora da circulação, incremento na força e resistência muscular, reeducação dos músculos paralisados, aperfeiçoamento do equilíbrio e propriocepção, além da melhora das atividades funcionais e da marcha (SANTOS et, al. 2011).

Para uma vida autônoma a adaptação do ambiente, local bem como os mobiliários é imprescindível ao idoso no local onde ele vive, e devem passar por modificações que serão necessárias para uma vida independente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).

Altura da Cama

A altura da cama do idoso deverá permitir que ele possa sentar confortavelmente nela com os pés tocando ao chão. Deve ser estável para que seja adequada a um canto contra a parede e aplicá-los calços para evitar pequenos acidentes. Quanto a sua posição, deve ser colocada maneira a que quando o idoso deitar-se de decúbito dorsal o seu lado fique na borda da cama distante da parede para facilitar o acesso ao cuidador. E sempre que o paciente estiver deitado, o pé afetado pela hemiplegia deve ser apoiado de lado. As mesas de usos diários do idoso como para comer, escrever, devem ser estáveis, sólidas e suficientemente altas, fazendo assim com que não haja nenhuma sobrecarga ou pressão nos membros inferiores, quando a pessoa estiver sentada com as pernas debaixo dela. As cadeiras devem ser sólidas, com encosto e apoio para as mãos e os antebraços.

Na fase inicial da recuperação quando já estiver iniciando o treino de marcha, o idoso poderá se beneficiar do uso de cadeira de rodas, pois permite uma locomoção com segurança para ir ao banheiro e participar ativamente de sua vida diária. Mais tarde o uso da mesma poderá ser dispensada e o paciente se beneficiará de bengalas, ela deve possuir um bom apoio de braço e mãos a altura que quando toque ao chão, permita que o cotovelo do membro afetado fique ligeiramente dobrado.  

Se na casa do idoso possuir escadas é fundamental a adaptação da mesma com corrimões um de cada lado da escada para melhorar a locomoção e a segurança do local. O ensino de subir e descer escadas tem que levar em consideração as incapacidades funcionais e as características da escada que o idoso irá utilizar.Para ajudá-lo a usar o banheiro devem ser colocadas barras fixas na parede junto ao sanitário e próximo ao chuveiro, e ambas as barras nos respectivos locais devem estar em uma altura adequada para o idoso para que se possa garantir uma maior segurança. Deve-se ainda colocar tapetes de borracha no chão com ventosas para melhor fixação e evitar assim que ocorram deslizamentos.

O idoso que apresenta danos neurológicos adquire também limitação funcional com consequência das alterações no sistema neuromuscular, musculoesquelético ou sensorial, realizando compensações, além de demonstrar movimentos e posturas anormais que em longo prazo prejudicam a sua funcionalidade de forma geral

Referencias bibliograficas:

COSTA, Fabricia. A. Severidade clínica e funcionalidade de pacientes hemiplégicos pós-AVC agudo atendidos nos serviços públicos de fisioterapia de Natal (RN). Natal-RN. 2009.

FILHO, W. J; KIKUCHI, Elina. L. Geriatria e gerontologia básicas. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.

MINISTERIO DA SAÚDE, Viver após um acidente vascular cerebral. Lisboa, 2000.

PEREIRA, Ana. B. et.al, Prevalência de acidente vascular cerebral em idosos no Município de Vassouras, Rio de Janeiro, Brasil, através do rastreamento de dados do Programa Saúde da Família. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2009.

RUOTI, Richard. G, et. al. Reabilitação aquatica. 1ª ed. São Paulo: Manole. 2000.

SANTOS, Daniel. G. S. et, al. Avaliação da mobilidade funcional do paciente com sequela de AVC após tratamento na piscina terapêutica, utilizando o teste Timed Up and Go. Albert Einstein. Morumbi – SP. 2011.

REBELLATO, José. R. Fisioterapia geriátrica: a prática da assistência ao idoso. Manole: 2007.

SILVA, Emanuel. J. A; Reabilitação após AVC. Portugal: Faculdade do porto. 2010

SILVA, D. C. S. et al, Efeitos da Mobilização Precoce nas Complicações Clínicas Pós-AVC: Revisão da Literatura. Rev. de Neurociências. 2013.

Quer trabalhar com Fisioterapia Intensiva e Hospitalar?

Fisiointensiva Academy é um clube de atualização profissional exclusivamente idealizado para o fisioterapeuta intensivista.
Um projeto FisioAcademy MemberShip focado 100% em otimizar a formação continuada dos fisioterapeutas que estão na assistência e se encontram por vezes sem um amparo técnico acadêmico de credibilidade. Conheça clicando aqui!

Estudos com neuro-imagens de indivíduos com AVC, indicaram modelos de ativação pós-lesão que sugerem reorganização funcional tanto no ...

Como se dá a Plasticidade Cerebral?




Estudos com neuro-imagens de indivíduos com AVC, indicaram modelos de ativação pós-lesão que sugerem reorganização funcional tanto no córtex adjacente quanto no hemisfério contralateral. Investigações morfológicas mostraram que este tipo de plasticidade é mediado por proliferação de sinapses e brotamento axonal.

As alterações celulares que acompanham estas teorias são:

1. Brotamento ou Sprouting: ocorre um novo crescimento a partir de axônios. Envolve a participação de vários fatores celulares e químicos; resposta do corpo celular e a formação de novos brotos; alongamento dos novos brotos; e a cessação do alongamento axonal e sinaptogênese.

2. Ativação de Sinapses Latentes: quando um estímulo importante às células nervosas é destruído, sinapses residuais ou dormentes previamente ineficazes podem se tornar eficientes.

3. Supersensitividade de Desnervação: demonstrada no núcleo caudado, ocorre após processo de desnervação, na qual a célula pós-sináptica torna-se quimicamente supersensível devido a um desvio na supersensitividade (pré sináptica) causando acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica ou por alterações na atividade elétrica das membranas.

Outro mecanismo ainda em fase de testes é o de transplante de células. O uso do transplante, combinado com um treinamento adequado,  demonstra que pode haver recuperação através deste associado com programas de reabilitação, com melhora na habilidade motora.

Estágios da plasticidade do SNC

A plasticidade do SNC ocorre, classicamente, em três estágios: desenvolvimento,  aprendizagem e após processos lesionais.

1. Desenvolvimento:

Na embriogênese, tem-se a diferenciação celular, em que células indiferenciadas, por expressão genética, passam a ser neurônios. Após a proliferação, migram para os locais adequados e fazem conexões entre si. Os neurônios dispõem de uma capacidade intrínseca sobre sua posição em relação a outros neurônios, e seus axônios alcançam seus destinos graças aos marcadores de natureza molecular e à quimiotaxia. A secreção de fatores de crescimento ajudam o axônio na busca de seu alvo.

A maturação do SNC inicia-se no período embrionário e só termina na vida extra-uterina. Portanto, sofre influências dos fatores genéticos, do microambiente fetal e, também, do ambiente externo, sendo este último de grande relevância para seu adequado desenvolvimento.

2. Aprendizagem:

Este processo pode ocorrer a qualquer momento da vida de um indivíduo, propiciando o aprendizado de algo novo e modificando o comportamento de acordo com o que foi aprendido. A aprendizagem requer a aquisição de conhecimentos, a capacidade de guardar e integrar esta aquisição, para posteriormente ser recrutada quando necessário. Durante esse processo, ocorrem modificações nas estruturas e no funcionamento das células neurais e de suas conexões, bem como o crescimento de novas terminações sinápticas, aumento das áreas sinápticas funcionais e incremento de neurotransmissores.

A reabilitação física, entre outros fatores, tem por objetivo favorecer o aprendizado ou reaprendizado motor, que é um processo neurobiológico pelo qual os organismos modificam temporária ou definitivamente suas respostas motoras, melhorando seu desempenho, como resultado da prática. A prática ou a experiência promovem, também, modificações na representação do mapa cortical. Pascual-Leone et al. demonstraram que a aquisição de uma nova habilidade motora, como por exemplo, tocar piano, reorganizava o mapa cortical, aumentando a área relacionada aos músculos flexores e extensores dos dedos. Em um estudo com leitores de Braille, verificaram que o dedo indicador utilizado para a leitura tem maior representação cortical que o dedo contralateral.

3. Após lesão neural:

A lesão promove no SNC vários eventos que ocorrem, simultaneamente, no local da lesão e distante dele. Em um primeiro momento, as células traumatizadas liberam seus aminoácidos e seus neurotransmissores, os quais, em alta concentração, tornam os neurônios mais excitados e mais vulneráveis à lesão. Neurônios muito excitados podem liberar o neurotransmissor glutamato, o qual alterará o equilíbrio do íon cálcio e induzirá seu influxo para o interior das células nervosas, ativando várias enzimas que são tóxicas e levam  os neurônios à morte. Ocorre, também, a ruptura de vasos sanguíneos e/ou isquemia cerebral, diminuindo os níveis de oxigênio e glicose, que são essenciais para a sobrevivência de todas as células. A falta de glicose gera insuficiência da célula nervosa em manter seu gradiente transmembrânico, permitindo a entrada de mais cálcio para dentro da célula, ocorrendo um efeito cascata.

De acordo com o grau do dano cerebral, o estímulo nocivo pode levar as células nervosas à necrose, havendo ruptura da membrana celular, fazendo com que as células liberem seu material intracitoplasmático e, então, lesem o tecido vizinho; ou pode ativar um processo genético denominado apoptose, em que a célula nervosa mantém sua membrana plasmática, portanto, não liberando seu material intracelular, não havendo liberação de substâncias com atividade pró-inflamatória e, assim, não agredindo outras células. A apoptose é desencadeada na presença de certos estímulos nocivos, principalmente pela toxicidade do glutamato, por estresse oxidativo e alteração na homeostase do cálcio.

Os mecanismos de reparação e reorganização do SNC começam a surgir imediatamente após a lesão e podem perdurar por meses e até anos. São eles:

a) Recuperação da eficácia sináptica – que consiste em fornecer ao tecido nervoso um ambiente mais favorável à recuperação. Nesta fase, a recuperação é feita por drogas neuroprotetoras, que visam a uma melhor oferta do nível de oxigenação e glicose, à redução sanguínea local e do edema;

b) Potencialização sináptica – este processo consiste em manter as sinapses mais efetivas, por meio do desvio dos neurotransmissores para outros pontos de contatos que não foram lesados;

c) Supersensibilidade de denervação – em caso de denervação, a célula pós-sináptica deixa de receber o controle químico da célula pré-sináptica, dessa forma, para manter seu adequado funcionamento a célula promove o surgimento de novos receptores de membrana pós-sináptica;

d) Recrutamento de sinapses silentes -, existem, mesmo em situações fisiológicas, algumas sinapses que, morfologicamente, estão presentes, mas que, funcionalmente, estão inativas. Essas sinapses são ativadas ou recrutadas quando um estímulo importante às células nervosas é prejudicado.

e) Brotamentos – este fenômeno consiste na formação de novos brotos de axônio, oriundos de neurônios lesados ou não-lesados.  Há dois tipos:

brotamento regenerativo: ocorre em axônios lesados e constitui a formação de novos brotos provenientes do segmento proximal, pois o coto distal, geralmente, é rapidamente degenerado. O crescimento desses brotos e a formação de uma nova sinapse constituem sinaptogênese regenerativa.

• brotamento colateral: ocorre em axônios não lesionados, em resposta a um estímulo que não faz parte do processo normal de desenvolvimento. Este brotamento promove uma sinaptogênese reativa e já foi identificado no córtex, no núcleo vermelho e outras regiões cerebrais.

Faça Fisioterapia