Para entender bem de neurotransmissores, é preciso antes compreender neurotransmissão. Através dessas trocas eletroquímicas entre neurôn...

Como ocorrem as sinapses nervosas


Para entender bem de neurotransmissores, é preciso antes compreender neurotransmissão. Através dessas trocas eletroquímicas entre neurônios é que o cérebro analisa e transmite toda a informação necessária para uma perfeita funcionalidade do organismo.

Essas trocas são os chamados impulsos nervosos. Eles viajam através do corpo celular e pelo axônio. Quando o axônio chega ao fim, o impulso deve atravessar pela sinapse, uma área que separa essa terminação axonal do dendrito do próximo neurônio. Portanto, SINAPSE é o local por onde são transmitidos os sinais elétricos de uma célula a outra.

Existem dois tipos de sinapses no organismo: química e elétrica.


SINAPSE ELÉTRICA

Esse é um tipo de sinapse abundante no SNC e no SNP, sendo encontrada também no miocárdio, na musculatura lisa do intestino, em hepatócitos e em células epiteliais do cristalino.

Na sinapse elétrica a transmissão do impulso elétrico é feita diretamente entre as células por meio das junções GAP (para quem dormiu nas aulas de biocel, essa junção é composta por proteínas de membrana que servem como canais de baixa resistência elétrica. Essa junção GAP possui uma estrutura hexagonal chamada conexon, que forma um canal que representa a via de fluxo de corrente elétrica entre as células). Essa forma de comunicação é chamada de transmissão eletrotônica.

Essas junções entre as células tem algumas especificidades em se tratando se sistema nervoso. Nessa região, elas são feitas principalmente por proteínas chamadas conexinas: proteínas de 4 alças transmembrânicas, com terminações N e C no citosol. Seis dessas conexinas formam um canal chamado conexon.






Tais conexons podem se fechar ou se abrir, de acordo com a variação das concentrações intracelulares de Ca++ ou H+. As sinapses elétricas possuem uma transmissão bem mais rápida do que as químicas (ela se dá por meio da emissão de impulsos elétricos). Outra coisa que se pode dizer é que as sinapses elétricas são bidirecionais e tem efeito de curta duração.

SINAPSES QUÍMICAS

As sinapses químicas são as mais comuns no organismo. Elas são bastante específicas, principalmente pelo fato de nelas haver uma transmissão unidirecional de informação.

A sinapse química é a região em que a informação é transmitida por meio de mediadores químicos chamados NEUROTRANSMISSORES. Eles irão atuar em proteínas receptoras da membrana da célula pós-sináptica (um outro neurônio ou um miócito), podendo ter ação excitatória ou inibitória.

Para se entender uma sinapse química, é importante entender como acontece a liberação dos neurotransmissores. O que acontece é o seguinte: No terminal axonal do neurônio pré-sináptico existem vesículas repletas de neurotransmissores (chamadas vesículas sinápticas). Quando acontece um potencial de ação na célul, sua membrana é despolarizada, havendo a indução da abertura de canais de cálcio. O Ca++ se liga à proteínas chamadas "sítios de liberação", que se encontram na superfície interna da membrana pré-sináptica. Essa ligação do cálcio proporciona uma mudança conformacional na proteína, que libera então as vesículas sinápticas.




Essas vesículas, soltas na fenda sináptica, passam para o terminal pós-sináptico. A membrana do neurônio pós-sináptico possui um grande número de proteínas receptoras, que dão continuidade na propagação do sinal: o transmissor alter a permeabilidade da membrana pós-sináptica a um ou mais íons, o que altera o potencial da membrana pós-sináptica (despolarização ou hiperpolarização) e, assim, a informação é propagada.

Os neurotransmissores não podem ficar na fenda sináptica depois que cumpriram sua função. Portanto, existem mecanismos que fazem com que eles retornem para o neurônio pré-sináptico (transporte ativo ou por difusão) ou que sejam destruídos por enzimas específicas. Qualquer alteração desses mecanismos causará distúrbios ao corpo, como no caso de drogas, doenças mentais, entre outros.

Seguem abaixo as fases para a liberação dos neurotransmissores:

  1. Despolarização da Membrana Pré-Sináptica (Potencial de Ação)
  2. Abertura dos Canais de Ca⁺⁺ (influxo)
  3. Fusão das Vesículas com a Membrana (SNAREs)
  4. Exocitose do Conteúdo Vesicular na Fenda Sináptica;
  5. Interação do Transmissor com seu Receptor Específico (na Célula Pós-Sináptica)
  6. Abertura de Canais Pós-Sinápticos com a Entrada ou Saída de Íons, o que causa um Potencial Pós-Sináptico (Hiper/Despolarização)
  7. Reciclagem da Membrana Vesicular
  8. Remoção dos Neurotransmissores da Fenda Sináptica por: Difusão, Destruição Enzimática ou Transporte Ativo para a Terminação Pré-Sináptica.
Veja um vídeo que ilustra muito bem o que foi explicado acima, em especial a transmissão de sinais por meio da despolarização da membrana. :)


O Conceito Bobath, é um tipo especializado de Fisioterapia, constituído principalmente pelo trabalho do Neuropediatra Dr Karel Bobath e de...

Revisão sobre Conceito Bobath


O Conceito Bobath, é um tipo especializado de Fisioterapia, constituído principalmente pelo trabalho do Neuropediatra Dr Karel Bobath e de Sua Esposa a Fisioterapeuta Berta Bobath, através de 25 anos de pesquisa. Na atualidade o tratamento por eles desenvolvido é bem conhecido e aceito em vários países (Bobath, 1990). O princípio do Conceito Bobath é a inibição dos padrões reflexos anormais e a facilitação dos movimentos normais.

No Método Bobath, o paciente aprende a sensação do movimento, e não o movimento em si. O objetivo é facilitar o movimento motor e inibir movimentos e posturas anormais. Segundo a Terapeuta Ocupacional, Lélia Elena Zonzini Ramos, este método é extremamente importante para o desenvolvimento motor da criança, podendo ser aplicado precocemente em bebês, antes que se estabeleçam as desordens de postura e de movimentos, que, em muitos casos, podem ser evitadas.

A senhora Bobath descobriu a técnica há 30 anos. Como só obteve resultados por breves períodos, ela continuou suas pesquisas e observou que podia conseguir um aumento do tônus muscular combinando a técnica de inibição com a técnica de facilitação. Assim, o trabalho muscular passou a permitir ao paciente, uma melhor sustentação da cabeça, da rotação da cabeça e do tronco e conseqüentemente, uma melhor reação de equilíbrio. A partir daí, o paciente conseguiria então, desenvolver uma maior capacidade sensorial e motora dos seus movimentos.


A Bola de Bobath é um dos equipamentos mais utilizados neste conceito. Outros equipamentos são: o rolo, o andador, o espelho, etc... A indicação do(s) equipamento(s) depende(m) do comprometimento neuro-motor e da inabilidade dos movimentos de cada paciente.
"Esta técnica é empregada em crianças com paralisia cerebral e outros problemas neurológicos de origem central como: traumatismos cranianos e hemiplegia", cita Lélia. "Podemos definir o Método Bobath como uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal", completa a Terapeuta Ocupacional.

O tratamento realizado pela fisioterapia inclui movimentos ativos e passivos, mas só os ativos podem dar as sensações essenciais para a aprendizagem dos movimentos voluntários. É indicado para adultos e crianças com disfunções neuro-motoras. O método demonstra que muitas posturas desordenadas e movimentos típicos, por exemplo, da paralisia cerebral, são o resultado de reações posturais não controladas e que persistem até idades em que elas já são consideradas anormais.

O objetivo dessa técnica é diminuir a espasticidade muscular e introduzir os movimentos automáticos e voluntários, a fim de preparar o paciente para os movimentos funcionais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais, facilitados.

"O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos automáticos na postura, a fim de produzir reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio. A faci1itação, então, baseia-se nas reações de endireitamento (são reações estático-cinéticas que estão presentes desde o nascimento e se desenvolvem, obedecendo uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio, a partir dos movimentos que produzem adaptações posturais possíveis para mantê-lo. Dentro da compreensão do movimento normal, incluindo a percepção, usa-se a facilitação de movimentos e posturas seletivas, objetivando-se um aprimoramento da qualidade de vida do paciente", finaliza a Fisioterapeuta Maria Cristina Ricetto Funchal Oliveira.


Indicações do Método:

- Variar posturas
- Aumentar o controle sobre esta postura
- Simetria do corpo
- Alongamento
- Propriocepção
- Aumentar ou diminuir tônus muscular
- Estimular reação de proteção e equilíbrio
- Estimular extensão de cabeça, tronco e quadril nas crianças hipotônicas
- Suporte de peso para as mãos
- Trabalhar as rotações do tronco
- Trabalhar a dissociação de cintura pélvica e escapular, facilitando a marcha

A Bola de Bobath é um dos equipamentos mais utilizados neste conceito. Outros equipamentos são: o rolo, o andador, o espelho, etc... A indicação do(s) equipamento(s) depende(m) do comprometimento neuro-motor e da inabilidade dos movimentos de cada paciente.

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Fonte

Plasticidade cerebral é a denominação das capacidades adaptativas do SNC – sua habilidade para modificar sua organização estrutural própria ...

Fisioterapia e Plasticidade Cerebral


Plasticidade cerebral é a denominação das capacidades adaptativas do SNC – sua habilidade para modificar sua organização estrutural própria e funcionamento. É a propriedade do sistema nervoso que permite o desenvolvimento de alterações estruturais em resposta à experiência, e como adaptação a condições mutantes e a estímulos repetidos.

Até os anos 50, aproximadamente, existia a idéia entre os clínicos que a falta de capacidade dos neurônios se dividirem supunha a impossibilidade de se fazer algo quando as conexões e neurônios eram perdidos em conseqüência da lesão cerebral. A repercussão direta desse conceito era a inércia terapêutica, esperando que a natureza fizesse algo para a recuperação espontânea das funções danificadas.

Um paciente que experimenta os fenômenos da recuperação após lesão cerebral possui um SNC anormal ou atípico, não só em termos das disfunções alteradas ou perdidas, mas também em termos de conexões sinápticas, circuitos e vias destruídas ou modificadas, devido à reorganização por que passa o SNC. Esta reorganização é também responsável pelas modificações que são observadas clinicamente no sistema neuromuscular dos pacientes. Por esses meios, diz-se que o indivíduo pode reaprender atividades desenvolvidas por ele previamente de forma espontânea e harmoniosa. Porém, este processo é lento e gradual, devendo ser valorizados os pequenos progressos de cada dia.

A reabilitação do cérebro lesado pode promover reconexão de circuitos neuronais lesados. Quando há uma pequena perda de conectividade, tende a uma recuperação autônoma, enquanto uma grande perda terá perda permanente da função. Também existem lesões potencialmente recuperáveis, mas que para tanto necessitam de objetivos precisos de tratamento, mantendo níveis adequados de estímulos facilitadores e inibidores.

As mudanças organizacionais dependem da localização da lesão e são encontrados em ambos os hemisférios cerebrais, dependem de áreas lesadas e íntegras pré-existentes, processamento de redes difundidas e organizadas sem a formação de novos centros.

O conhecimento dos mecanismos celulares e funcionais dos fenômenos da plasticidade tanto no SNC como no SNP, contribui para o esclarecimento das causas dos desequilíbrios cinesiopatológicos, no diagnóstico das perdas da independência funcional dos pacientes (objetivo fundamental da avaliação fisioterapêutica). Além disso, tem a função de nortear o programa de intervenção terapêutica a ser estabelecido. Isso contribui para o estabelecimento de limites, duração da intervenção, ou seleção de métodos e técnicas que sejam mais apropriadas na facilitação da recuperação funcional normal do sistema nervoso após lesões que o acometem .

De acordo com alguns métodos de tratamento fisioterapêutico, o SNC é um órgão de reação ao invés de ação, e reage aos estímulos que para ele convergem a partir de fora e de dentro do corpo. Portanto, é responsabilidade do terapeuta selecionar métodos que sejam mais eficientes para a necessidade de cada paciente. Uma variedade de combinações de procedimentos terapêuticos para ajudar o indivíduo a aprender ou reaprender o padrão de resposta normal. Além disso, esta abordagem dá ao profissional uma escolha entre vários procedimentos e promove um ambiente de aprendizado que é flexível, dinâmico e interessante.

Espera-se principalmente dos terapeutas que trabalham com adultos com lesões cerebrais que contribuam com seu talento para facilitar a aquisição e refinamento de habilidades de manipulação de membros isolados, habilidades de locomoção e movimentos posturais, todas elas englobando o favorecimento de experiências sensório-motoras, prevenção e minimização de deformidades, integração de aspectos cognitivos e comportamentais do aprendizado motor, e educação do indivíduo, família e outros profissionais da saúde.

A recuperação da força muscular e o aumento na habilidade funcional ocorrem através de vários processos fisiológicos. Os neurônios recuperados desenvolvem brotamentos axonais para reinervar fibras musculares órfãs. Um outro processo provê um aumento na habilidade funcional e um aumento aparente na força através do aprendizado neuromuscular enquanto que a prática de um exercício ou uma atividade leva a uma melhora nas habilidades e desempenho sem necessidade de aumento da força muscular.

Os ganhos funcionais iniciais após a lesão são atribuídos à redução do edema cerebral, absorção de tecido lesado e melhora do fluxo vascular local (circulação de luxo).
Como o sistema nervoso em desenvolvimento é mais plástico que o sistema nervoso do adulto, uma lesão em uma criança de 8 anos de idade é geralmente caracterizado por boa recuperação de função. Contudo, uma lesão aos 80 anos de idade pode ser mais devastadora como resultado de uma recuperação funcional pior. Segundo, quanto menos completa a lesão, maior a probabilidade que ocorra uma recuperação significativa. Terceiro, a lesão nas vias motoras ou sensoriais primárias é mais provável resultar em maior déficit funcional que o dano a outras áreas .
Atualmente, pesquisas estão comprovando que a atuação da fisioterapia, através de estímulos aos padrões normais de movimento e inibição dos padrões anormais, provoca um aumento e aceleração no processo de recuperação funcional cerebral. Em um estudo realizado em pacientes com AVC crônico conclui-se que houve um aumento da representação motora cortical antes reduzida, graças a um efetivo programa de reabilitação que induzia ao movimento.

A atuação correta e eficaz da equipe de reabilitação na estimulação da plasticidade é de fundamental importância para a recuperação máxima da função motora do indivíduo. Isso implica na escolha certa do tratamento e na intensidade do mesmo no período de maior recuperação da área lesada e sua atividade funcional.

Os Autores

Carolina Luna - Residente em Fisioterapia em Terapia Intensiva - UERJ) Email:carolinaluna@yahoo.com
Luciana Baltazar Dias - Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial - Área Aplicada a Ortopedia e Traumatologia - UNIFESP-EPM)
Suhaila Mahmoud Smaili Santos - Especialista em Fisioterapia Neurológica - UEL)
Ligia Christina Borsato Guimarães Nunes - Mestranda em Engenharia Biomédica - UNICAMP.

A diabetes mellitus pode ser considerada como um problema de saúde universal, afetando populações de países em todos os estágios de de...

Artigo: Avaliação das perdas sensório-motoras do pé e tornozelo decorrentes da neuropatia diabética



A diabetes mellitus pode ser considerada como um problema de saúde universal, afetando populações de países em todos os estágios de desenvolvimento. Conforme dados da OMS, o Brasil, com cerca de 10 milhões de diabéticos, é o 6º país do mundo em número de pessoas com diabetes1. Em São Paulo, encontrou-se o maior índice entre as capitais brasileiras: 10 casos a cada 100.000 habitantes2.

A diabetes mellitus leva a diversas complicações crônicas que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Entre elas, estão as complicações vasculares causadoras de retinopatia e nefropatia, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e neuropatias. Estas atingem o sistema nervoso periférico, sendo que a principal forma é a polineuropatia diabética simétrica distal, equivalendo a cerca de 75% de todas as neuropatias destes diagnósticos3. A neuropatia diabética pode levar a transtornos tróficos da pele e da estrutura osteoarticular do pé, levando ao chamado pé diabético. Pacientes diabéticos que apresentam insensibilidade, fraqueza muscular e diminuição de amplitude de movimento têm maior risco para o desenvolvimento de ulcerações nos pés4.

Os movimentos mais afetados são a flexão, inversão e eversão de tornozelo e movimentos da primeira articulação metatarsofalangeana5. Esses movimentos, quando limitados, diminuem a habilidade do complexo do pé de absorver o choque e as rotações transversais durante a marcha, contribuindo para a patogênese da ulceração plantar no pé insensível6. Ocorre o aparecimento de deformidades como dedos em martelo e em garra, deslocamento de coxins gordurosos sob as cabeças dos metatarsos, aumentando as pressões plantares nessas regiões, predispondo a ulcerações, infecções e necrose7.

A atrofia muscular observada nos pacientes com neuropatia diabética, especialmente nos músculos intrínsecos do pé, pode causar deformidades, diminuição da amplitude de movimento de pé e tornozelo, também contribuindo para o aumento de pressões plantares4. A ulceração é a complicação mais comum do pé diabético e é responsável por mais de 90% dos casos de osteomielite8.

Sacco et al.9 elaboraram um protocolo simples e de fácil aplicação que avaliava as perdas sensitivas, de amplitude de movimento, de função muscular e da funcionalidade de membros inferiores nos diabéticos neuropatas e observaram que esses pacientes apresentaram perdas significativas em relação a esses aspectos. Porém, não houve comparação com um grupo controle, não se sabendo, portanto, se essas alterações são exclusivas da neuropatia ou se são decorrentes de outros fatores como o envelhecimento, obesidade ou inatividade física.

Considerando que as complicações sensório-motoras trazem grande morbidade para esses pacientes, torna-se necessário que se identifiquem fatores de risco predisponentes a fim de que sejam evitados. Dessa forma, o objetivo deste estudo é avaliar e comparar modalidades de sensibilidade somatossensorial plantar, amplitude articular e função musculoesquelética de tornozelo e pé de diabéticos neuropatas e de indivíduos não diabéticos assintomáticos, para que se possa verificar se as prováveis perdas são decorrentes exclusivamente da neuropatia diabética.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Casuística

A amostra experimental foi constituída por um grupo de 49 diabéticos neuropatas diagnosticados clinicamente (GD) tipo 1 ou 2, pontuação na entrevista inicial10 de, no mínimo, 2 pontos, voluntários, e por um grupo controle (GC) composto de 22 adultos não diabéticos.

Para a formação do grupo GD, foram entrevistados 198 diabéticos neuropatas por meio de um questionário10 validado que avalia a gravidade da neuropatia diabética. Esse questionário investiga sintomas, presença de úlceras plantares na história clínica e dificuldades funcionais e, quando obtidos 2 pontos ou mais, de um total de 15, o paciente diabético é considerado neuropata. Desses 198, 49 atingiram os critérios para inclusão.

Os indivíduos do GC foram recrutados após a coleta dos dados do GD, de forma a parear as variáveis da idade, índice de massa corpórea (IMC), níveis de atividade física, e eram provenientes da própria instituição onde o estudo foi realizado. Houve dificuldade na seleção desta amostra, não sendo possível atingir o mesmo número de sujeitos do GD, porém a análise inferencial realizada permite que as comparações entre os grupos seja feita, mesmo com a diferença de números, sem comprometer os resultados estatísticos, já que os testes aplicados consideram tais diferenças.

Os critérios de inclusão para os grupos foram: ambos os sexos, sujeitos com idade inferior a 60 anos, deambulação independente, ausência de macroangiopatia, osteoartrose em membros inferiores, sem história de doenças neurológicas, musculares ou reumáticas fora da etiologia da diabetes, sem história de alcoolismo e sem amputação de pés bilateral de forma total ou parcial a partir do nível dos metatarsos.

Todos os sujeitos tomaram conhecimento dos procedimentos experimentais através de um termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pela Comissão Ética local (Protocolo no. 262/02).

Protocolo experimental

O protocolo experimental foi constituído de 2 etapas que tiveram a duração aproximada de cinqüenta minutos: (1) avaliação da sensibilidade somatossensorial tátil e térmica e (2) avaliação da amplitude articular, função muscular e da funcionalidade de tornozelo e pé.

Na primeira etapa do protocolo experimental, as modalidades de sensibilidade tátil e térmica foram avaliadas em 5 áreas plantares: antepé medial, antepé lateral, medio-pé, calcanhar e hálux11. A sensibilidade tátil foi avaliada utilizando um conjunto de monofilamentos de nylon, tipo Semmes-Weinstein (SORRI Bauru®)5. Os monofilamentos, do mais fino para o grosso, foram pressionados sobre esses sítios plantares até que fossem dobrados. O mais fino monofilamento sentido pelo sujeito define seu nível de sensibilidade tátil. Foram utilizados 3 monofilamentos: 4,17; 5,07 e 6,10. A sensibilidade térmica foi avaliada fazendo um contato na superfície plantar com um corpo de prova de 0,5 cm de diâmetro e material metálico aquecido por 30 segundos, um frio, resfriado por imersão em gelo por 1 minuto e um neutro. O corpo de prova neutro foi aplicado antes da aplicação do corpo de prova quente ou frio. Esse modo de avaliação térmica é utilizado em ambulatórios clínicos10, muito embora não haja um consenso na clínica ou na literatura em relação ao tamanho do corpo de prova, ou à temperatura do mesmo, ou ainda se é usada ou não uma temperatura neutra entre as avaliações.

A segunda etapa foi constituída de uma avaliação funcional, em que foram realizados testes de função muscular, amplitude articular e testes funcionais em atividades da vida diária. Os testes de função muscular foram baseados nos protocolos estabelecidos por Kendall et al.12, graduando de 0 a 5 a função muscular e foram aplicados nos músculos do pé (flexores e extensores dos dedos e hálux, lumbricais e interósseos) e nos músculos flexor (m. tibial anterior) e extensor (m. tríceps sural) do tornozelo. As amplitudes de movimentos articulares de tornozelo e pé (flexão e extensão, inversão e eversão) foram avaliadas segundo a metodologia adotada por de Marques13, utilizando-se um goniômetro universal.

A avaliação funcional dos membros inferiores foi feita por meio de alguns testes descritos por Palmer e Epler (2000)14, utilizando como escala para a análise dos dados o número de repetições realizadas pelo sujeito em cada teste. Pedia-se ao sujeito que, em pé, levantasse os dedos e antepé do chão (dorsiflexão), levantasse o calcanhar do chão (flexão plantar), levantasse a parte lateral do pé do chão (eversão) e que levantasse a parte medial do pé do chão (inversão). Sentado, o sujeito devia pegar um algodão com os dedos do pé (flexão dos dedos) e levantar só os dedos do pé do chão (extensão dos dedos). Contou-se o número de repetições durante o período de 30 segundos. A orientação dada aos pacientes foi a de repetir o movimento a maior quantidade de vezes possível. Para o teste de eversão e inversão de pé, utilizou-se a seguinte classificação: nenhuma repetição - não funcional, de 1 a 2 repetições - pouco funcional, de 3 a 4 repetições - razoavelmente funcional, de 5 a 6 repetições funcional. Para os demais testes de flexão e extensão de tornozelo e dedos, utilizou-se a seguinte escala: nenhuma repetição - não funcional, de 1 a 4 repetições - pouco – funcional, de 5 a 9 repetições - razoavelmente funcional, de 10 a 15 repetições - funcional. Dessa forma, os pacientes foram divididos em 4 níveis (não-funcional, pouco funcional, razoavelmente funcional e funcional) para a análise dos dados.

Tratamento estatístico

As variáveis idade, massa, estatura, IMC, amplitude de movimento articular, número de repetições nos testes funcionais foram analisadas por meio de testes paramétricos e não paramétricos, dependendo da sua distribuição de normalidade. Para comparação das variáveis antropométricas e de ADM entre os 2 grupos foi utilizado o Teste t. Variáveis em escala ordinal como a função muscular, sensibilidade tátil e proprioceptiva, pontuação geral do questionário de Feldman e os testes funcionais foram comparadas entre o GD e GC pelo teste de Mann-Whitney. Já a sensibilidade térmica (escala nominal) foi comparada por meio do teste Qui-quadrado. Para todas as avaliações, verificou-se semelhança nas respostas entre o pé D e E, pelo teste Qui-quadrado; dessa forma realizaram-se as comparações entre os grupos sem distinguir D e E, totalizando 98 pés avaliados para o grupo GD e 44 para o GC. Foram consideradas diferenças estatisticamente significativas quando o nível de significância era menor ou igual a 0,05.

 

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Os dois grupos foram semelhantes quanto à idade (GC- 53,3±4,3 anos, GD - 58,5±11,0 anos), índice de massa corpórea (GC - 25,4±6,7 kg/m2, GD - 27,4±6,8) e inatividade física (GC -81,8%, GD -73,5% ). O tempo médio de diabetes foi de 13,1±7,5 anos e a última glicemia de jejum foi de 182,8±81,7. Quanto à pontuação do questionário de Feldman, os dois grupos apresentaram-se estatisticamente diferentes em relação às medianas (GC - 1, GD - 6). O restante dos resultados é apresentado a seguir.

Quanto à ADM, o GD apresentou médias inferiores ao GC, sendo que a extensão do tornozelo foi o movimento articular que mostrou diferença sigificativa.

Tanto a sensibilidade tátil quanto a térmica estiveram diminuídas no GD em relação ao GC, com diferenças significativas em todas as regiões plantares, em especial no calcanhar.

A função musular também apresentou-se estatisticamente menor no GD em relação ao GC em todos os grupos musculares testados. Os grupos mais afetados foram os interósseos, tríceps sural e extensor dos dedos.

Os testes funcionais mostraram resultados inferiores no grupo dos pacientes neuropatas, enquanto que o GC apresentou todos os resultados máximos.

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

A diminuição de mobilidade articular, função muscular e funcionalidade de membros inferiores observada especialmente no GD, porém também observada em menor grau no GC, poderia ser atribuída ao processo natural de envelhecimento. Porém, ambos os grupos se encontram na faixa de adultos maduros e não idosos15, e pode-se assumir que a neuropatia diabética é um fator responsável pelas diferenças encontradas entre os dois grupos.

Os dois grupos apresentam-se com sobrepeso, também de acordo com a OMS16. Portanto, mais uma vez, embora não adequada a distribuição antropométrica da massa em ambos os grupos, não se pode atribuir as diferenças encontradas entre os grupos ao sobrepeso.

O tempo de diagnóstico da diabetes dos indivíduos avaliados foi de 13,1 anos, e o valor médio da última glicemia de jejum foi de 182,8 mg/dl, que está acima do esperado para o controle da diabetes, já que o valor considerado normal para essa população é de até 126 mg/dl para a glicemia de jejum17. Um dos fatores que predispõe ao aparecimento da neuropatia periférica é o valor glicêmico alto, assim como a flutuação do mesmo17.

 

 

 

 

Dos pacientes avaliados, 73,5% não realizavam atividade física regularmente, mesmo sabendo que o exercício físico faz parte do seu tratamento por melhorar a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina. Além disso, o exercício físico também pode retardar e impedir a atrofia tissular, melhorando a tolerância do tecido a suportar cargas e diminuindo a chance do aparecimento de úlceras plantares18. O GC também se mostrou, em sua maioria, composto por sujeitos inativos (81,8%). Isso garante que as diferenças entre esse grupo e o GC, quanto as ADMs e a função muscular observadas, não são decorrentes da prática de atividades físicas regulares.

Houve bastante dificuldade em encontrar estudos que utilizaram avaliação semelhante a este estudo para que fosse possível a comparação dos resultados. Não há, na literatura, uma avaliação sensorial e funcional com os mesmos parâmetros selecionados no presente estudo e com essa mesma população.

Quanto às sensibilidades somatossensoriais tátil e térmica, observa-se que há diminuição importante e significativa no GD. Embora o Consensus of the Diabetic Foot19 estabeleça o monofilamento 5,07 como critério para neuropatia diabética, a perda sensorial já com o monofilamento 4,17 indica perda de sensação protetora para o pé, vulnerabilidade a lesões e perda de discriminação para quente e frio e chama a atenção para o início da instalação da doença. Assim, se essa perda pode ser identificada logo no início, os aspectos preventivos podem ser reforçados e os clínicos, estabelecidos a fim de evitar complicações. A maior parte da amostra de diabéticos concentrou-se não nessa fase inicial, mas em uma moderadamente avançada, em que apenas pouco mais da metade das respostas dadas por esses sujeitos se referiu ao monofilamento mais fino (4,17), estando predispostos a sofrer ferimentos e quedas com maior facilidade do que a mesma população de indivíduos sadios.

O calcanhar é a região do pé que apresenta maior quantidade de queratina e gordura, justamente por ser uma das regiões mais sobrecarregadas durante as tarefas de locomoção e receber inervação sensitiva do nervo sural. Sabe-se que esse nervo é um dos primeiros a serem acometidos na progressão da neuropatia diabética20, e pode explicar o seu maior comprometimento em relação às outras áreas. Deve-se considerar que um fator importante de influência na interpretação do estímulo é a caracterização do tegumento plantar. Se esse tegumento for muito ou pouco queratinizado, com grande ou pequeno coxim adiposo, ocorrerá interferência na percepção do estímulo tátil e térmico11, que pode explicar a diminuição da percepção sensitiva encontrada no GC.

A perda da sensibilidade é um dos principais fatores que contribuem para a diminuição das aferências para o sistema de controle motor e, portanto, para a diminuição do equilíbrio, gerando alterações na marcha e na postura, como menor cadência, passos mais curtos e menor aceleração, assim como lentidão na correção de erros motores ou quando é necessário transpor obstáculos21. Dessa forma, pode-se inferir que esses pacientes neuropatas estão mais propensos a sofrer episódios de quedas, que tenham dificuldade em subir escadas e mesmo deambular por ruas movimentadas e acidentadas.

Os músculos intrínsecos do pé são os principais responsáveis pela manutenção dos arcos plantares, e a fraqueza deles pode determinar uma alteração da estrutura do pé, gerando áreas de hiperpressão e predispondo ao aparecimento de úlceras plantares22. Conforme observou-se, neste estudo, no grupo GD, com fraqueza do músculo tibial anterior, que é um dos primeiros músculos a serem comprometidos na neuropatia diabética20, ocorre o desenvolvimento do "pé caído", fazendo com que, na fase de apoio da marcha, a ação excêntrica necessária para frenar o movimento do apoio do antepé no chão esteja menos eficiente, aumentando o choque dessa região do pé com o solo, fato esse já observado por alguns autores23. Assim, pode ocorrer um aumento da pressão plantar na região do antepé em função dessa situação e maior chance do aparecimento de úlceras plantares.

Essa perda de função muscular, entre outros fatores, refletiu na dificuldade que os sujeitos do GD apresentaram na realização dos testes funcionais, nos quais receberam pontuação significativamente menor em relação ao GC. Foram os testes funcionais de extensão e flexão dos dedos que apresentaram maior correlação (R= 0,37 e 0,424, p= 0,00), embora não tão representativa, com os testes de função muscular dos extensores longo e curto dos dedos e interósseos plantares, músculos esses que efetivamente são os motores primários de tais ações. Embora a correlação não tenha sido tão expressiva, observa-se uma tendência e um achado clínico que mostram uma dificuldade funcional real no grupo dos pacientes com neuropatia ao realizarem essas atividades funcionais. Além desses testes funcionais, todos os outros também tiveram suas pontuações reduzidas no GD em relação ao GC, e é nítida a diferença entre os dois grupos, em que todos os sujeitos controle são 100% funcionais.

Tanto a função muscular quanto os testes funcionais envolvidos na flexão de tornozelo estão comprometidos. Além do nervo sural, o nervo fibular é um dos primeiros a serem acometidos no decorrer da progressão da neuropatia diabética20 e esse é responsável pela inervação do músculo tibial anterior, motor primário da flexão de tornozelo. Pode-se inferir que diabéticos portadores da neuropatia apresentam diminuição da função do tornozelo, fundamentalmente decorrente do acometimento do nervo fibular.

A diminuição das ADMs são consideradas também fatores de risco para o desenvolvimento de úlceras plantares6,7,15. Na avaliação das amplitudes articulares, observa-se clinicamente que todas médias das ADMs do GD apresentam redução, porém as mais significativas foram as de extensão de tornozelo e eversão de pé. A flexão de tornozelo e inversão de pé, apesar de não apresentarem diferença estatística, apresentam importante redução de amplitude no GD, e podem também ser resultado do acometimento do músculo tibial anterior.

Além da flexão de tornozelo, os testes funcionais para a inversão, eversão e extensão de tornozelo foram os mais comprometidos no GD. Vários fatores podem explicar as alterações nos testes funcionais avaliados: (a) redução na força e da massa muscular24; (b) diminuição da resistência muscular, também descrito por Andersen24; (c) alterações de sensi-bilidade; (d) redução de ADMs. Todos esses fatores apresentaram-se diminuídos nesse estudo no GD.

 

CONCLUSÃO

Os diabéticos neuropatas apresentam diminuição das sensibilidades tátil e térmica, principalmente nos calcanhares; da função muscular, especialmente nos músculos intrínsecos do pé, tibial anterior e tríceps sural; das ADMs e da função de tornozelos. Dessa forma, pode-se concluir que, de fato, a neuropatia diabética foi a principal responsável pelas alterações observadas, já que fatores como o envelhecimento e a inatividade física estavam presentes tanto nos diabéticos quanto nos controles. Todas essas reduções funcionais, sensoriais e musculoesqueléticas podem contribuir para a diminuição da qualidade de vida e para o aparecimento de úlceras plantares, o que implica muitas vezes, internações hospitalares onerosas e que poderiam ser evitadas com um programa preventivo eficiente. A prevenção é um dos principais aspectos a serem orientados aos pacientes de forma a evitar complicações.

Apoio: FAPESP 03/00840-7.

 

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Fonte

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