Reabilitação Aquática do Paciente com Doença de Parkinson

Objetivos do Tratamento

Os objetivos são: redução da rigidez; melhoria ou manutenção da mobilidade das articulações; melhoria da postura pelo encorajamento dos movimentos de extensão; aumento da expansão torácica; reeducação da marcha. Alguns pacientes com doença de Parkinson preferem um ambiente frio e quente; nestes casos o tratamento em terra seria mais apropriado. O paciente principia em supino com meio suporte; e o terapeuta rola seus joelhos passivamente de lado para lado para ganhar relaxamento. Os movimentos devem ser efetuados ritmicamente, e à medida que o relaxamento ocorre à varredura é aumentada até que a amplitude completa é obtida.Quando a amplitude quase total foi obtida o paciente é encorajado a juntar-se ao movimento ativamente. (SKINNER & THOMSON, 1985).

A seguir, com o paciente sentado, a rotação de tronco é efetuada mais uma vez. Os braços do paciente são pegos com as mãos fechadas, cotovelos estendidos e ombros em flexão de 90°. O terapeuta auxilia o paciente a mover os braços de lado a lado, aumentando a amplitude de rotação de tronco e novamente com o paciente aliando-se tanto quanto possível, dado que o movimento seja suave e rítmico. (RUOTI et al, 2000.

Com o paciente em supino com flutuadores e o terapeuta fixando a pelve, a flexão lateral do tronco pode ser realizada passivamente, lentamente e ritmicamente, com aumento gradual na amplitude e o paciente alindo-se ativamente. O tronco inferior pode ser movido se o paciente estiver em supino com flutuadores com repouso de pescoço; e o terapeuta fixa os cotovelos. As pernas do paciente então oscilam de lado para lado. À medida que a amplitude é aumentada, a rotação do tronco pode ser incorporada, com o paciente instruído a conduzir com seus calcanhares. Se o paciente não puder colocar seus braços na posição de repouso de pescoço, o terapeuta fixa nas escápulas. (RUOTI et al, 2000.

A flexão e extensão do tronco com rotação também pode ser usada. Movimentos do tronco com exercícios respiratórios também estão indicados. Todas as atividades precedentes devem ser executadas igualmente para ambos os lados e fazer a contagem pode ajudar a manter em ritmo suave. A rotação do tronco também pode ser praticada com o paciente em supino com meio suporte. Ele é instruído para levar uma perna sobre a outra, alternando para cada lado, com o terapeuta auxiliando. (SKINNER & THOMSON, 1985).

Caminhar é mais fácil na água do que em terra. O terapeuta pode necessitar ajudar a iniciar o movimento, mas a resistência da água impede a marcha festinante que tantos pacientes demonstram em terra. Se o terapeuta caminhar na frente do paciente razoavelmente rapidamente, sua esteira ajuda a iniciar a marcha do paciente. Muitos pacientes apreciam nadar, o que melhora a coordenação e equilíbrio, devendo eles ser ensinados a rolar e soprar para fora na água quando a face for submergida. A rotação lateral do corpo é alcançada trazendo um braço ou perna do paciente cruzando o tronco, virando a cabeça na direção do rolamento, quando o corpo automaticamente virará. Se o paciente não puder levar o braço cruzando o tronco, então se ele levantar o braço fora da água ele rolará para o lado desse braço. (RUOTI et al, 2000.

Watsu

O WATSU (Water Shiatsu, shiatsu aquático) foi desenvolvido por Harold Dull em Harbin Springs, na California. Dull descreve a técnica como a aplicação dos princípios de zensbiatsu enquanto a pessoa flutua na água. O WATSU foi criado como uma técnica de bem-estar e não visava necessariamente à recuperação de pacientes com doença de Parkinson. Entretanto, os terapeutas de reabilitação que aplicam a abordagem a pacientes com uma variedade de distúrbios físicos relataram sucesso clinico. O WATSU pode ser melhor definido como uma abordagem de reeducação muscular, uma vez que prejuízos específicos (usualmente músculos e articulações retesados) são alvo de tratamento com pouco interesse pelos modelos de controle motor. Baseado em uma filosofia médica oriental, a abordagem preocupa-se com alongar os meridianos do corpo (caminhos de energia). Por meio do alongamento, esses caminhos são trazidos para mais perto da superfície do corpo, permitindo que a energia seja liberada. Movimentos rotacionais que liberam energia bloqueada das articulações intensificam esses efeitos. Como recebedores totalmente passivos, os pacientes experimentam um relaxamento profundo com a sustentação da água e o movimento rítmico contínuo que flui graciosamente de uma posição para a seguinte. Os alongamentos são compostos de transições e seqüências. Em geral, o terapeuta estabiliza ou move um segmento do corpo enquanto o movimento através da água resulta em um efeito de arrasto, alongando, assim, outro segmento. Os terapeutas são incentivados a variar as transições e seqüências de acordo com as necessidades e limitações do paciente. Os pacientes com doença de Parkinson, muitas vezes exibem limitações de amplitude de movimento secundárias a restrições dos tecidos moles. Essas restrições podem impedir a recuperação funcional ao impedir o movimento e o posicionamento que é biomecanicamente mais eficiente. Distúrbios do tônus e do movimento voluntário podem ampliar ainda mais esses déficits biomecânicos. O WATSU é particularmente útil quando usado no inicio de uma sessão de tratamento. O pré-tratamento com WATSU pode melhorar o movimento durante o tratamento subseqüente. As manobras que podem ter aplicações específicas para pacientes com prejuízos neurológicos incluem o puxar de perna (promovendo extensão do quadril), o balanço de quadril (promovendo contração e alongamento laterais de tronco) e a sanfona rotatória (promovendo rotação de tronco e quadril). (SKINNER & THOMSON, 1985)

O Método dos Anéis de Bad Ragaz

O MABR foi desenvolvido na década de 1930 em Bad Ragaz, na Suíça. A abordagem foi mais tarde modificada para incorporar certos princípios de facilitação neuro-muscular proprioceptiva (FNP), uma técnica de exercício terapêutico usada em terra. Tanto MABR como a FNP baseiam-se em padrões específicos de movimento para aumentar a força e a amplitude de movimentos de braços, pernas e tronco em padrões unilaterais ou bilaterais. A movimentação bilateral pode ser simétrica (ambos os lados movendo-se na mesma direção) ou assimétrica (ambos os lados do corpo movendo-se em direções diferentes). Os padrões podem encorajar contrações musculares isotônicas ou isométricas. Instruções precisas sobre os movimentos fazem parte do MABR e da FNP (p.ex., "traga o seu joelho direito na direção do seu ombro esquerdo"). Contudo, há diferenças entre as duas técnicas. O MABR exige que o terapeuta posicione suas mãos sobre locais específicos, enquanto o paciente é instruído para mover-se em uma direção determinada. O terapeuta então torna-se um ponto de estabilização a partir do qual o paciente se move. A resistência ao movimento do paciente é criada por arrasto turbulento. A facilitação neuro-muscular proprioceptiva exige que o terapeuta aplique manualmente resistência graduada ao movimento. O MABR, por outro lado, usualmente permite ao paciente determinar a quantidade de resistência baseando-se na sua velocidade específica de movimento. Ocasionalmente, no entanto, os padrões do MABR incorporam resistência manual aplicada pelo terapeuta. O MABR permite ao terapeuta aumentar a dificuldade da atividade situando o apoio estabilizador mais distalmente. Essas estratégias não aumentam necessariamente a resistência ao movimento, mas aumentam a complexibilidade da atividade exigindo que o paciente controle segmentos maiores do seu corpo durante o movimento. Às vezes, o terapeuta pode usar o princípio de irradiação ou indução sucessiva com o MABR, ao estabilizar e resistir uma parte do corpo para facilitar a atividade em outra. (RUOTI et al, 2000.
O MABR era inicialmente destinado tratar uma variedade de distúrbios musculo-esqueléticos do movimento, mas a técnica também pode ser usada para tratar distúrbios como déficit de movimento voluntário, fraqueza e amplitude diminuída de movimento associada com doença de Parkinson. Muitos desses pacientes não possuem a capacidade de estabilizar múltiplos segmentos do seu corpo, mesmo quando sustentados horizontalmente na água. Esses pacientes muitas vezes necessitam de suporte adicional de flutuação de tronco para assegurar segurança e firmeza. O tratamento de déficits do movimento voluntário deve enfatizar técnicas que promovam movimento suave, lento e rítmico, em vez de movimento irregular, rápido e com abalos. Relaxamento muscular pós-contração é difícil para os pacientes com distúrbios do movimento voluntário. Esse problema limita o movimento recíproco por causa da má ativação dos grupos musculares antagonistas. O resultado é a co-contração muscular, que limita gravemente a movimentação na articulação. O MABR pode ser modificado movendo passivamente o paciente em direções nas quais ocorra essa contração prolongada, permitindo a contração voluntária do músculo antagonista. A assistência do terapeuta diminui à medida que o paciente ganha maior controle da inibição recíproca (p.ex., relaxamento voluntário de um grupo muscular antagonista). Muitos pacientes desenvolvem a habilidade de mover-se de forma suave e harmoniosa. O MABR tem as características de uma abordagem de facilitação neuroterápica porque estimula a atividade aperfeiçoada em padrões específicos de movimento. Os resultados usualmente são percebidos com a melhora da disfunção. (SKINNER & THOMSON, 1985)

O Método Halliwick

Desenvolvido por James McMillan na década de 1930 na Halliwick School for Girls, o método Halliwick é baseado em princípios de hidrodinâmica e desenvolvimento humano. A abordagem pretende ser uma técnica de instrução de natação. Muitas das suas atividades e princípios também podem ser empregados para intervenção terapêutica específica. O método Halliwick é uma técnica de facilitação neuroterápica que obedece a um princípio de desprendimento. De acordo com esse princípio, os terapeutas usam atividades para facilitar padrões de movimento variando o nível de dificuldade da atividade e a quantidade de orientação manual aplicada. Os terapeutas começam com atividades mais fáceis e guiam manualmente o paciente para ter certeza que o movimento seja efetuado corretamente. À medida que o paciente torna-se mais hábil, o terapeuta reduz a quantidade de assistência fornecida (desprendimento) e aumenta o nível de dificuldade do exercício. Finalmente, quando o paciente domina a atividade, o terapeuta cria turbulência em torno do seu corpo para desafiar a habilidade e reforçar o aprendizado. Um programa de 10 pontos é usado para programar os exercícios. Usar o método Halliwick para instrução de natação é, em última análise, terapêutico para todas as pessoas, em virtude dos efeitos de condicionamento interesses a essa forma de exercício. Isso é particularmente verdadeiro para pessoas com disfunção e incapacidade secundárias a lesão cerebral. A aplicação de efeitos terapêuticos mais específicos inclui trabalho para tornar-se perito em controle de rotação vertical em uma direção anterior. Esse movimento ajudaria o paciente a controlar ativamente a musculatura flexora e inibir a musculatura extensora - uma tarefa que freqüentemente é difícil para os pacientes com doença de Parkinson. Além disso, a habilidade adquirida por meio de atividades que exigem equilíbrio podem ser transposta e influenciar a estabilidade postural durante atividades funcionais. (SKINNER & THOMSON, 1985).

Abordagem de Treinamento do Tipo Tarefa

Segundo RUOTI et al (2000), uma abordagem de treinamento do tipo tarefa (ATTT), antes designada abordagem de treinamento funcional, é um programa de reabilitação aquática dos pacientes com doença de Parkinson. Os princípios gerais incluem:

Trabalho na Parte mais Rasa da Piscina: o suporte pela flutuação na água permite que muitos pacientes fiquem em pé e se movam independentemente de uma maneira funcional pela primeira vez. Esse auxílio possibilita ao paciente participar ativa e agressivamente na melhoria de suas incapacidades funcionais.
Atividades Funcionais Devem ser Praticadas como um Todo: embora alguns programas de tratamento lidem com fortalecimento ou alongamento de segmentos específicos do corpo ou facilitação de padrões específicos de movimento, a ATTT encoraja a pratica de atividades que são idênticas a atividades funcionais em terra ou aproximam-se estreitamente delas.

Remoção Sistêmica da Estabilização Externa Proporcionada aos Pacientes: o suporte fornecido pelo apoio na parede da piscina ou pela assistência manual do terapeuta pode ser necessário nas fases iniciais de uma ATTT. Essa estabilização aplicada externamente deve ser removida seqüencialmente à medida que o paciente desenvolve controle independente aumentado sobre a atividade funcional.

Estímulo de Contrações Estabilizadoras em Posições Eretas com Movimento de Segmentos Selecionados do Corpo: posições verticais ou eretas são posições de função e devem ser usadas tanto quanto possível. Estratégias esteriotipadas para manutenção da estabilidade postural em posições eretas foram identificadas. Os pacientes com distúrbios neurológicos tipicamente tem dificuldade em usar essas estratégias para manter o seu equilíbrio. Pôr essa razão, os pacientes devem ser encorajados a reaprender essas manobras em uma ambiente seguro porém desafiador - a água. Quando os pacientes movem suas extremidades dentro ou acima da água, o seu centro de equilíbrio é desafiado.Impedir uma quedam exige o uso de estabilização postural eficaz. O paciente é forçado a resolver problemas ativamente para redesenvolver essas estratégias, com atenção à contração seqüencial dos músculos apropriados com uma força apropriada.

Incentivo de Movimento Rápido e Recíproco: depois de muitos tipos de injurias neurológicas, o choque neural produz um período de inatividade muscular durante o qual ocorre descondicionamento. Estudos indicam que muitos pacientes com distúrbios neurológicos tem uma predominância de fibras musculares de contração lenta nos seus músculos esqueléticos, indicando que ocorreu uma conversão de fibras de contração rápida para lenta. Alguns acreditam que essa alteração das fibras musculares contribuem para movimento lento e laborioso, tipicamente observado nesses distúrbios. Muitas atividades funcionais requerem movimentos rítmicos e recíprocos, juntamente com alterações rápidas de movimento para maximizar o uso de forças inerciais. O movimento executado dessa maneira assegura a execução suave e eficiente das atividades funcionais. A presença de fraqueza, limitações de amplitude de movimento e outros déficits de movimento voluntário impede que pacientes com distúrbios neurológicos se movam de uma maneira eficaz em um ambiente com gravidade. As propriedades de suporte e assistidas da água aumentam dramaticamente a probabilidade de esses pacientes realizarem essas atividades. Pôr essa razão, sempre que possível, movimentos rápidos e recíprocos devem ser praticados (p. ex., pedalar em posição supina). Essa pratica pode produzir um efeito condicionante que influencia positivamente os prejuízos que restringem os pacientes com distúrbios neurológicos a movimentos lentos e laboriosos.

Incentivo de Solução Ativa de Problemas: a pesquisa em aprendizado motor sugere que seres humanos sadios aprendem habilidade de movimento melhor quando participam ativamente no processo de aprendizado. Pôr exemplo, quando os pacientes recebem menos feedback sobre o seu desempenho e são solicitados a praticar muitas e variadas atividades, eles têm de tornar-se mais confiantes na própria capacidade de criticar e modificar seu desempenho, levando a participação mais ativa. Estudos de pacientes com distúrbios neurológicos chegaram a conclusão semelhante. Por essa razão, os pacientes devem ser encorajados a criticar o seu desempenho e propor soluções de movimento. Perguntas de final aberto, como "Como você fez desta vez?" e "Como você pode melhorar a sua próxima tentativa?", deve ser formulados sempre que possível. Ao trabalhar na piscina com pacientes com distúrbios neurológicos, diversos fatores podem tornar difícil o uso desses princípios. Muitos pacientes com distúrbios neurológicos têm dificuldade em criticar o seu desempenho por causa de prejuízos físicos e cognitivos. Nesse caso, o terapeuta deve fornecer o feedback mínimo, orientando o paciente sobre seu desempenho.

Aumento Gradual da Dificuldade da Tarefa: as atividades usadas devem ser desafiadores porém realizáveis pelo paciente. Os terapeutas podem ajustar o nível de dificuldade da tarefa usando a toxonomia de tarefas de Gentile. Por exemplo, as tarefas tentadas pelos pacientes menos hábeis provavelmente envolveriam ambientes estacionários, falta de variabilidade intertentativas e teriam menos requisitos de manipulação. (RUOTI et al, 2000).

Déficit de Movimento Voluntário

A tepidez neutra da água é considerada eficaz para reduzir hipertonia e melhorar a qualidade de movimento. A necessidade de água morna para tratar hipertonia pode não ser tão grande quanto à necessidade de evitar água fria, porque esta agrava os estados hipertônicos. Quando os pacientes exibem complacência diminuída no músculo e em outros tecidos conjuntivos, Watsu e outras atividades de alongamento podem comprovar-se eficazes porque preparam o paciente para mover-se mais livremente durante a parte mais ativas da sessão de tratamento. (SKINNER & THOMSON, 1985).

As técnicas do MABR podem ser usadas para tratar disfunção de inervação recíproca enfatizando movimento lento e controlado, através de amplitude de movimento e, subseqüentemente, aumentando a velocidade de movimento para desafiar o controle da inervação recíproca. Em casos graves de disfunção da inervação recíproca, o terapeuta pode escolher estimular movimento ativo pelos grupos musculares fracos, inibidos e criar passivamente movimento do músculo antagonista através da sua amplitude de movimento (p. ex., quando os pacientes tem dificuldade para relaxar o quadríceps o uso do padrão de MABR de flexão de quadril e joelho com dorsiflexão de tornozelo, seguida pôr um suave empurrão no segmento inferior da perna para retornar a perna passiva a uma posição estendida, pode permitir flexão sucessiva). (RUOTI et al, 2000).

O principio do despreendimento do Método Halliwick sugere que os terapeutas ajudem os movimentos de seus pacientes para assegurar padrões suaves de movimento. Os terapeutas ajudam nos movimentos dos pacientes usando posições mais estáveis para atividades (p. ex., uma posição de cubo), segurando-o com a mão proximalmente e limitando a quantidade de turbulência criada em torno dele. O movimento de baixo esforço reduz a necessidade de recrutamento excessivo de motoneuronios e permite movimento isolado de segmentos específicos do corpo. Pôr exemplo, flexão ou abdução de ombro pode ocorrer sem desenvlover um padrão de sinergia flexora de ombro (p. ex., incluir pronação de antebraço e flexão de cotovelo, punho e dedos). (RUOTI et al, 2000).

A ATTT apóia a pratica mais independente de habilidades funcionais pelo paciente. O ambiente aquático pode ser um dos poucos lugares onde movimentos recíprocos podem ser efetuados com segurança. Isso é importante para reabilitar os pacientes com doença de Parkinson porque encorajar essas atividades (p.ex, pedalar, caminhar rapidamente) pode diminuir a trofia das fibras musculares de contração rápida e possivelmente reverter efeitos descondicionantes. Pode ser necessário efetuar atividade rápida e recíproca ativa-assistida se déficits graves do movimento voluntário estiverem presentes. Alem do padrão e velocidade do movimento, a iniciação e cessação do movimento deve ser avaliadas e tratadas porque elas se relacionam com o movimento funcional. (SKINNER & THOMSON, 1985).

Coordenação Motora

As estratégias usadas para manter o equilíbrio (p. ex., estratégias de tornozelo, quadril, dar passos) devem ser executadas de um modo coordenado e apropriado. A coordenação motora pode ser reduzida a problemas de tempo de reação, incluindo inicio retardado da atividade motora e seqüência inadequada da atividade motora (p. ex., uma estratégia de tornozelo que não segue uma progressão de distal a proximal de contrações musculares). Problemas de graduação também podem interferir na coordenação motora quando a força de uma resposta motora é excessivamente grande ou pequena. Finalmente, pacientes com alteração na coordenação motora podem usar uma estratégia que é inapropriada para o desafio motor (p. ex., usar uma estratégia de quadril quando em pé sobre uma grande área firme de superfície e desafiado por uma força pequena - uma condição que usualmente exige uma estratégia de tornozelo). Quando existe problemas de coordenação motora, os pacientes devem ser desafiados a praticar habilidades funcionais usando as estratégias motoras não coordenadas, até que sejam desenvolvidos padrões motores mais eficazes. Os terapeutas são desafiados a desenvolver atividades de tratamento que facilitem ou inibam certos aspectos das respostas para promover reações posturais eficazes e apropriadas. (RUOTI et al, 2000).

Alteração do Equilíbrio

O uso do WATSU, do MABR, do método Halliwick e outras atividades aquáticas de alongamento/fortalecimento pode ter uma influencia positiva sobre os fatores biomecânicos associados com a disfunção do equilíbrio. O ambiente aquático é particularmente adequado para essas atividades uma vez que as propriedades físicas da água permitem fácil manipulação pelos terapeutas e qualidades eficazes de resistência progressiva para pacientes que têm a necessária amplitude de capacidades de força. Os princípios estabelecidos no método Halliwick, a respeito do posicionamento e da manipulação podem ser particularmente úteis ao projeto de atividades que são progressivamente difíceis. (SKINNER & THOMSON, 1985).

O suporte de flutuação fornecido pela água permite à pessoa com prejuízos assumir posturas eretas de uma maneira mais independente. Os pacientes podem, muitas vezes reaprender mecanismos de cinergia postural que foram interrompidos após doença de Parkinson. Alguns autores desestimulam o uso do ambiente aquático quando perturbações sensitivas contribuem para os problemas de movimento. A sustentação diminuída de peso e o subseqüente estímulo proprioceptivo/sensitivo reduzido através dos receptores articulares são descritos como responsáveis pelo aumento da dificuldade do movimento. Estes autor discorda dessas noções porque, primeiro, embora diminuída em comparação com o paciente em pé em terra, a sustentação de peso com o paciente em pé na água ainda ocorre e essa pode ser a única situação que fornece tal aproximação durante atividades nas quais os pacientes têm suficiente habilidade ou força para praticar ativamente e, segundo, outras formas de estímulo eferente podem ser aumentadas na piscina, incluindo estímulo cutâneo pela água na pele, estímulo aferente a partir de receptores musculares ou partes do corpo movendo-se livremente e estímulo vestibular como resultado de atividade aumentada. Esse estímulo sensitivo aumentado deve compensar o estímulo reduzido a partir dos receptores articulares. (RUOTI et al, 2000).

Quando há perda sensitiva, os pacientes devem trabalhar na água mais rasa possível. A suspensão de peso adicionada pode fornecer estímulo adequado. O uso de calçado protetor deve ser estimulado. As atividades de tratamento devem enfatizar o uso dos sistemas sensitivos restantes para compensar a perda sensitiva mais permanente. Quando há disfunção da integração sensitiva, os terapeutas devem desafiar os clientes aplicando estímulos sensitivos múltiplos durante os tratamentos (p. ex., passar uma bola ao paciente enquanto estão andando na piscina). Atividades que estimulam movimento em direção aos limites de estabilidade de um paciente podem ser usadas de forma segura, com pouco temor de uma queda. Por exemplo, os pacientes são desafiados quando solicitados a pôr uma bola em uma cesta lateral da piscina terapêutica. O terapeuta pode aumentar a dificuldade dessa atividade mudando-a para a parte mais rara da piscina, movendo a cesta para mais longe ou reduzindo qualquer assistência manual. (SKINNER & THOMSON, 1985).

Alteração da Marcha

A fase de apoio do padrão de marcha de um paciente pode ser melhorada pelo aumento da amplitude de movimento no membro de apoio, particularmente na extensão do quadril e dorsiflexão do tornozelo. WATSU pode ser eficaz para alongar as regiões mais próximas da pelve e membros inferiores do paciente. Especificamente, o alongamento da coluna e a mobilização da perna aumentam a extensão do tronco e quadril. Entretanto, o alongamento das partes mais distais do membro inferior exige métodos de alongamento semelhantes aos usados em terra (p. ex., alongamento de panturrilha em pé). Efetuar esse alongamento é vantajoso porque o suporte da flutuação possibilita que a atividade seja realizada de uma maneira mais independente e eficaz, especialmente nos pacientes com dificuldade para ficar em pé. WATSU também pode influenciar a fase de oscilação da marcha ao melhorar a funcionalidade dos tecidos moles. A redução da rigidez possibilita flexão passiva de joelho na oscilação inicial, assegurando melhor espaçamento do membro ao solo. (RUOTI et al, 2000).

Atividades de MABR isométrica e isotônica pode melhorar o apoio dos membros inferiores. Os padrões isométricos de quadril e joelho promovem co-contração desses músculos. Extensão isotônica de quadril-joelho com flexão plantar pode reduzir o arqueamento do joelho no meio do apoio e melhorar o impulso. Atividades de MABR também podem ser usadas para melhorar a fase de oscilação da marcha pela redução da flexão ou extensão maciça no membro inferior. Os terapeutas podem precisar assistir os pacientes usando fixação com as mãos em regiões mais proximais, reduzindo a execução do movimento assistindo-o durante posições difíceis dentro da amplitude de movimento. Essas formas de assistência devem ser removidas à medida que a movimentação recíproca melhora. (RUOTI et al, 2000).

A capacidade de um paciente controlar a postura pode ser desafiada por meio do princípio de indução de equilíbrio do método Halliwick. Para fazê-lo, os pacientes são postos primeiro na posição desejada (i.e., sentado ou em pé). O terapeuta cria turbulência em torno do paciente, exigindo que ele contraia os músculos estabilizadores apropriados. Conforme dito previamente, o princípio do desprendimento pode ser empregado em todas as atividades que visam a melhorar a postura e a oscilação. (SKINNER & THOMSON, 1985).

Uma ATTT pode ser usada para influenciar a marcha no nível da incapacidade. As atividades são efetuadas em posições eretas aproximando-se estreitamente daquelas usadas durante deambulação. A estabilidade pode ser aplicada externamente pelo terapeuta segurando o paciente ou deixando-o segurar-se na lateral da piscina ou em um aparelho de flutuação. Essa estabilização externa é mínima, uma vez que o objetivo do tratamento é reduzir essa assistência. Atividades como uma perna para cima podem possibilitar a pratica tanto do apoio como da oscilação. Os princípios da ATTT podem ser aplicados a muitas atividades, variando de exercícios estáticos de baixa intensidade a exercícios dinâmicos de alta intensidade. (RUOTI et al, 2000.
A flutuação pode impedir pressão suficiente sobre as plantas dos pés para inibir posturas de cinergia extensoras de extremidades inferiores. A postura resultante pode incluir flexão plantar e supinação de tornozelo - uma posição bionicamente insegura para sustentação de peso. Essa situação pode ser prevenida com o uso de órteses plásticas de tornozelo-pé durante atividades em bipedestação e marcha. O uso eficaz de uma órtese de tornozelo-pé exige suficiente suporte pelo sapato. Um calçado náutico de lona pode suportar uma órtese de tornozelo-pé quando usado na água. Uma vez que o material de lona não absorve muita água, o calçado não se torna pesado, impedindo a fase de oscilação da marcha. A órtese de tornozelo-pé é usada para posicionamento apropriado do pé durante a fase de apoio do ciclo da marcha em vez de auxílio a dorsiflexão do tornozelo. Menor quantidade de estímulo neural é exigido para criar movimento no ambiente aquático em virtude do efeito da flutuação.

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