A dor é um fator em potencial que pode retardar o processo fisioterapêutico, impedindo muitas vezes a mobilização do segmento, retardando o progresso clinico. Objetivo do fisioterapeuta é controlar a dor aguda ou crônica e proteger o paciente contra outras lesões, sendo que ao mesmo tempo deve-se estimular o exercício.  Um dos recursos fisioterapêuticos que proporcionam o alivio da dor é a TENS, que pode ser de alta freqüência e baixa duração de pulso também conhecida como TENS convencional e promove um tipo de estimulação tátil capaz de ativar as fibras de grosso calibre e diminuir a sensação dolorosa.  Mesmo com a restrição do movimento é possível realizar atividades que proporcionem ao complexo mioarticular os benefícios da mobilização.  A mobilização articular estimula a atividade biológica movimentando o líquido sinovial, mantêm a extensibilidade e força de tensão nos tecidos articulares e periarticulares e informa ao SNC quanto ao posicionamento e o movimento desta articulação que está sendo mobilizada.

    A espasticidade é um dos principais problemas de saúde nos pacientes com lesões no SNC, limitando a mobilidade e afetando sua independência nas atividades de vida diária e trabalho. Além de provocar dor, diminuição da amplitude de movimento, contraturas, distúrbios do sono e comprometer a deambulação.  Contraturas de origem espástica, associada a presença de uma grave disfunção motora e/ou cognitiva, podem manifestar deformidades ósseas quando o comprimento normal do músculo não pode ser mantido e a criança não consegue adquirir nenhum controle ativo sobre a sua musculatura.  Um dos recursos fisioterapêuticos que permitem uma redução do tônus é o turbilhão em água aquecida, A eficácia da água aquecida na reabilitação de pacientes espásticos é plena quando a água é aquecida a uma temperatura agradável ao paciente, na faixa de 32 a 33°C. O calor afeta o tônus por meio da inibição da atividade tônica. Esta resposta ocorre rapidamente após a imersão, facilitando a realização de alongamentos dos tecidos moles auxiliando na prevenção de contraturas devido aos padrões estereotipados e movimentos limitados. Outro recurso utilizado para a inibição espástica é o uso pontos chaves, que serve para a inibição do fluxo eferente para as cadeias sinápticas dos padrões de reflexos anormais responsáveis pela hipertonia, permitindo a realização do movimento.

    A mobilização articular estimula a atividade biológica movimentando o líquido sinovial, mantêm a extensibilidade e força de tensão nos tecidos articulares e periarticulares e informa ao SNC quanto ao posicionamento e o movimento desta articulação que está sendo mobilizada. Segundo Kisner e Colby, (1998), para que haja amplitude de movimento, é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles, o alongamento é realizado para aumentar o comprimento dos tecidos moles, patologicamente encurtados, e desse modo aumentar a amplitude de movimento. Com as propriedades musculares estando em condições regulares, o treino de fortalecimento deve ser iniciado.

    A estimulação elétrica funcional importante ação terapêutica, por promover um melhor alinhamento articular, com menos adução e rotação interna, prevenindo contraturas musculares. Além disso, a estimulação da contração muscular, facilitando a recuperação motora do membro envolvido, diminui a espasticidade.  Esse tipo de estimulação serviria como um mecanismo de biofeedback, porque os pacientes aprendem a ter um comportamento adequado com o membro envolvido após o acidente vascular encefálico.

Quando paciente vê seu membro plégico se movendo gera inputs visuais de movimentação, o input visual é mais rápido que o input somatosensorrial dando a impressão ao paciente, que ele esta movimentando o membro plégico. Esta entrada sensorial ativa os neurônios motores conhecidos como neurônios espelhos, que é responsável pela observação e pela imitação do que foi observado, estimulando áreas pré motoras.  A ativação bilateral do movimento proporciona um maior recrutamento neural devido a exigência de mover dois segmentos coordenadamente fazendo uso dos neurônios espelhos, criando novas vias de comunicação sináptica. STEVNES,2003 relata em seu estudo os dados obtidos através de uma ressonância magnética funcional, em que um paciente com hemiplegia por AVC realizava movimento unilaterais e o outro realizava o movimento bilateral através de inputs sensitivos. Os resultados foram que houve uma maior ativação do córtex motor primário do lado correspondente a hemiplegia no individuo que fez uso da atividade bilateral.

    Existem outras formas de gerar um maior recrutamento neural no encéfalo, o conceito de FNP tem como base a teoria que um impulso descendente ou um impulso aferente de origem dos receptores periféricos no músculo provoca uma salva de impulsos que resulta na descarga de um numero limitado de neurônios motores específicos, além da descarga em neurônios motores adjacentes, gerando o efeito facilitador. O efeito inibidor se dá pela condução desse impulso para o mais longa da área motora facilitada, ou seja, é possível fazer uso da facilitação para fortalecer os extensores do cotovelo e ao mesmo tempo inibir a espasticidade dos flexores.

    Os padrões de fortalecimento da FNP consistem em técnicas realizadas em diagonais e rotações, sendo que muitos destes movimentos são necessários nas atividades do cotidiano. O trabalho em diagonal pode ser justificado pelo fato de que raramente um movimento é realizado direto e em apenas um plano, pois os músculos são de natureza espiral e estão com suas fibras em diagonais.

    Todas as atividades funcionais normais dependem do controle de tronco como base para o movimento. A função dos músculos do tronco é um fator essencial para o balance, transferências, marcha e diversas funções, desta forma, o tronco deve proporcionar, ao mesmo tempo, estabilidade e mobilidade para que os indivíduos possam realizar suas atividades cotidianas. A cinesioterapia com a Bola Suíça visa reeducar a flexibilidade e as alterações musculares, possibilitando uma terapia relaxante, melhorando de forma gradativa, as disfunções pulmonares, equilíbrio, coordenação além da força muscular.

    A marcha de pacientes hemiplégicos tem um padrão ceifante, obrigando o indivíduo a realizar uma abdução exagerada do membro durante a fase de balanço, pois há uma dificuldade em flexionar o quadril e o joelho e em dorsifletir o pé.  A inclinação anterior e a rotação do tronco levam a um deslocamento do centro de gravidade, que associado à retração dos adutores, impulsionam o pé hemiplégico à frente do outro membro, permitindo que ele realize a passada adaptadamente.

    Pela insegurança e pela dificuldade de manter o peso no membro plégico os portadores de hemiplegia acabam transferindo o peso para o membro não plégico, resultando em significativa assimetria, outros fatores como redução da velocidade da marcha. Os tappings de pressão são estímulos manuais que tem como objetivo aumentar o tônus da musculatura estimulada, no caso da marcha os flexores do joelho permitindo uma marcha mais próxima da biomecânica normal.

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O programa terapêutico visa a prevenção de retrações musculares e manutenção da amplitude de movimento, através de alongamentos e exercícios (passivos, livres, resistidos) associados ao treino de habilidades funcionais. Técnicas específicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva e eletroterapia.

O TENS (neuroestimulação elétrica transcutânea) para o controle da dor nos estágios iniciais da lesão é fundamental e pode ser obtido através do uso da estimulação elétrica nervosa transcutâne. LIANZA (2001) afirma que o FES é utilizada retardar o processo de atrofia, principalmente a fibras do tipo II.

Após a lesão de um nervo periférico, a resposta esperada é a de atrofia das fibras musculares e substituição progressiva por tecido conjuntivo fibroso. Este processo dura cerca de 30 a 36 meses após a denervação. Muitos tem indicado o uso de estimulação elétrica para evitar ou retardar tal fenômeno. Alguns estudos sugerem o uso de estimulação elétrica diária por, no mínimo, 30 minutos. Por outro lado, existem relatos sobre efeitos deletérios da estimulação elétrica em músculos denervados. Se houver expectativa de retorno da função muscular em 15 a 18 meses, a estimulação elétrica parece não proporcionar nenhum benefício.

Alguns estudos demonstraram que a recuperação de músculos desnervados não submetidos a estimulação elétrica é o mesmo que os submetidos. Naqueles paciente onde a expectativa de reinervação muscular é maior que 2 a 3 anos o uso de estimulação elétrica é questionável e há necessidade de maiores estudos sobre estímulos que imitam a fisiologia muscular para estabelecer seu real benefício.

A cinesioterapia com mobilização passiva para prevenir as contraturas dos tecidos moles, especialmente às aderências escapuloumerais. É preciso ter cuidado para não distender exageradamente os tecidos moles adjacentes á articulação do ombro, principalmente na presença de paralisia total do braço, tendo cuidado de não deslocar do ombro, evitando o risco de luxação da articulação glenoumeral.

A aplicação de talas e tipóias evita o encurtamento de tecidos moles. O programa de treinamento da motricidade deve incorporar períodos de contenção do membro superior sadio.

A terapia com laser de baixa intensidade de diodo Arseneto de Gálio (AsGa) vem sendo utilizada em várias pesquisas clínicas po ocasionar um estímulo na microcirculação, devido à paralisação dos esfíncteres pré-capilares, po provocar vasodilatação de arteríolas e capilares e da neoformação vascular, levando a um aumento d fluxo sanguíneo na área irradiada, têm sido utilizado também para a cicatrização de tecidos e po ocasionar um aumento na produção de ATP celular, provocando aumento na atividade mitótica da células.

O laser de baixa intensidade pode ser utilizado nos quadros álgicos nas raízes dos plexo correspondentes ao local de dor. Para esses quadros utiliza-se uma dosimetria que varia de 10-20 J/cm2. O efeito analgésico daria-se pela diminuição da inflamação devido à menor quantidade de prostaglandinas favorecendo a eliminação das substâncias algógenas, e pela liberação de beta-endorfinas que atuam no tálamo, bloqueando a percepção de dor.

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 A fisioterapia neurológica é uma especialidade que trata as doenças que envolvem os sistemas nervoso central e periférico e acometem crianças (acima de dois anos) e adultos.

Antigamente, baseava-se apenas em informações empíricas e experiências clínicas. Entretanto, atua hoje com base nos conceitos neurofisiológicos obtidos após condutas bem sucedidas, pesquisas intensas e árduo trabalho, direcionando-se o tratamento para a recuperação funcional mais rápida possível para o paciente, seja ele pediátrico, adulto ou geriátrico.

A fisioterapia neurofuncional se aplica a diversos cenários, tais como UTIs, ambulatórios, unidades de internação, centros de reabilitação, centros desportivos adaptados, comunidades, etc.

O campo da neurologia engloba uma grande variedade de doenças e lesões que podem afetar parte do Sistema Nervoso Central ou Sistema Nervoso Periférico. Dentre elas, discorreremos sobre as mais comuns:

Hemiplegia: Ocorre geralmente após um acidente vascular encefálico (Derrame Cerebral) onde o individuo geralmente fica com um lado do corpo paralisado.

Hemiparesia: é a paralisia parcial de um lado do corpo em que são observadas alterações do movimento num hemicorpo, como por exemplo, perna e braço direitos, sendo, na maioria dos casos, o membro superior o mais afetado.

Doença de Parkinson: O paciente apresenta tremor, bradicinesia (lentidão dos movimentos), rigidez muscular, alterações posturais e quedas freqüentes.Polineuropatia: Refere-se aos obstáculos em que os nervos periféricos são afetados por um ou mais processos patológicos, levando-os á incapacidade motora.

Traumatismo Craniano: Depois de algum trauma, o cérebro quando lesado pode levar o paciente ao coma, déficits físicos e incapacidade.

Paralisia cerebral: O paciente, em geral pediátrico, apresenta variações no tônus, problemas na coordenação da postura e nos movimentos. Suas atividades são baseadas no uso da mobilidade anormal, tornando-se cada vez mais limitadas. Vale ressaltar que dentro do campo de neurologia há uma subdivisão, que tem como base a faixa etária, no caso: Neuropediatria e Neuroadulto.

As doenças cerebrovasculares têm grande impacto sobre a saúde da população, situando-se conforme o ano e o Estado da Federação, constitui primeira e terceira principal causa de mortalidade no Brasil. É considerada a principal causa de internações, mortalidade e deficiências na população brasileira, superando as doenças cardíacas e o câncer, as quais são as duas primeiras causas de morte nos países industrializados. Estima-se que cerca de 85% dos acidentes vasculares encefálicos sejam de origem isquêmica e 15% hemorrágicos. Dentre os hemorrágicos, cerca de 10% são hemorragias intraparenquimatosas e 5% hemorragias subaracnóideas.

O acidente ou ataque vascular cerebral (AVC) também conhecido como acidente vascular encefálico (AVE) pode ser definido como déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular, incluindo lesões causadas por distúrbios hemodinâmicos. A gravidade do quadro e o acometimento funcional variam de acordo com as estruturas vasculares acometidas e com a área encefálica por ela irrigada, podendo gerar déficit cognitivo, sensitivo e ou funcional.  A incidência do acidente vascular encefálico (AVE) duplica a cada década de vida a partir dos 55 anos, sendo a hemiparesia um déficit importante decorrente da lesão. Sendo que 80% do que sobreviventes ao acidente vascular cerebral apresentam déficit funcional.

O acidente vascular encefálico pode ser classificado como isquêmico, onde a lesão se origina por obstrução arterial gerando uma hipóxia no tecido nervoso, hemorrágica onde há o extravasamento dos líquidos para fora dos vasos, gerando compressões no tecido nervoso e o acidente vascular encefálico transitório que é definido como um déficit neurológico focal, de instalação súbita, mas que reverte completamente em até 24h, geralmente nos primeiros 20-30 min. A causa mais comum é a microembolia proveniente de uma placa carotídea.

 A conseqüência física mais comum do AVE é a hemiplegia, definida como "paralisia completa dos membros superiores e inferiores do mesmo lado do corpo". Outras seqüelas podem ser: problema de percepção, cognição, sensoriais e de comunicação, que estes precisam ser considerados na conduta fisioterapêutica. Com a infuncionalidade do membro é comum que o paciente adquira posturas compensatórias, reforçando o não uso do membro parético para realizar suas AVDs, limitando-o em algumas atividades nas quais são necessário o apoio bimanual, síndromes do uso excessivo e quadros álgicos no braço funcional.  Além da seqüela motora e ou sensitiva no hemicorpo, o paciente com hemiplegia normalmente desenvolve quadros patológicos secundários como o ombro doloroso, que acomete de 34 à 85% dos pacientes hemiplégicos.

A  recuperação de um paciente com hemiplegia constitui-se em um grande desafio, tanto pela complexidade das funções perdidas, quanto pela alta incidência de dor no ombro, resultando em impacto negativo no processo reabilitacional. Esse quadro álgico possui etiologia diversificada podendo estar relacionado com: subluxação escápulo-umeral, capsulite do ombro, síndrome do impacto, síndrome complexa de dor regional, tendinite bicipital, neuropatia por tração do plexo braquial, espasticidade, mobilização do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento (ADM), limitação de ADM, lesões de partes moles, dor central, ou a união destes fatores.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, 2003 os estágios da fase de recuperação são: Persistência da hipotonia (estágio flácido), havendo perda motora geral e/ou perda sensorial severa, o braço fica flácido e caído e o paciente não consegue firmar-se no espaço devido à fraqueza muscular e ao baixo tónus muscular, sendo o mais incapacitante dos 3 estágios. Evolução para o tónus normal (o estagio de recuperação), os movimentos iniciam-se nos membros, primeiro mais distalmente, permanecendo na generalidade uma leve incapacidade. Evolução para a hipertonia (o estágio espástico), a recuperação da função motora com uma evolução para a espasticidade é bastante frequente. Há uma recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros. O tónus muscular aumentado conduz à espasticidade que se apresenta nos músculos antigravíticos.

Este tónus muscular é diferente em cada indivíduo, influenciando a qualidade do movimento:

A espasticidade severa: os movimentos são difíceis e por vezes impossíveis devido à contração muscular contínua;

espasticidade moderada: os movimentos são lentos e realizados com esforço e coordenação anormal;

espasticidade leve: os movimentos grossos dos membros são possíveis, enquanto os movimentos finos da mão são difíceis.

 De acordo com os fundamentos do Bobath, também existem três estádios pós-AVC: 1º estádio é a hipotonia no hemicorpo afectado, 2º estádio é a hipertonia do hemicorpo afectado e o 3º estádio é a de recuperação relativa que depende de muitos factores entre os quais o local e a extensão da lesão, a idade, a capacidade do sistema nervoso se reorganizar (plasticidade) e a motivação/atitude do utente que podem fazer variar o tempo de permanência entre os estádios e condicionar a recuperação. Existem profissionais que optam pela readaptação funcional dando enfase ao uso do membro não hemiparético, em idosos devido a dificuldade na neuroplasticidade nos idosos. O mesmo autor cita em seu trabalho que através de pesquisas pode-se considerar que a perda neuronal não é consideravel, o idoso tendo assim uma capacidade de neuroplasticidade e que a perda estrutural se dá possivelmente pela redução das massas mielinicas.

A hemiparesia permanece por períodos longos, havendo um platô em termos de ganho em aproximadamente doze meses. Além disso, 60% dos indivíduos que sofrem AVE ficam com disfunção motora que se torna um déficit "permanente" um ano após a lesão. Esses problemas resultam em dificuldades para a execução dos movimentos funcionais, prejudicando a qualidade de vida individual, principalmente a indepen-dência relativa à realização das AVDs e ao desempenho ocupacional.

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