O Que É Plasticidade Cerebral? Plasticidade cerebral é a denominação das capacidades adaptativas do SNC – sua habilidade para modificar ...

O Papel da Plasticidade Cerebral na Fisioterapia



O Que É Plasticidade Cerebral?

Plasticidade cerebral é a denominação das capacidades adaptativas do SNC – sua habilidade para modificar sua organização estrutural própria e funcionamento. É a propriedade do sistema nervoso que permite o desenvolvimento de alterações estruturais em resposta à experiência, e como adaptação a condições mutantes e a estímulos repetidos.

Este fato é melhor compreendido através do conhecimento do neurônio, da natureza das suas conexões sinápticas e da organização das áreas cerebrais. A cada nova experiência do indivíduo, portanto, redes de neurônios são rearranjadas, outras tantas sinapses são reforçadas e múltiplas possibilidades de respostas ao ambiente tornam-se possíveis.

Existem variáveis importantes no sentido de entender o potencial para a recuperação funcional após lesão. São elas: idade do indivíduo, local e tempo da lesão e a natureza da mesma.

Como Se Dá a Plasticidade Cerebral?

Podemos encontrar várias teorias sobre como se dá a recuperação das funções perdidas em uma lesão cerebral: ela poderia ser mediada por partes adjacentes de tecido nervoso que não foram lesadas, e o efeito da lesão dependeria mais da quantidade de tecido poupado do que da localização da lesão; pela alteração qualitativa da função de uma via nervosa íntegra controlando uma função que antes não era sua; através de estratégias motoras diferentes para realizar uma atividade que esteja perdida, sendo o movimento recuperado diferente do original embora o resultado final seja o mesmo.

Estudos com neuro-imagens de indivíduos com AVC, indicaram modelos de ativação pós-lesão que sugerem reorganização funcional. Foram feitos a partir de lesões focais corticais experimentais, que induziram mudanças no córtex adjacente e no hemisfério contralateral. Investigações morfológicas mostraram que este tipo de plasticidade é mediado por proliferação de sinapses e brotamento axonal (apenas poucos milímetros).

As alterações celulares que acompanham estas teorias são:

Brotamento: é definido como um novo crescimento a partir de axônios. Envolve a participação de vários fatores celulares e químicos:

  1. a resposta do corpo celular e a formação de novos brotos;
  2. alongamento dos novos brotos;
  3. cessação do alongamento axonal e sinaptogênese.
Existem duas formas de brotamento neural no SNC: regeneração, que diz respeito a um novo crescimento em neurônios lesados, e o brotamento colateral, um novo crescimento em neurônios ilesos adjacentes ao tecido neural destruído.  Essas alterações sinápticas difusas podem ser o mecanismo fisiológico subjacente a uma reaprendizagem ou processo compensatório.


Brotamento colateral em um paciente com síndrome amiotrófica
lateral, mostra um mesmo neurônio inervando duas placas motoras

 O brotamento é caracterizado por uma fase inicial rápida, seguida de outra muito mais lenta que dura meses. Brotamentos a partir de axônios preservados aparecem e se propagam sobre os campos próximos, entre 4 a 5 dias após a lesão. Outra característica do fenômeno é sua seletividade tanto em termos do local, quanto do tipo de fibras que sofrem o processo.

Ativação de Sinapses Latentes: quando um estímulo importante às células nervosas é destruído, sinapses residuais ou dormentes previamente ineficazes podem se tornar eficientes.

Supersensitividade de Desnervação: quando ocorre desnervação a célula pós sináptica torna-se quimicamente supersensível. Dois possíveis mecanismos são responsáveis pelo fenômeno:

  1. desvio na supersensitividade (pré sináptica) causando acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica;
  2. alterações na atividade elétrica das membranas .

Estas formas de regeneração no SNC são crucialmente dependentes do ambiente tissular no qual os novos axônios estão crescendo. Eles podem não conseguir estabelecer conexões sinápticas apropriadas, devido aos fatores tróficos, condições desfavoráveis de substratos extracelulares, barreiras mecânicas, como de cicatrizes gliais densas, ou outros mecanismos inibitórios.

As áreas motoras do SNC demonstram os princípios do brotamento e da sinaptogênese reativa. O brotamento colateral já foi identificado no córtex, no núcleo vermelho e outras regiões cerebrais, sugerindo que este é um fenômeno generalizado. Supersensitividade de desnervação, por outro lado, já foi demonstrada no núcleo caudado. A base das mudanças reorganizacionais é a presença de conexões intracorticais que permitem interações variáveis entre neurônios no córtex motor primário .

 Outro mecanismo ainda em fase de testes é o de transplante de células. O uso do transplante, combinado com um treinamento adequado,  demonstra que pode haver recuperação através deste associado com programas de reabilitação, com melhora na habilidade motora .

Fisioterapia e Plasticidade Cerebral

 Até os anos 50, aproximadamente, existia a idéia entre os clínicos que a falta de capacidade dos neurônios se dividirem supunha a impossibilidade de se fazer algo quando as conexões e neurônios eram perdidos em conseqüência da lesão cerebral. A repercussão direta desse conceito era a inércia terapêutica, esperando que a natureza fizesse algo para a recuperação espontânea das funções danificadas.

 Um paciente que experimenta os fenômenos da recuperação  após lesão cerebral possui um SNC anormal ou atípico, não só em termos das disfunções alteradas ou perdidas, mas também em termos de conexões sinápticas, circuitos e vias destruídas ou modificadas, devido à reorganização por que passa o SNC. Esta reorganização é também responsável pelas modificações que são observadas clinicamente no sistema neuromuscular dos pacientes. Por esses meios, diz-se que o indivíduo pode reaprender atividades desenvolvidas por ele previamente de forma  espontânea e harmoniosa. Porém, este processo é lento e gradual, devendo ser valorizados os pequenos progressos de cada dia.

 A reabilitação do cérebro lesado pode promover reconexão de circuitos neuronais lesados. Quando há uma pequena perda de conectividade, tende a uma recuperação autônoma, enquanto uma grande perda terá perda permanente da função. Também existem lesões potencialmente recuperáveis, mas que para tanto necessitam de objetivos precisos de tratamento, mantendo níveis adequados de estímulos facilitadores e inibidores.

 As mudanças organizacionais dependem da localização da lesão e são encontrados em ambos os hemisférios cerebrais, dependem de áreas lesadas e íntegras pré-existentes, processamento de redes difundidas e organizadas sem a formação de novos centros.

 O conhecimento dos mecanismos celulares e funcionais dos fenômenos da plasticidade tanto no SNC como no SNP, contribui para o esclarecimento das causas dos desequilíbrios cinesiopatológicos, no diagnóstico das perdas da independência funcional dos pacientes (objetivo fundamental da avaliação fisioterapêutica). Além disso, tem a função de nortear o programa de intervenção terapêutica a ser estabelecido. Isso contribui para o estabelecimento de limites, duração da intervenção, ou seleção de métodos e técnicas que sejam mais apropriadas na facilitação da recuperação funcional normal do sistema nervoso após lesões que o acometem .

 De acordo com alguns métodos de tratamento fisioterapêutico, o SNC é um órgão de reação ao invés de ação, e reage aos estímulos que para ele convergem  a partir de fora e de dentro do corpo. Portanto, é responsabilidade do terapeuta selecionar métodos que sejam mais eficientes para a necessidade de cada paciente. Uma variedade de combinações de procedimentos terapêuticos para ajudar o indivíduo a aprender ou reaprender o padrão de resposta normal. Além disso, esta abordagem dá ao profissional uma escolha entre vários procedimentos e promove um ambiente de aprendizado que é flexível, dinâmico e interessante.

  Espera-se principalmente dos terapeutas que trabalham com adultos com lesões cerebrais que contribuam com seu talento para facilitar a aquisição e refinamento de habilidades de manipulação de membros isolados, habilidades de locomoção e movimentos posturais, todas elas englobando o favorecimento de experiências sensório-motoras, prevenção e minimização de deformidades, integração de aspectos cognitivos e comportamentais do aprendizado motor, e educação do indivíduo, família e outros profissionais da saúde.

  A recuperação da força muscular e o aumento na habilidade funcional ocorrem através de vários processos fisiológicos. Os neurônios recuperados desenvolvem brotamentos axonais para reinervar fibras musculares órfãs. Um outro processo provê um aumento na habilidade funcional e um aumento aparente na força através do aprendizado neuromuscular enquanto que a prática de um exercício ou uma atividade leva a uma melhora nas habilidades e desempenho sem necessidade de aumento da força muscular.

 Os ganhos funcionais iniciais após a lesão são atribuídos à redução do edema cerebral, absorção de tecido lesado e melhora do fluxo vascular local (circulação de luxo).
 Como o sistema nervoso em desenvolvimento é mais plástico que o sistema nervoso do adulto, uma lesão em uma criança de 8 anos de idade é geralmente caracterizado por boa recuperação de função. Contudo, uma lesão aos 80 anos de idade pode ser mais devastadora como resultado de uma recuperação funcional pior. Segundo, quanto menos completa a lesão, maior a probabilidade que ocorra uma recuperação significativa. Terceiro, a lesão nas vias motoras ou sensoriais primárias é mais provável resultar em maior déficit funcional que o dano a outras áreas .
  Atualmente, pesquisas estão comprovando que a atuação da fisioterapia, através de estímulos aos padrões normais de movimento e inibição dos padrões anormais, provoca um aumento e aceleração no processo de recuperação funcional cerebral. Em um estudo  realizado em pacientes com AVC crônico conclui-se que houve um aumento da representação motora cortical antes reduzida, graças a um efetivo programa de reabilitação que induzia ao movimento.

  A atuação correta e eficaz da equipe de reabilitação na estimulação da plasticidade é de fundamental importância para a recuperação máxima da função motora do indivíduo. Isso implica na escolha certa do tratamento e na intensidade do mesmo no período de maior recuperação da área lesada e sua atividade funcional.

Os Autores

Carolina Luna - Residente em Fisioterapia em Terapia Intensiva - UERJ) Email:carolinaluna@yahoo.com
Luciana Baltazar Dias - Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial - Área Aplicada a Ortopedia e Traumatologia - UNIFESP-EPM)
Suhaila Mahmoud Smaili Santos - Especialista em Fisioterapia Neurológica - UEL)
Ligia Christina Borsato Guimarães Nunes - Mestranda em Engenharia Biomédica  - UNICAMP.


A função da Fisioterapia no paciente neurológico, é estar descobrindo com ele novas posições, novas experiências, mostrar pra ele que também...

A importância da fisioterapia na reabilitação da criança com necessidades especiais



A função da Fisioterapia no paciente neurológico, é estar descobrindo com ele novas posições, novas experiências, mostrar pra ele que também é capaz, que ele pode brincar e usufruir de sua vida mesmo com um déficit neurológico leve, moderado ou grave, afinal ele é um ser humano, ele também sente, ele também necessita de viver.

Os objetivos da Fisioterapia são de treinar as habilidades motoras conservadas, ampliando-as, recuperar as habilidades motoras perdidas dentro do limite do paciente, treinar novas formas de adaptação ao ambiente e as suas atividades dentro de sua capacidade e por fim orientá-lo e a família também sobre formas de higiene e adaptações. Além disso, objetiva promover a melhora da qualidade de vida e reintegração do indivíduo na sociedade visando principalmente à inclusão escolar.

Os recursos fisioterapêuticos mais utilizados são os exercícios de alongamentos, treinos posturais, brinquedos para estimular os movimentos, escadas e rampas para treino de marcha, bolas para treinar posturas, rotações de tronco, equilíbrio e propriocepção, espelho para trabalhar também a posturas, dentre muitos outros recursos.

A Fisioterapia Neurológica tem por objetivo tratar com eficácia os distúrbios relacionados sempre com o objetivo de minimizar os efeitos da incapacidade, seja ela permanente ou não e readquirir a máxima independência funcional possível. Os resultados variam por muitas razões, como o grau do dano neurológico permanente, quais partes do sistema nervoso são afetadas, idade e capacidade anteriores do paciente, estado mental, motivação do paciente e condições associadas.


* Marzane M.de Oliveira

 

A Fisioterapia Neurofuncional é uma área da fisioterapia que visa o estudo, diagnóstico e tratamento de distúrbios neurológicos que envolv...

Fisioterapeuta e o trabalho Neuro Funcional


A Fisioterapia Neurofuncional é uma área da fisioterapia que visa o estudo, diagnóstico e tratamento de distúrbios neurológicos que envolvam as funções neuromotoras, como por exemplo Doença de Parkinson, Polineuropatia, Traumatismo Craniano, Paralisia cerebral, Acidente Vascular Encefálico-AVE, chamado popularmente de Derrame Cerebral.

A Organização Mundial de Saúde – OMS estima que mais de 5 milhões de pessoas morram a cada ano por causa de acidentes cardiovasculares. A principal causa de incapacidade funcional no mundo e de morte por causas cardiovasculares no Brasil é o AVE. Segundo a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, o AVE é responsável por 30% dos óbitos registrados no País. Mesmo os pacientes que sobreviveram a um AVE correm riscos: cerca de 50% morrem após um ano, 30% necessitam de auxílio para caminhar e 20% ficam com seqüelas graves. 

As seqüelas estarão relacionadas diretamente com a localização, tamanho da área cerebral atingida e o tempo que o paciente esperou para ser socorrido. Podem ocorrer alterações sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem. Quando associado a deficits motores necessita-se de um acompanhamento fisioterapêutico.

Segundo o Fisioterapeuta Especialista, Alexandre Luiz Albuquerque Pereira, a Fisioterapia Neurológica é uma das tarefas mais importantes e desafiadoras no campo da reabilitação deste paciente.. Ela tem a finalidade de evitar ou corrigir quaisquer deformidades, melhorar a função motora e ajudar no desenvolvimento da capacidade de realização das atividades diárias até que possa, pelo menos parcialmente, cuidar de suas necessidades pessoais.

O plano terapêutico, geralmente a longo prazo, é definido após uma avaliação minuciosa do paciente, para que o fisioterapeuta tenha conhecimento do grau de acometimento. Para Alexandre, os recursos mais utilizados na reabilitação  são os seguintes com seus respectivos objetivos:

Cinesioterapia: objetiva promover a atividade quando e onde for possível minimizar os efeitos da inatividade, corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupos de músculos e reconquistar a amplitude normal do movimento da articulação e, encorajar o paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitação; Mecanoterapia: consiste no uso de aparelhos mecânicos com objetivos de aumentar ou melhorar a condição física (muscular) e o desenvolvimento das qualidades físicas relacionadas com as mais diversas estruturas musculares; Exercícios de Frenkel: estabelecem o controle voluntário do movimento por meio do uso de qualquer parte do mecanismo sensorial que tenha permanecido intacta, paralelamente à visão, audição e tato, para compensar a perda da parte cinestésica; Método Kabat: aumenta a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estável, guia o movimento através de contatos manuais adequados e de resistência apropriada, ajuda o paciente a obter coordenação motora e sincronismo, aumenta a produção de histamina do paciente e evita a fadiga; Método Bobath: utiliza bases neurofisiológicas como princípios de tratamento visando à inibição dos padrões posturais de atividade reflexa anormal e facilitação dos padrões posturais e de movimentos normais; Método de Rood: nesse método há uma facilitação da atividade da unidade motora, por estimulação exteroceptiva, através de estímulos térmicos, barestésicas e paleo-estésicos, tapping (pequenas percussões sobre saliências ósseas), e outras.

A existência de um bom suporte familiar é certamente um fator de bom prognóstico em relação à reabilitação e futura integração do doente. Para a família, um caso de AVE pode mudar a rotina diária de forma considerável, pois o paciente requer cuidados especiais.  É de fundamental importância a assistência  multiprofissional pois acompanha o paciente em cada etapa do tratamento, melhorando suas atividades de vida diária e facilitando sua reintegração na sociedade.

Reabilitação durante a fase flácida •         Metas: –        Minimizar os efeitos das anormalidades de tono. –        Manter ADM normal e i...

Metas da reabilitação da fase flácida e espástica da hemiplegia



Reabilitação durante a fase flácida
•         Metas:
–        Minimizar os efeitos das anormalidades de tono.
–        Manter ADM normal e impedir deformidades.
–        Melhorar as funções respiratórias e oromotoras.
–        Estimular atividades funcionais
–        Promover a conscientização, movimentação ativa e o uso do lado hemiparético.
–        Melhorar o controle do tronco e o equilíbrio na posição sentada.
–        Iniciar as atividades de cuidados pessoais

1. Posicionamento
2. Mudanças de posições
4. Exercícios no leito:
–        Movimentação passiva
–        Movimentação auto-passiva
–        Auto massageamento
–        Ponte
–        Rolamento
–        Exercícios de tronco

Reabilitação durante fase espástica
•         Metas:
–        Minimizar os efeitos da espasticidade e promover um equilíbrio dos antagonistas.
–        Manter ADM e impedir deformidades.
–        Promover o uso funcional e a reintegração do lado parético, e o controle dos movimentos seletivos, afora os sinergismos.
–        Melhorar o controle postural e equilíbrio dependente.
–        Desenvolver independências
–        Melhorar a resistência cardiorrespiratória.

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