O Que É Plasticidade Cerebral? Plasticidade cerebral é a denominação das capacidades adaptativas do SNC – sua habilidade para modificar ...

O Papel da Plasticidade Cerebral na Fisioterapia



O Que É Plasticidade Cerebral?

Plasticidade cerebral é a denominação das capacidades adaptativas do SNC – sua habilidade para modificar sua organização estrutural própria e funcionamento. É a propriedade do sistema nervoso que permite o desenvolvimento de alterações estruturais em resposta à experiência, e como adaptação a condições mutantes e a estímulos repetidos.

Este fato é melhor compreendido através do conhecimento do neurônio, da natureza das suas conexões sinápticas e da organização das áreas cerebrais. A cada nova experiência do indivíduo, portanto, redes de neurônios são rearranjadas, outras tantas sinapses são reforçadas e múltiplas possibilidades de respostas ao ambiente tornam-se possíveis.

Existem variáveis importantes no sentido de entender o potencial para a recuperação funcional após lesão. São elas: idade do indivíduo, local e tempo da lesão e a natureza da mesma.

Como Se Dá a Plasticidade Cerebral?

Podemos encontrar várias teorias sobre como se dá a recuperação das funções perdidas em uma lesão cerebral: ela poderia ser mediada por partes adjacentes de tecido nervoso que não foram lesadas, e o efeito da lesão dependeria mais da quantidade de tecido poupado do que da localização da lesão; pela alteração qualitativa da função de uma via nervosa íntegra controlando uma função que antes não era sua; através de estratégias motoras diferentes para realizar uma atividade que esteja perdida, sendo o movimento recuperado diferente do original embora o resultado final seja o mesmo.

Estudos com neuro-imagens de indivíduos com AVC, indicaram modelos de ativação pós-lesão que sugerem reorganização funcional. Foram feitos a partir de lesões focais corticais experimentais, que induziram mudanças no córtex adjacente e no hemisfério contralateral. Investigações morfológicas mostraram que este tipo de plasticidade é mediado por proliferação de sinapses e brotamento axonal (apenas poucos milímetros).

As alterações celulares que acompanham estas teorias são:

Brotamento: é definido como um novo crescimento a partir de axônios. Envolve a participação de vários fatores celulares e químicos:

  1. a resposta do corpo celular e a formação de novos brotos;
  2. alongamento dos novos brotos;
  3. cessação do alongamento axonal e sinaptogênese.
Existem duas formas de brotamento neural no SNC: regeneração, que diz respeito a um novo crescimento em neurônios lesados, e o brotamento colateral, um novo crescimento em neurônios ilesos adjacentes ao tecido neural destruído.  Essas alterações sinápticas difusas podem ser o mecanismo fisiológico subjacente a uma reaprendizagem ou processo compensatório.


Brotamento colateral em um paciente com síndrome amiotrófica
lateral, mostra um mesmo neurônio inervando duas placas motoras

 O brotamento é caracterizado por uma fase inicial rápida, seguida de outra muito mais lenta que dura meses. Brotamentos a partir de axônios preservados aparecem e se propagam sobre os campos próximos, entre 4 a 5 dias após a lesão. Outra característica do fenômeno é sua seletividade tanto em termos do local, quanto do tipo de fibras que sofrem o processo.

Ativação de Sinapses Latentes: quando um estímulo importante às células nervosas é destruído, sinapses residuais ou dormentes previamente ineficazes podem se tornar eficientes.

Supersensitividade de Desnervação: quando ocorre desnervação a célula pós sináptica torna-se quimicamente supersensível. Dois possíveis mecanismos são responsáveis pelo fenômeno:

  1. desvio na supersensitividade (pré sináptica) causando acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica;
  2. alterações na atividade elétrica das membranas .

Estas formas de regeneração no SNC são crucialmente dependentes do ambiente tissular no qual os novos axônios estão crescendo. Eles podem não conseguir estabelecer conexões sinápticas apropriadas, devido aos fatores tróficos, condições desfavoráveis de substratos extracelulares, barreiras mecânicas, como de cicatrizes gliais densas, ou outros mecanismos inibitórios.

As áreas motoras do SNC demonstram os princípios do brotamento e da sinaptogênese reativa. O brotamento colateral já foi identificado no córtex, no núcleo vermelho e outras regiões cerebrais, sugerindo que este é um fenômeno generalizado. Supersensitividade de desnervação, por outro lado, já foi demonstrada no núcleo caudado. A base das mudanças reorganizacionais é a presença de conexões intracorticais que permitem interações variáveis entre neurônios no córtex motor primário .

 Outro mecanismo ainda em fase de testes é o de transplante de células. O uso do transplante, combinado com um treinamento adequado,  demonstra que pode haver recuperação através deste associado com programas de reabilitação, com melhora na habilidade motora .

Fisioterapia e Plasticidade Cerebral

 Até os anos 50, aproximadamente, existia a idéia entre os clínicos que a falta de capacidade dos neurônios se dividirem supunha a impossibilidade de se fazer algo quando as conexões e neurônios eram perdidos em conseqüência da lesão cerebral. A repercussão direta desse conceito era a inércia terapêutica, esperando que a natureza fizesse algo para a recuperação espontânea das funções danificadas.

 Um paciente que experimenta os fenômenos da recuperação  após lesão cerebral possui um SNC anormal ou atípico, não só em termos das disfunções alteradas ou perdidas, mas também em termos de conexões sinápticas, circuitos e vias destruídas ou modificadas, devido à reorganização por que passa o SNC. Esta reorganização é também responsável pelas modificações que são observadas clinicamente no sistema neuromuscular dos pacientes. Por esses meios, diz-se que o indivíduo pode reaprender atividades desenvolvidas por ele previamente de forma  espontânea e harmoniosa. Porém, este processo é lento e gradual, devendo ser valorizados os pequenos progressos de cada dia.

 A reabilitação do cérebro lesado pode promover reconexão de circuitos neuronais lesados. Quando há uma pequena perda de conectividade, tende a uma recuperação autônoma, enquanto uma grande perda terá perda permanente da função. Também existem lesões potencialmente recuperáveis, mas que para tanto necessitam de objetivos precisos de tratamento, mantendo níveis adequados de estímulos facilitadores e inibidores.

 As mudanças organizacionais dependem da localização da lesão e são encontrados em ambos os hemisférios cerebrais, dependem de áreas lesadas e íntegras pré-existentes, processamento de redes difundidas e organizadas sem a formação de novos centros.

 O conhecimento dos mecanismos celulares e funcionais dos fenômenos da plasticidade tanto no SNC como no SNP, contribui para o esclarecimento das causas dos desequilíbrios cinesiopatológicos, no diagnóstico das perdas da independência funcional dos pacientes (objetivo fundamental da avaliação fisioterapêutica). Além disso, tem a função de nortear o programa de intervenção terapêutica a ser estabelecido. Isso contribui para o estabelecimento de limites, duração da intervenção, ou seleção de métodos e técnicas que sejam mais apropriadas na facilitação da recuperação funcional normal do sistema nervoso após lesões que o acometem .

 De acordo com alguns métodos de tratamento fisioterapêutico, o SNC é um órgão de reação ao invés de ação, e reage aos estímulos que para ele convergem  a partir de fora e de dentro do corpo. Portanto, é responsabilidade do terapeuta selecionar métodos que sejam mais eficientes para a necessidade de cada paciente. Uma variedade de combinações de procedimentos terapêuticos para ajudar o indivíduo a aprender ou reaprender o padrão de resposta normal. Além disso, esta abordagem dá ao profissional uma escolha entre vários procedimentos e promove um ambiente de aprendizado que é flexível, dinâmico e interessante.

  Espera-se principalmente dos terapeutas que trabalham com adultos com lesões cerebrais que contribuam com seu talento para facilitar a aquisição e refinamento de habilidades de manipulação de membros isolados, habilidades de locomoção e movimentos posturais, todas elas englobando o favorecimento de experiências sensório-motoras, prevenção e minimização de deformidades, integração de aspectos cognitivos e comportamentais do aprendizado motor, e educação do indivíduo, família e outros profissionais da saúde.

  A recuperação da força muscular e o aumento na habilidade funcional ocorrem através de vários processos fisiológicos. Os neurônios recuperados desenvolvem brotamentos axonais para reinervar fibras musculares órfãs. Um outro processo provê um aumento na habilidade funcional e um aumento aparente na força através do aprendizado neuromuscular enquanto que a prática de um exercício ou uma atividade leva a uma melhora nas habilidades e desempenho sem necessidade de aumento da força muscular.

 Os ganhos funcionais iniciais após a lesão são atribuídos à redução do edema cerebral, absorção de tecido lesado e melhora do fluxo vascular local (circulação de luxo).
 Como o sistema nervoso em desenvolvimento é mais plástico que o sistema nervoso do adulto, uma lesão em uma criança de 8 anos de idade é geralmente caracterizado por boa recuperação de função. Contudo, uma lesão aos 80 anos de idade pode ser mais devastadora como resultado de uma recuperação funcional pior. Segundo, quanto menos completa a lesão, maior a probabilidade que ocorra uma recuperação significativa. Terceiro, a lesão nas vias motoras ou sensoriais primárias é mais provável resultar em maior déficit funcional que o dano a outras áreas .
  Atualmente, pesquisas estão comprovando que a atuação da fisioterapia, através de estímulos aos padrões normais de movimento e inibição dos padrões anormais, provoca um aumento e aceleração no processo de recuperação funcional cerebral. Em um estudo  realizado em pacientes com AVC crônico conclui-se que houve um aumento da representação motora cortical antes reduzida, graças a um efetivo programa de reabilitação que induzia ao movimento.

  A atuação correta e eficaz da equipe de reabilitação na estimulação da plasticidade é de fundamental importância para a recuperação máxima da função motora do indivíduo. Isso implica na escolha certa do tratamento e na intensidade do mesmo no período de maior recuperação da área lesada e sua atividade funcional.

Os Autores

Carolina Luna - Residente em Fisioterapia em Terapia Intensiva - UERJ) Email:carolinaluna@yahoo.com
Luciana Baltazar Dias - Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial - Área Aplicada a Ortopedia e Traumatologia - UNIFESP-EPM)
Suhaila Mahmoud Smaili Santos - Especialista em Fisioterapia Neurológica - UEL)
Ligia Christina Borsato Guimarães Nunes - Mestranda em Engenharia Biomédica  - UNICAMP.


A função da Fisioterapia no paciente neurológico, é estar descobrindo com ele novas posições, novas experiências, mostrar pra ele que também...

A importância da fisioterapia na reabilitação da criança com necessidades especiais



A função da Fisioterapia no paciente neurológico, é estar descobrindo com ele novas posições, novas experiências, mostrar pra ele que também é capaz, que ele pode brincar e usufruir de sua vida mesmo com um déficit neurológico leve, moderado ou grave, afinal ele é um ser humano, ele também sente, ele também necessita de viver.

Os objetivos da Fisioterapia são de treinar as habilidades motoras conservadas, ampliando-as, recuperar as habilidades motoras perdidas dentro do limite do paciente, treinar novas formas de adaptação ao ambiente e as suas atividades dentro de sua capacidade e por fim orientá-lo e a família também sobre formas de higiene e adaptações. Além disso, objetiva promover a melhora da qualidade de vida e reintegração do indivíduo na sociedade visando principalmente à inclusão escolar.

Os recursos fisioterapêuticos mais utilizados são os exercícios de alongamentos, treinos posturais, brinquedos para estimular os movimentos, escadas e rampas para treino de marcha, bolas para treinar posturas, rotações de tronco, equilíbrio e propriocepção, espelho para trabalhar também a posturas, dentre muitos outros recursos.

A Fisioterapia Neurológica tem por objetivo tratar com eficácia os distúrbios relacionados sempre com o objetivo de minimizar os efeitos da incapacidade, seja ela permanente ou não e readquirir a máxima independência funcional possível. Os resultados variam por muitas razões, como o grau do dano neurológico permanente, quais partes do sistema nervoso são afetadas, idade e capacidade anteriores do paciente, estado mental, motivação do paciente e condições associadas.


* Marzane M.de Oliveira

 

A Fisioterapia Neurofuncional é uma área da fisioterapia que visa o estudo, diagnóstico e tratamento de distúrbios neurológicos que envolv...

Fisioterapeuta e o trabalho Neuro Funcional


A Fisioterapia Neurofuncional é uma área da fisioterapia que visa o estudo, diagnóstico e tratamento de distúrbios neurológicos que envolvam as funções neuromotoras, como por exemplo Doença de Parkinson, Polineuropatia, Traumatismo Craniano, Paralisia cerebral, Acidente Vascular Encefálico-AVE, chamado popularmente de Derrame Cerebral.

A Organização Mundial de Saúde – OMS estima que mais de 5 milhões de pessoas morram a cada ano por causa de acidentes cardiovasculares. A principal causa de incapacidade funcional no mundo e de morte por causas cardiovasculares no Brasil é o AVE. Segundo a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, o AVE é responsável por 30% dos óbitos registrados no País. Mesmo os pacientes que sobreviveram a um AVE correm riscos: cerca de 50% morrem após um ano, 30% necessitam de auxílio para caminhar e 20% ficam com seqüelas graves. 

As seqüelas estarão relacionadas diretamente com a localização, tamanho da área cerebral atingida e o tempo que o paciente esperou para ser socorrido. Podem ocorrer alterações sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem. Quando associado a deficits motores necessita-se de um acompanhamento fisioterapêutico.

Segundo o Fisioterapeuta Especialista, Alexandre Luiz Albuquerque Pereira, a Fisioterapia Neurológica é uma das tarefas mais importantes e desafiadoras no campo da reabilitação deste paciente.. Ela tem a finalidade de evitar ou corrigir quaisquer deformidades, melhorar a função motora e ajudar no desenvolvimento da capacidade de realização das atividades diárias até que possa, pelo menos parcialmente, cuidar de suas necessidades pessoais.

O plano terapêutico, geralmente a longo prazo, é definido após uma avaliação minuciosa do paciente, para que o fisioterapeuta tenha conhecimento do grau de acometimento. Para Alexandre, os recursos mais utilizados na reabilitação  são os seguintes com seus respectivos objetivos:

Cinesioterapia: objetiva promover a atividade quando e onde for possível minimizar os efeitos da inatividade, corrigir a ineficiência de músculos específicos ou grupos de músculos e reconquistar a amplitude normal do movimento da articulação e, encorajar o paciente a usar a habilidade que ele reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, e assim acelerar sua reabilitação; Mecanoterapia: consiste no uso de aparelhos mecânicos com objetivos de aumentar ou melhorar a condição física (muscular) e o desenvolvimento das qualidades físicas relacionadas com as mais diversas estruturas musculares; Exercícios de Frenkel: estabelecem o controle voluntário do movimento por meio do uso de qualquer parte do mecanismo sensorial que tenha permanecido intacta, paralelamente à visão, audição e tato, para compensar a perda da parte cinestésica; Método Kabat: aumenta a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estável, guia o movimento através de contatos manuais adequados e de resistência apropriada, ajuda o paciente a obter coordenação motora e sincronismo, aumenta a produção de histamina do paciente e evita a fadiga; Método Bobath: utiliza bases neurofisiológicas como princípios de tratamento visando à inibição dos padrões posturais de atividade reflexa anormal e facilitação dos padrões posturais e de movimentos normais; Método de Rood: nesse método há uma facilitação da atividade da unidade motora, por estimulação exteroceptiva, através de estímulos térmicos, barestésicas e paleo-estésicos, tapping (pequenas percussões sobre saliências ósseas), e outras.

A existência de um bom suporte familiar é certamente um fator de bom prognóstico em relação à reabilitação e futura integração do doente. Para a família, um caso de AVE pode mudar a rotina diária de forma considerável, pois o paciente requer cuidados especiais.  É de fundamental importância a assistência  multiprofissional pois acompanha o paciente em cada etapa do tratamento, melhorando suas atividades de vida diária e facilitando sua reintegração na sociedade.

Reabilitação durante a fase flácida •         Metas: –        Minimizar os efeitos das anormalidades de tono. –        Manter ADM normal e i...

Metas da reabilitação da fase flácida e espástica da hemiplegia



Reabilitação durante a fase flácida
•         Metas:
–        Minimizar os efeitos das anormalidades de tono.
–        Manter ADM normal e impedir deformidades.
–        Melhorar as funções respiratórias e oromotoras.
–        Estimular atividades funcionais
–        Promover a conscientização, movimentação ativa e o uso do lado hemiparético.
–        Melhorar o controle do tronco e o equilíbrio na posição sentada.
–        Iniciar as atividades de cuidados pessoais

1. Posicionamento
2. Mudanças de posições
4. Exercícios no leito:
–        Movimentação passiva
–        Movimentação auto-passiva
–        Auto massageamento
–        Ponte
–        Rolamento
–        Exercícios de tronco

Reabilitação durante fase espástica
•         Metas:
–        Minimizar os efeitos da espasticidade e promover um equilíbrio dos antagonistas.
–        Manter ADM e impedir deformidades.
–        Promover o uso funcional e a reintegração do lado parético, e o controle dos movimentos seletivos, afora os sinergismos.
–        Melhorar o controle postural e equilíbrio dependente.
–        Desenvolver independências
–        Melhorar a resistência cardiorrespiratória.

Quem sofre de Esclerose Múltipla (EM) sabe bem dos desafios enfrentados para se ter uma vida normal. Apesar de tantos estudos, os médic...

Fisioterapia neurofuncional é forte aliada no tratamento da Esclerose Múltipla


Quem sofre de Esclerose Múltipla (EM) sabe bem dos desafios enfrentados para se ter uma vida normal. Apesar de tantos estudos, os médicos ainda não descobriram a causa da doença, o que impossibilita que se chegue também à sua cura. A dor, a perda de memória, as dificuldades motoras, na fala e até distúrbios visuais estão entre os principais sintomas dessa doença degenerativa, que ataca a parte neurológica corporal. A boa notícia é que somando-se  a terapia medicamentosa e outras intervenções e/ou tratamentos destinados a atenuar estes e outros danos devido ao avanço da EM, a fisioterapia neurológica ou neurofuncional, tem sido grande aliada na melhora da qualidade de vida do portador da doença.

O foco dessa terapia é minimizar as deficiências advindas das doenças que acometem o sistema nervoso, por isso ela vem apresentando ótimos resultados em pacientes com seqüelas de doenças neurológicas. "Esse tipo de fisioterapia ajuda a preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgãos, sistema ou função do corpo atacados pela doença", explica a fisioterapeuta, Fabiana Granza. "Além disso, atua na prevenção e/ou reabilitação do paciente, promovendo melhora na sua qualidade de vida". Mas, ela alerta: "quanto mais cedo é feito o diagnóstico e dado início ao tratamento, maiores as chances de reabilitação."     

E graças ao diagnóstico realizado há cerca de 8 anos e o tratamento adequado, que a atriz e humorista, Cláudia Rodrigues, voltou rapidamente aos palcos e à TV, após ter sido acometida por mais um surto da doença, mais comum em mulheres jovens.

Fisioterapia - Esclerose MultiplaOs primeiros sintomas da doença apareceram quando seu Antônio ainda era jovem. Todavia, ele não imaginava que aquele "simples" arrastar de perna na hora de andar pudesse ser um problema grave. A desatenção somada à demora para descobrir a doença agravou seu quadro de saúde. Hoje, 11 anos após o diagnóstico ele está em cadeira de rodas, com o lado esquerdo totalmente paralisado e com o direito começando a ser comprometido. "Não estou pior porque há um ano faço fisioterapia [neurológica] três vezes por semana, o que me ajuda e muito a manter os músculos em atividade para não atrofiarem mais rápido", diz ele.

Em se tratando de fisioterapia, seu Antônio diz que depois de ter passado por diversos profissionais, pode constatar que talvez as clínicas estejam preparadas para fins fisio-ortopédicos (destinadas ao tratamento de distúrbios do sistema musculoesquelético) e não para enfermidades neurológicas como a dele. "Com isso, passei também nas mãos de profissionais que quase me mataram fazendo exercícios que me levavam à fadiga muscular, além de me colocarem em aparelhos que em hipótese alguma eu poderia utilizar, pois eram inapropriados para pacientes com Esclerose Múltipla", finaliza. 

Segundo a fisioterapeuta Fabiana Granza: "No caso de pacientes com enfermidades degenerativas é importante estabelecer a duração e a intensidade do exercício a ser proposto, bem como, o período de descanso, para evitar que ocasione a fadiga, a qual diminui o desempenho do paciente".

 

Reabilitação

Também de acordo com a fisioterapeuta, a reabilitação por meio da fisioterapia neurofuncional não irá eliminar o dano neurológico, mas, irá atuar no tratamento de sintomas específicos favorecendo a funcionalidade e facilitando assim as atividades diárias da pessoa. De acordo com ela, para elaborar um tratamento fisioterapêutico adequado ao paciente é necessário conhecer as possíveis manifestações desencadeadas pelo processo da doença. "Os objetivos variam de um paciente para outro, estando de acordo com os sintomas específicos apresentados e ao estágio no qual se encontra a doença."

 

Doenças degenerativas

No Brasil a Esclerose Múltipla (EM) acomete em média 35 mil brasileiros, em especial mulheres entre 20 e 40 anos. Porém, essa e outras doenças ligadas ao Sistema Nervoso Central, como Mal de Parkinson e o Mal de Alzheimer, têm aparecido com mais freqüência na rotina das pessoas no mundo todo. Acredita-se que isso se deve ao aumento da longevidade, aos maus hábitos e estilo de vida da população.
 

Manifestações clínicas da EM

  • Dormências, espamos e tremores;
  • Comprometimento da memória;
  • Depressão;
  • Disartria (dificuldade de articular as palavras de maneira correta);
  • Paresia (Paralisia total ou parcial de uma parte do corpo);
  • Nistagmo (oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos);
  • Ataxia (falta de coordenação dos movimentos);
  • Distúrbios vesicais e intestinais (alteração no controle da bexiga e intestino);
  • Fadiga intensa;
  • Distúrbios visuais e até perda da visão em um ou ambos os olhos;
  • Estaticidade;  

Fonte

Introdução Paralisia Cerebral (PC) é um "grupo de perturbações permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas que c...

Caracterização de adultos com paralisia cerebral


Introdução

Paralisia Cerebral (PC) é um "grupo de perturbações permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas que causam limitações nas atividades funcionais e que são atribuídas a distúrbios não-progressivos que ocorrem no cérebro fetal ou infantil"1. O curso natural da PC mudou bastante durante os últimos 50 anos. Estudos em vários países têm demonstrado que a expectativa de vida de indivíduos com PC tem aumentado2-4. Segundo Donkervoort et al.5, crianças com PC podem ter sobrevivência semelhante à da população em geral, quando não apresentam comorbidades significativas e recebem cuidados médicos adequados.

A PC é uma condição permanente e, embora a lesão neurológica seja estática, as sequelas osteomusculares mudam ao longo da vida6. Nos últimos anos, estudos têm descrito um progressivo aparecimento de deficiências, tais como: deformidades ortopédicas6,7, fraqueza e diminuição de flexibilidade muscular8,9, degeneração articular10, osteoporose11,12 , fadiga13,14 e dor14,15. Além disso, há relatos de limitações progressivas das atividades funcionais, como a marcha5,14,16,17.

Pesquisas sobre os aspectos relacionados à saúde de adultos com PC são importantes para que profissionais da saúde possam disponibilizar abordagens terapêuticas adequadas, documentar a necessidade de políticas públicas voltadas para essa população bem como contribuir para formulação de estratégias preventivas para crianças com PC16,17.

Nos últimos anos, há um fluxo crescente de estudos sobre adultos com PC2,3,13,16,18-22 , principalmente em países desenvolvidos2,3,13,16,18-20,22 . Após pesquisa bibliográfica, não foram encontrados estudos científicos sobre adultos com PC na população brasileira. No entanto, dentro de uma perspectiva biopsicossocial, o ambiente físico, social, cultural e político também influenciam a saúde do adulto com PC23. Assim, é importante conhecer as necessidades, condições de vida, deficiências, limitações funcionais e restrições sociais que envolvem adultos brasileiros com PC.

Portanto, o objetivo do presente estudo é caracterizar adultos com PC por meio de informações sociodemográficas (idade, gênero, escolaridade, estado civil, nível econômico, emprego, estado de habitação e constituição familiar); classificação da PC (quanto à disfunção neuromotora, distribuição topográfica, função motora grossa e função motora fina); saúde geral e condições associadas; complicações físicas e modo de locomoção.

 

Materiais e métodos

Tipo de estudo e participantes

Trata-se de um estudo descritivo para caracterização de uma população, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina (MG), Brasil, registro 011/09. Participaram deste estudo 22 adultos com PC recrutados em todos os centros de reabilitação da cidade de Diamantina (MG): Núcleo de Reabilitação Nossa Senhora da Saúde, Clínica-Escola de Fisioterapia da UFVJM e Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais. Os critérios de inclusão foram: possuir PC diagnosticada e registrada em prontuário pelas instituições de origem; idade maior ou igual a 18 anos; residir no município de Diamantina. Todos os participantes, ou responsáveis, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Instrumentos

Para verificação do nível econômico, utilizou-se o Critério de Classificação Econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)24, questionário que se baseia na acumulação de bens materiais e escolaridade. A classificação econômica geral resultante desse critério varia de A1 (indicando classe econômica elevada) a E (indicando classe econômica muito baixa)24.

Para a classificação da função motora grossa, aplicou-se o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa ou Gross Motor Function Classification System (GMFCS)25. O GMFCS baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, enfatizando a posição sentada e a marcha. As distinções entre os níveis de função motora, de I a V, são baseadas nas limitações funcionais e na necessidade de tecnologia assistiva25. Apesar da faixa etária estabelecida até 18 anos26, já existem na literatura estudos que fazem uso do GMFCS para adultos com PC8,27-29.

Para classificar a função motora fina, utilizou-se o Sistema de Classificação das Habilidades Manuais ou Manual Ability Classification System (MACS)30. É um sistema para classificar o modo como crianças com PC manuseiam os objetos em atividades diárias, necessidades de assistência ou adaptações30. É composto por 5 níveis, de I a V, crescentes quanto às limitações presentes. Segundo Haak et al. 23 e Donnelly et al.29, embora o MACS tenha sido concebido para crianças, pode contribuir para trabalhos em adultos com PC.

Elaborou-se, a partir da revisão literária2,6,7,13,16,17,19,20,31,32 , um questionário que aborda diversos aspectos da vida do adulto com PC (Anexo 1). Ele contém informações sociodemográficas, classificações, saúde geral, condições associadas, complicações físicas e modo de locomoção.

Procedimentos

No prontuário médico e fisioterapêutico da instituição de origem de cada participante, foram colhidas informações sobre o tipo de PC e a distribuição topográfica. Os questionários e entrevistas foram respondidos pelo participante. Entretanto, no caso de dificuldades de expressão e/ou compreensão que comprometesse a entrevista, o cuidador do participante foi quem respondeu às perguntas. Solicitou-se aos entrevistados que apresentassem exames que pudessem comprovar a existência de doenças ou complicações físicas.

Para complementar as informações necessárias, realizaram-se inspeção e avaliação da movimentação passiva. Assim, foi verificado se havia deformidades, como escoliose e obliquidade pélvica, além de contraturas e outras alterações. Segundo Tardieu et al.33, contratura muscular é a perda da extensibilidade muscular que deve ser mensurada em completa ausência de contração muscular, constatada pela atividade eletromiográfica ausente. No entanto, como foi realizada medida clínica, admite-se também a existência de fatores neurais no aumento da resistência à movimentação passiva34.

O modo de locomoção dos participantes foi observado. Para aqueles que não deambulavam, questionou-se sobre a presença da marcha em alguma fase da vida. Para aqueles que deambulavam, observou-se o tipo de marcha segundo adaptação dos "Critérios para Deambulação Funcional ou não Funcional"35: marcha comunitária, ser capaz de deambular em ambientes externos e comunitários com ou sem auxílio de dispositivo para marcha; marcha domiciliar/escolar, ser capaz de deambular dentro de casa ou dentro da sala de aula com ou sem auxílio de dispositivo, mas necessitar de cadeira de rodas, auxílio ou apoio de terceiros para deambulação em ambientes externos ou comunitários; marcha não funcional ou terapêutica, ser capaz de dar alguns passos em terreno regular com ou sem auxílio de dispositivos, mas necessitar de supervisão.

Análise de dados

Realizou-se a análise descritiva dos dados, média, desvio-padrão, porcentagem, e frequência por meio do software aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 15.0, SPSS Inc..

 

Resultados

Dados sociodemográficos

A amostra foi composta por 22 participantes, cinco (22,7%) entrevistados foram os próprios participantes e 17, (77,3%) os cuidadores. A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas da população de adultos com PC. Os participantes tinham entre 18 a 52 anos, com média de idade de 28,7 (±10,6%) anos. A amostra teve maior porcentagem do gênero masculino, 63,6%.

Quanto à escolaridade, sete (31,8%) não possuíam nenhuma escolaridade; 10 (45,5%) estudavam ou haviam estudado em escola especial; dois (9,1%) possuíam ensino fundamental completo ou incompleto, três (13,6%) possuíam o ensino médio completo ou incompleto. Dos 22 participantes, apenas um (4,5%) tinha emprego. Dezenove (86,4%) participantes residiam com os pais, um (4,5%) residia com a irmã, um (4,5%) residia em uma instituição de longa permanência e um (4,5%) com a esposa e filhos biológicos. Quanto à classificação econômica, um (4,5%) participante pertencia ao nível A2; dois (9,1%), ao nível B2; sete (31,8%), ao nível C1; oito (36,4%) ao nível C2; dois (9,1%), ao nível D e um (4,5%), ao nível E. Uma participante residia em instituição de longa permanência, não sendo possível sua classificação.

Classificação quanto à PC

As classificações quanto à disfunção neuromotora, distribuição topográfica e nível de funcionalidade por meio do GMFCS e do MACS estão representadas na Tabela 2. Dos 22 participantes, 86,4% tinham PC espática; 13,6%, PC discinética. Os demais tipos (atáxico, hipotônico) não foram encontrados. Como padronização, os pacientes com PC mista (espástica e discinética) foram classificados como PC discinética. Dos participantes espásticos, 22,7% eram hemiplégicos; 22,7%, diplégicos e 40,9%, quadriplégicos. Quanto ao GMFCS, 45,4% pertenciam aos níveis I e II e 54,5%, aos níveis IV e V. Todos os participantes quadriplégicos espásticos bem como dois dos três participantes discinéticos pertenciam aos níveis IV e V do GMFCS. Dos cinco participantes hemiplégicos, quatro pertenciam aos níveis I e II, bem como quatro dos cinco diplégicos. Quanto ao MACS, encontraram-se resultados semelhantes aos do GMFCS, 45,4% de todos os participantes pertenciam aos níveis I e II e 54,5% aos níveis IV e V. Todos os participantes quadriplégicos pertenciam aos níveis IV e V, todos os hemiplégicos aos níveis I e II. Três dos cinco diplégicos pertenciam aos níveis I e II, bem como dois dos três discinéticos.

 

 

Saúde geral, condições associadas e complicações físicas

Informações sobre a saúde geral, condições associadas e complicações físicas estão na Tabela 3.

 

 

Locomoção

Dos 22 participantes, 12 não deambulavam (54,5%), sendo que 10 nunca adquiriram a marcha e dois perderam tal habilidade após a infância. Dez (45,5%) possuíam marcha: oito, (36,4%) comunitária; um (4,5%), domiciliar e um (4,5%), terapêutica. Três (13,6%) participantes que deambulavam utilizavam órteses tornozelo-pé sólidas. Dos participantes que não deambulavam, nove (40,9%) eram conduzidos por terceiros em cadeira de rodas manuais dentro e fora de casa, um (4,5%) arrastava-se pelo chão. Dois (9,1%) não deambulavam, mas também não possuíam cadeira de rodas (Tabela 4).

 

 

Discussão

O presente estudo caracterizou uma amostra de 22 adultos com PC residentes em uma cidade do interior do Brasil. A maioria dos participantes foi classificada como espástica, com maior número de quadriplégicos. Embora haja consenso na literatura quanto ao tipo espástico ser o mais prevalente entre indivíduos com PC, a distribuição topográfica é variável entre os estudos19,36,37. Segundo Andersson e Mattsson19, uma possível justificativa para esse fato poderia ser a diferença nas definições entre pesquisadores, principalmente para distinguir diplégicos severos e quadriplégicos. Os participantes hemiplégicos e diplégicos, em sua maioria, apresentaram GMFCS níveis I e II e aqueles quadriplégicos e discinéticos, em sua maioria, GMFCS níveis IV e V. Nossos achados estão de acordo com o estudo realizado por Shevell et al.38. Os autores verificaram a relação entre o GMFCS e os tipos de PC em 301 crianças e concluíram existir uma correlação entre PC espástica e discinética com os níveis de maior incapacidade motora grossa e correlação entre hemiplegia e diplegia com os níveis de menor incapacidade motora grossa.

Quanto ao MACS, os participantes quadriplégicos e hemiplégicos apresentaram resultados semelhantes àqueles encontrados para o GMFCS. Já para os participantes diplégicos e discinéticos, verificou-se uma distribuição mais equivalente entre os níveis de menores e maiores incapacidades. Esses resultados estão de acordo com estudos que procuraram verificar a associação entre o GMFCS e o MACS39,40. O MACS está relacionado com o grau do comprometimento neuromotor dos membros superiores, variável entre diplégicos, bem como com a preservação da cognição, frequente tanto em indivíduos discinéticos como diplégicos39,40 .

Quanto à caracterização sociodemográfica, a maioria dos participantes era do gênero masculino, classe econômica variada, embora maior porcentagem pertencesse a classes intermediárias. Ao se considerar a faixa etária dos participantes, entre 18 a 52 anos de idade, é possível observar, assim como em outros países, aumento na expectativa de vida. Hemming et al.3 acompanharam uma coorte de indivíduos com PC nascidos de 1940 a 1960 no Reino Unido. Os autores constataram que daqueles indivíduos vivos aos 20 anos de idade, 86% sobreviveram até a idade de 50 anos. Segundo Hutton e Pharoah4, a severidade e a quantidade de comorbidades exercem importante papel na sobrevida de indivíduos com PC ao longo da vida. Em um estudo realizado por esses autores, 99% de indivíduos com PC leve sobreviveram até 30 anos. Entre aqueles com quatro comorbidades graves, apenas 33% sobreviveram até 30 anos de idade. Segundo Strauss et al.2 , desde a década de 1980, foi dada maior importância para o estado nutricional apropriado para crianças e adultos com deficiências, passou a haver reconhecimento precoce e tratamento vigoroso de infecções, além de melhor suporte tecnológico disponível nos serviços médicos.

No Brasil, há um aumento na expectativa de vida da população em geral, dadas as melhores condições de vida e cuidados de saúde41. Porém, foi possível observar, no presente estudo, que a idade máxima dos participantes ainda se encontra abaixo da expectativa de vida do brasileiro, de 71,3 anos41. No entanto, essa é uma realidade encontrada em outros estudos2-4,23,42 . Embora a expectativa de vida de indivíduos com PC tenha aumentado, permanece inferior à expectativa da população geral, mesmo em países desenvolvidos2-4,23,42 .

Os participantes deste estudo demonstraram restrição na participação social, com exceção de um participante apenas no que concerne à obtenção de emprego, formação de família e independência dos pais. Além disso, os participantes demonstraram grau de escolaridade baixo. Tal realidade é diferente daquela descrita na literatura para países desenvolvidos, embora, mesmo nesses países, a participação social de adultos com PC ainda seja menor do que a encontrada na população em geral19,20. Em um estudo realizado na Dinamarca20 com 486 adultos com PC nascidos entre 1965 a 1970, 68% viviam independentemente, 28% constituíram família, 19 % tinham filhos e 45% tinham emprego22 . Outro estudo realizado na Suécia19 com 221 adultos com PC, 61% viviam independentemente, 24% trabalhavam em tempo integral, 57% completaram mais dois ou três anos de estudos após os 16 anos de idade, 14% constituíram famílias.

Os autores desses estudos19, 20 associam a restrição na participação social de adultos com PC à severidade das deficiências, ao tipo de classificação neuromotora e topográfica, ao grau de dependência funcional e à ausência de marcha, além de condições associadas como epilepsia e alterações cognitivas. De fato, no presente estudo, o paciente que apresentou melhor participação social tem ensino médio incompleto, é diplégico com GMFCS nível I, MACS nível II e apresenta deambulação comunitária. Foi capaz de responder sozinho ao questionário e relatou não ter epilepsia.

É possível que a importante restrição na participação social e baixo grau de escolaridade dos participantes deste estudo estejam relacionados às condições associadas, pois há relato de epilepsia em 54% dos participantes e distúrbios de comunicação em 77,3 % deles. Além disso, 77,3% dos participantes necessitaram de auxílio para responder o questionário em decorrência de alteração cognitiva ou distúrbios de comunicação. No entanto, também é necessário considerar a influência de fatores ambientais23,32 . Embora, nos últimos anos, o Brasil tenha apresentado avanços econômicos e sociais, com diminuição na proporção de pobres e aumento no Índice de Desenvolvimento Humano41, a realidade do ambiente social, cultural e econômico bem como o processo de inclusão social ainda são bem diferentes da situação dos países desenvolvidos.

Perguntou-se aos participantes ou cuidadores sobre a existência de problemas de saúde e condições associadas. Os principais encontradas foram os distúrbios de comunicação, como afasia/disartria, epilepsia, disfunção intestinal e/ou vesical, distúrbios de deglutição e problemas dentários. Os resultados encontrados estão em conformidade com outros estudos16,23,31,32,36,42 , porém refluxo gastroesofágico, déficits auditivos e visuais são também frequentemente relatados na literatura16,23,31,36,42 . Segundo Turk42 , a maioria dos problemas de saúde ou condições associadas dos adultos com PC são as mesmas que os acompanham desde a infância. No entanto, PC adultos queixam-se mais de problemas dentários, urinários, intestinais, dor e, principalmente, de disfunções do sistema musculoesquelético36,42 .

No presente estudo, observou-se um elevado número de escoliose, obliquidade pélvica e contraturas musculares. Apenas dois participantes relataram fraturas por motivo de queda na infância. Nenhum participante soube informar sobre osteoporose, apenas um relatou osteoartose, e dois relataram luxação do quadril. No entanto, tais achados devem ser analisados com cautela, visto que os participantes negaram possuir exames complementares para análise; além disso, demonstraram pouco conhecimento sobre conceitos e evolução da PC.

Bottos et al.16, em um estudo de caracterização de 72 adultos com PC na Itália, encontraram escoliose acima de 30º em 20,3 % dos participantes e 28,2% de luxação ou subluxação de quadris. Turk et al.36, em um estudo com 63 mulheres adultas com PC, encontraram 40% de deformidades de quadril (obliquidade pélvica ou luxação de quadril), 53% de deformidades na coluna (cifose ou escoliose) e 75% de contraturas musculares.

Segundo a literatura pesquisada6,7,16,19,43, deformidades como escoliose, obliquidade pélvica e luxação do quadril são mais frequentes em adultos gravemente acometidos, geralmente aqueles com PC do tipo quadriplégica ou aqueles que não deambulam. As contraturas musculares, deformidade nos pés e osteoartrose, por outro lado, são encontradas em todos os tipos de PC.

Neste estudo, houve uma grande proporção de indivíduos com contraturas (81,8%), sendo mais constantes em extensores de tornozelo, seguidas pelas dos flexores de joelho, quadril, punho e cotovelo, respectivamente. Dois hemiplégicos, um diplégico e um discinético não tinham contraturas, e todos os quadriplégicos tinham de dois a cinco grupos musculares contraturados. As contraturas foram encontradas em 100% daqueles participantes que não deambulavam e em 60% daqueles que deambulavam. Estes resultados são semelhantes aos encontrados por Andersson e Mattsson19. Eles encontraram 80% de contraturas em estudo com adultos com PC: dos 27 participantes quadriplégicos, 25 não deambulavam e, dentre estes, apenas 1 relatou não possuir contratura; dos 47 hemiplégicos, 31 relataram possuir contraturas, sendo que todos deambulavam.

Segundos resultados de estudos de ultrassonografia em músculos de indivíduos com PC8,9, tanto em casos da imobilidade ou desuso como em casos de uso em excesso ou em situação biomecânica desfavorável ocorrem adaptações teciduais, como consequências, ocorrem contraturas, atrofias musculares e modificações na arquitetura muscular. Isso ocorre porque o músculo é um órgão dinâmico que se adequa às demandas de sua utilização19, 44.

A fadiga é descrita como uma diminuição da capacidade de manter a força muscular e desempenhar tarefas; a experiência de se sentir esgotado, cansado, fraco ou com falta de energia13. Neste estudo, a fadiga foi relatada por nove (40,9%) participantes, sendo a maioria dentre aqueles que deambulavam. Segundo Jahnsen et al.13, a fadiga exige uma determinada quantidade de atividade, e os indivíduos com graves incapacidades motoras talvez não tenham atividades motoras suficientes para se tornarem fisicamente fadigados.

A marcha foi observada em 10 (45,5%) participantes, quatro hemiplégicos e seis diplégicos. A maior parte desses indivíduos possuía marcha comunitária. Doze participantes quadriplégicos não deambulavam. Segundo a literatura17,45,46, embora a análise de prognóstico de marcha em indivíduos com PC seja complexa e multifatorial, o diagnóstico topográfico da PC é um fator importante, ou seja, hemiplégicos, seguidos de diplégicos, geralmente têm um prognóstico favorável para o desenvolvimento da marcha enquanto que o prognóstico para quadriplégicos é desfavorável17,45,46.

Um participante discinético perdeu a marcha aos 32 anos devido à espondilolistese seguida por mielopatia. De acordo com Murphy43, há possibilidade de ocorrer espondilolistese em adultos com PC discinéticos devido à posturas distônicas contorcionais da cabeça e do pescoço.

Outro participante quadriplégico espástico perdeu a marcha aos 12 anos por deterioração da capacidade funcional. Resultados de estudos têm demonstrado que uma progressiva limitação funcional pode ocorrer precocemente em indivíduos com PC; alguns, entre 25 e 35 anos, perdem a capacidade de deambular14,17,19,23,42 . Segundo Bottos e Gericke17, dentre os vários fatores relacionados à perda de marcha em adultos com PC, os principais seriam: os processos degenerativos e dores articulares em consequência do uso de uma biomecânica desfavorável; o desequilíbrio entre a demanda para marcha em contexto dinâmico ambiental; o surgimento da fadiga e cirurgias ortopédicas que não levam em conta as respostas compensatórias e funcionais do indivíduo.

Recentemente, um estudo longitudinal14 demonstrou que em 146 adultos com PC, 52% declararam limitação funcional na marcha. Essa deterioração estava associada principalmente ao tipo de PC bilateral (quadriplégicos e diplégicos) e nível III do GMFCS. Houve correlação com queixa de dor, fadiga e perda de equilíbrio corporal. Os autores concluíram que indivíduos com PC bilateral, nível III do GMFCS, mais do que os demais, sobrecarregam seus sistemas musculoesqueléticos com o intuito de cumprir suas metas funcionais e sociais. Além disso, fatores ambientais, com escassa oferta de reabilitação, treinamento físico para adultos com PC e falta de adaptações ambientais, são determinantes.

Vários estudos16,17,19,23,42 alertam para o fato de que, de um modo geral, há descontinuidade na reabilitação física de indivíduos com PC na fase adulta. Quando existentes, as terapêuticas são voltadas para as necessidades das crianças. Thorpe47 ressalta que há poucos estudos sobre reabilitação ou atividade física em adultos com PC e, como atualmente eles apresentam maior expectativa de vida, é imperativo que a comunidade científica promova fundamentação para terapêuticas adequadas às necessidades desses indivíduos.

Limitações do estudo

É importante salientar, que por se tratar de um estudo de desenho transversal e se basear em uma amostra de conveniência, há limitação na generalização dos resultados. No entanto, como não há estudos epidemiológicos ou de desenho experimental ou longitudinal com adultos com PC no Brasil, os achados deste estudo são importantes para fomentar discussões sobre expectativa de vida, deficiências, limitações e necessidades de assistência para adultos com PC. Ressalta-se a necessidade de se incluir, em estudos futuros, algumas informações, como avaliação cognitiva, histórico de cirurgias e neurólises e maiores informações sobre os distúrbios de linguagem, não coletadas no presente estudo.

 

Conclusões

Assim como na literatura pesquisada, verificou-se que os adultos com PC, participantes do presente estudo, apresentam características e necessidades específicas. Eles apresentaram grandes restrições sociais, instalação de deficiências musculoesqueléticas importantes e limitações progressivas na marcha. Além disso, os participantes e cuidadores demonstraram pouco conhecimento sobre a PC e sua evolução.

Ao se considerar o aumento da expectativa de vida desses indivíduos, são necessárias políticas públicas que visem a melhor e maior acesso a informações, a serviços médicos, ao ensino e ao mercado de trabalho, bem como adaptações de ambientes físicos que proporcionem maior acessibilidade aos espaços públicos. É importante ressaltar a necessidade da elaboração de programas de treinamento físico específicos dentro das deficiências e limitações encontradas para indivíduos com PC na fase adulta.

 

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Autores: Anna L. M. Margre; Maria G. L. Reis; Rosane L. S. Morais

Recentemente, o desenvolvimento e a busca por estratégias de tratamento em diferentes desordens neurológicas têm se baseado na identific...

Treinamento da potência muscular: uma nova perspectiva na abordagem fisioterápica da doença de Parkinson



Recentemente, o desenvolvimento e a busca por estratégias de tratamento em diferentes desordens neurológicas têm se baseado na identificação dos déficits musculares advindos de tais desordens, principalmente no que diz respeito à capacidade de gerar força muscular. O déficit de força muscular tem sido priorizado terapeuticamente a fim de que a intervenção direcionada para o nível estrutura e função corporal possa modificar o desempenho funcional dos indivíduos, num processo denominado "bottom-up". Dessa forma, o fortalecimento muscular tem sido utilizado no tratamento dos distintos transtornos que envolvem o neurônio motor superior, como na Doença de Parkinson (DP). A partir de meados da década de 90, sugeriu-se que a fraqueza muscular, juntamente com o tremor, a rigidez, a bradicinesia e a instabilidade postural poderiam contribuir para o pior desempenho funcional dos indivíduos com DP.

Desde então, os pesquisadores passaram a investigar a contribuição da fraqueza muscular bem como o impacto de exercícios de fortalecimento em atividades como a marcha de tais indivíduos, com resultados que demonstraram pequeno tamanho de efeito após intervenção. Tais aspectos, associados a limitações metodológicas importantes, impediram, até então, o estabelecimento de uma clara relação causal entre ganho de força e melhor desempenho da marcha. Mais recentemente, fatores como a potência muscular têm explicado mais da variância na marcha de indivíduos com DP do que a força muscular. Ou seja, é possível que mudanças na potência muscular tenham maior impacto na marcha do que modificações da força muscular nessa população.

A potência muscular é o produto da força pela velocidade e se traduz na capacidade de produzir força rapidamente. Qualquer limitação na produção de um ou de ambos os aspectos irá interferir na geração da potência do músculo1. O estudo de Allen et al.2 mostrou que indivíduos com DP apresentaram menor potência muscular do que indivíduos sem a doença, principalmente sob condições de teste com cargas baixas e moderadas. Segundo os autores, tal diminuição pode ser atribuída à bradicinesia e pode influenciar a capacidade de gerar força muscular rapidamente requerida para a execução de diferentes atividades diárias2. Além disso, Allen et al.3 demonstraram que a potência muscular é um preditor mais importante do que a força no desempenho funcional da marcha e do risco de quedas em indivíduos com DP.

A importância dos achados citados acima se deve ao fato de que, possivelmente, a bradicinesia ou lentidão motora seja o déficit muscular a ser trabalhado na DP. A bradicinesia juntamente com os déficits na marcha representam uma parte importante das manifestações clínicas da DP4,5. Há aproximadamente 10 anos, Berardelli et al.4 publicaram em seu artigo Pathophysiology of bradykinesia in Parkinson's disease que a bradicinesia não seria resultante apenas da incapacidade em recrutar força muscular, mas, sim, de uma inabilidade em recrutá-la rapidamente de acordo com a demanda do contexto4. Esse entendimento pode ser o ponto de partida no desenvolvimento de abordagens terapêuticas que atendam as reais necessidades dos indivíduos com DP.

Recentemente, o treinamento de potência muscular por meio de exercícios explosivos tem sido proposto como estratégia de intervenção para melhorar a velocidade de movimento em idosos6. Programas de exercícios caracterizados por contrações musculares concêntricas, executadas rapidamente com cargas de aproximadamente 40% da resistência máxima, demonstraram um aumento da potência muscular, atribuído a ganhos no componente velocidade da potência7,8. Tais resultados sugerem que a velocidade pode ser treinada e pode contribuir para aumentar a agilidade dos indivíduos em atividades que requerem sua maior contribuição, como na marcha e em situações de instabilidade. Esses achados são instigantes e trazem uma nova perspectiva de tratamento no contexto da fisioterapia na DP. É possível que estratégias destinadas a melhorar a potência muscular, por meio de exercícios que incorporem movimentos rápidos com carga reduzida, possam minimizar a lentidão motora e os déficits na marcha de indivíduos com DP. Portanto, novos estudos devem investigar os efeitos desse tipo de treinamento na DP a fim de direcionar esforços na busca por tratamentos que possam verdadeiramente influenciar os déficits motores específicos dessa população.

 

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Lidiane O. LimaI; Fátima Rodrigues-de-PaulaII

IPrograma de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
IIDepartamento de Fisioterapia, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil

INTRODUÇÃO A cada dia, um número maior de pessoas com algum tipo de ...

Artigo: Os benefícios da Natação Adaptada em indivíduos com Lesões Neurológicas



INTRODUÇÃO

A cada dia, um número maior de pessoas com algum tipo de incapacidade física está envolvida em atividades físicas e esportes devido aos benefícios que eles trazem para a reabilitação e para o bem - estar 1. A exclusão desses indivíduos da prática de atividade física ou do esporte pode levar a diminuição da aptidão física, da eficiência dos movimentos ou mesmo do desenvolvimento de habilidades motoras 2.

A natação é um dos esportes mais apropriados para indivíduos com algum tipo de deficiência física, devido aos benefícios e às facilidades proporcionados pela execução de movimentos com o corpo imerso na água. A natação desenvolve coordenação, condicionamento aeróbio, reduz a espasticidade, e resulta em menos fadiga que outras atividades. Além disso, traz grandes contribuições para o processo de reabilitação e pode reduzir o grau de fraqueza e de complicações 1. Para pessoas com deficiência, a natação tem valor terapêutico, recreativo e também social 3.

O objetivo deste estudo é apresentar os benefícios que a natação adaptada pode proporcionar aos indivíduos portadores de lesões neurológicas com alguma incapacidade física.

Método

Revisão bibliográfica da literatura publicada sobre esportes adaptados e natação adaptada, no período de 1979 _ 2003, usando as bases de dados lilacs, medline, embase; em inglês e português.

Programa de reabilitação e o esporte

Para um programa de reabilitação efetivo é importante o trabalho de uma equipe multiprofissional além da integração familiar e da sociedade onde o indivíduo vive4. Os objetivos de um programa de reabilitação enfocam a independência nas atividades de vida diária e nas atividades profissionais. É essencial considerar que o indivíduo, neste processo de reabilitação, necessita também de recreação e de atividade esportiva como qualquer outro 2.

RIMMER (1999) sugere quatro componentes na definição da promoção da saúde para indivíduos com deficiência: promoção de estilo de vida saudável e meio ambiente saudável; prevenção de complicações de saúde (condições médicas secundárias) e outras complicações da deficiência; preparação da pessoa com deficiência para compreender e monitorar a própria saúde e necessidades de cuidados especiais; promoção de oportunidades para participação em atividades diárias comuns 5.

O esporte adaptado foi definido por WINNICK (1990) como sendo "experiências esportivas modificadas ou especificamente designadas para suprir as necessidades especiais de indivíduos. O árbitro do esporte adaptado inclui a interação e os lugares nos quais se incluem apenas pessoas com condições de deficiência" 6.

O esporte adaptado é indicado desde a fase inicial do processo de reabilitação. Os indivíduos têm a oportunidade de vivenciar sensações e movimentos, que muitas vezes não realizaram pela limitação física ou por barreiras sociais e ambientais 7.

Histórico do esporte adaptado

O esporte para portadores de deficiência física iniciou na Inglaterra e nos EUA com a reabilitação de veteranos da II Guerra Mundial 4,8. Em 1944, Sir Ludwig Guttmann, neurologista e neurocirurgião alemão, foi convidado pelo governo britânico a dirigir um centro de lesão medular, no Hospital de Stoke Mandeville 4,9,10. Ele introduziu algumas modalidades esportivas, inicialmente com arco e flecha e o pólo em cadeira de rodas e, posteriormente, o tênis de mesa, a sinuca, a natação e o basquete em cadeira de rodas. A primeira competição realizada foi com basquete em cadeia de rodas e a partir daí, o centro foi palco de competições nacionais e internacionais 4.

O basquete em cadeira de rodas foi bastante desenvolvido nos EUA com um caráter altamente competitivo. Em 1945, um grupo de administração hospitalar de veteranos da guerra organizou o 1º campeonato sobre a direção dos Veteranos Paralisados da América (PVA) 4.

A Associação Nacional de Basquete em Cadeira de Rodas (NWBA) foi formada em 1949, dando um novo rumo ao desenvolvimento dos esportes adaptados4.

Em 1952, os jogos de Stoke Mandeville tornaram-se internacionais com a entrada de um grupo da Holanda nas competições. Passaram então a se chamar Jogos Internacionais de Stoke Mandeville (ISMG) e foi formada a Federação Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGF). Em 1957, Benjamim H. Liptom introduziu outras modalidades esportivas sobre cadeira de rodas nos EUA, que até então era somente voltada ao basquete. No ano seguinte, surgiram oportunidades para outros esportes nos campeonatos americanos, como atletismo, natação, tênis de mesa e arco e flecha, devido à formação da Associação do Atletismo em Cadeira de Rodas (NWAA) 4.

Em 1960, houve uma integração da NWAA com o corpo internacional do movimento, que passou a se chamar Comitê Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGC) 4. Neste mesmo ano, ocorreu a primeira paraolimpíada, em Roma, com a participação de 400 atletas representando 23 países 4,9. Em 1964, foi fundada a Organização Internacional de Esportes para o Deficiente (ISOD), que englobava os amputados, os portadores de deficiência visual, os portadores de Paralisia Cerebral e os portadores de afecções medulares 4.

Em 1975, um atleta norte americano, Bob Hall, participou da maratona de Boston, o que incentivou a participação de outros portadores de deficiência física em corridas de rua. Em 1976, nas Olimpíadas de Toronto, 1500 deficientes competiram representando 36 países. O número de inclusões nas Olimpíadas Especiais aumentou de 1000 para 3200 entre 1967 e 1975 8.

Em 1978, formou-se a Associação Internacional de Esportes e Recreação para Paralisados Cerebrais (CP-ISRA) e em 1981, os portadores de deficiência visual formaram a Associação Internacional de Esportes para Cegos (IBSA) 4.

Desde a primeira Paraolimpíada, os jogos são realizados a cada quatro anos, e na última, em Sidney 2000, participaram 4500 atletas, sendo 64 brasileiros 11.

O esporte adaptado no Brasil iniciou-se na década de 50, quando os senhores, Robson Sampaio de Almeida, do Rio de Janeiro, e Sérgio Serafim Del Grande, de São Paulo, ficaram deficientes físicos e procuraram serviços de reabilitação nos EUA. Eles fundaram os dois primeiros clubes, o Clube do Otimismo, no Rio de Janeiro, e o Clube dos Paraplégicos, em São Paulo 4.

Em 1969, o Brasil participou dos II Jogos Pan-americanos em Buenos Aires com sua primeira seleção de basquete em cadeira de rodas, conseguindo a medalha de bronze 4.

Desde que o País mandou a sua primeira representação aos jogos paraolímpicos, em 1972, na cidade de Heidelberg, na Alemanha, a presença brasileira nestas competições vem se ampliando. Em Sydney, o Brasil teve sua maior delegação em uma Paraolimpíada: 64 atletas, divididos em nove modalidades. O alto nível técnico da delegação enche o Comitê Paraolímpico Brasileiro (CPB) de esperanças quanto a um recorde de medalhas. Na Tabela 1 podemos ver o número de medalhas conquistadas nas Paraolimpíadas em que o Brasil participou 11.

 

Ano

Local

País

Ouro

Prata

Bronze

Total

1972

Heildelberg

Alemanha

0

0

0

0

1976

Toronto

Canadá

0

2

0

2

1980

Arnhem

Holanda

0

0

0

0

1984

Nova Iorque

EUA

1

3

2

6

 

Stoke Mandeville

Inglaterra

6

14

2

22

1988

Seul

Coreia

4

10

13

27

1992

Barcelona

Espanha

3

0

4

7

1996

Atlanta

EUA

2

6

13

31

2000

Sydney

Australia

6

10

6

22

Fonte: http://www.cpb.org.br/historico.asp

Tabela 1 - Medalhas conquistadas pelo Brasil nas Paraolimpíadas.

 

Atualmente, o Esporte Adaptado no Brasil é administrado por 6 grandes instituições: A ABDC (Associação Brasileira de Desporto para Cegos) de deficientes visuais, a ANDE (Associação Nacional de Desporto para Excepcionais) de paralisados cerebrais e dos Les Autres, a ABRADECAR (Associação Brasileira de Desportos em Cadeira de Rodas) que administra as modalidades em cadeira de rodas, a ABDA (Associação Brasileira de Desportos para Amputados) de amputados, a ABDEM (Associação Brasileira de Desportos para Deficientes Mentais) que administra os esportes para deficientes mentais e a CBDS (Confederação Brasileira de Desportos para Surdos) de deficientes auditivos e não está vinculada ao Comitê Paraolímpico Brasileiro (CPB) 11.

A natação adaptada

História

Pouco se tem na literatura sobre a história da natação adaptada. Sabe-se, entretanto, que o uso de exercícios terapêuticos na água é mencionado em obras tão antigas como a de Aureliano, do final do século 5, na qual recomenda natação no mar ou em nascentes quente, e a do médico Jacques Delpech (1777-1838), que escreveu sobre a correção postural com aparelhos e enfatizou o valor da natação para a coluna vertebral 12.

No final do século 19 e início do século 20, os exercícios aquáticos começaram a ser utilizados como meios corretivos eficientes, e as doenças reumáticas e do aparelho locomotor recebem o tratamento pioneiro nas estâncias termais européias. Mais tarde, novos métodos surgem ressaltando o valor do exercício terapêutico dentro da água, acima do valor de suas características quimiotérmicas. Em 1924, Lowman organiza uma hidroginástica terapêutica, dentro de tanques ou piscinas, para portadores de poliomielite paraplégicos e portadores de outros problemas ortopédicos 12.

A natação é uma das modalidades que participa dos Jogos Paraolímpicos, e o Brasil possui representantes desta modalidade que participam desde 1980, na Holanda. O Brasil já conquistou várias medalhas, inclusive uma de ouro nos Jogos Paraolímpicos de Atlanta, em 1996, através do atleta brasileiro José Afonso Medeiros, nos 50 metros borboleta 11.

Treinamento

A iniciação da natação para pessoas com deficiência física normalmente se dá através do Método Halliwick, que ensina desde o controle respiratório até os movimentos básicos de um nado. A partir daí, são utilizadas técnicas de aprendizagem dos nados como na natação normal, claro que respeitando a individualidade e a capacidade de cada pessoa 3.

O método Halliwick foi criado por James McMillan em 1949, na Halliwick School, em Londres. Esse método baseia-se nos princípios científicos da hidrostática, da hidrodinâmica e da mecânica dos corpos, e seu objetivo é de promover todos os aspectos da natação para pessoas com deficiência. As atividades ensinadas pelo método englobam muitas habilidades, como, por exemplo, o aprendizado de como o empuxo e a turbulência afetam o corpo (e como responder a isso), o aprendizado do equilíbrio, as "remadas" e o desenvolvimento dos movimentos de natação básicos 3.

Os aspectos recreativos da natação, em particular, são muito enfatizados, de modo que as sessões na água não sejam apenas práticas e construtivas, mas também divertidas. Não são utilizados flutuadores ou qualquer ajuda de flutuação artificial. O indivíduo terá que aprender a dar o máximo de seu próprio desenvolvimento e a descobrir como controlar seu equilíbrio natural 3.

Após a adaptação e a introdução de alguns movimentos básicos dos nados, entra o trabalho das técnicas esportivas dos nados de crawl, costas, peito e borboleta com pequenas concessões à técnica formal. A partir daí, o terapeuta pode utilizar recursos diversos (como pranchas, espaguetes, flutuadores, entre outros) para auxiliar o aprendizado das modalidades dos nados12.

Competições

Desde que as regulamentações dos esportes adaptados foram se estabelecendo, existem classificações para enquadrar as pessoas deficientes em níveis adequados para competições esportivas. Os critérios de classificação obedecem ao grau de deficiência neurológica e de habilidade funcional apresentados12.

Na modalidade da natação, atualmente a Federação Internacional dos Jogos de Stoke Mandeville (ISMGF) e conseqüentemente a Associação Brasileira de Desporto em Cadeira de Rodas (ABRADECAR), seguem as normas e regulamentos definidos pelo Comitê Paraolímpico Internacional (IPC). Para a competição, são elegíveis todos os portadores de disfunções e incapacidades locomotoras, sendo que a ISMGF e a ABRADECAR ficam com a liberdade para expandir a participação de outros portadores de deficiências locomotoras, que não os lesados medulares, portadores de poliomielite e amputados de MMII, elegíveis em seus estatutos. Esta ampliação de participação deve ser definida em cada evento competitivo, caso contrário, a classificação fica restrita aos atletas elegíveis nos estatutos da ISMGF 13.

Sistema de Classificação Funcional (FCS) é o nome do sistema utilizado pelo IPC, e baseia-se no potencial residual do atleta e não nas suas limitações motoras. Na natação, o sistema é denominado Sistema de Classificação Funcional da Natação (FCS-SW), utilizando cálculos numéricos para definir a capacidade locomotora. O sistema é expresso em modelos que demonstram a variação na eficácia da propulsão de nadadores portadores de diferentes capacidades locomotoras 13.

A capacidade locomotora do nadador é avaliada no teste de banco. Após este, o mesmo será avaliado na piscina, nadando, o que constitui o teste de água. Toda capacidade locomotora é examinada para: determinação de pontos para o teste da força muscular e/ ou; determinação de pontos para o teste da coordenação e/ ou; determinação de pontos para a mobilidade articular e/ ou; medição do membro amputado e/ ou; medição do tronco 13.

O nadador sem deficiência motora atinge 300 pontos para as modalidades S e 290 para as modalidades SB.

• Modalidades S, nados: Livre, Costas e Borboleta _ braços 130 pontos, pernas 100 pontos, tronco 50 pontos, saída 10 e viradas 10 pontos;• Modalidades SB, nado de Peito _ braços 110 pontos, pernas 120 pontos, tronco 40 pontos, saída 10 pontos e viradas 10 pontos.

As modalidades S e SB, na ficha de teste, indicam que os pontos devem ser contados para as respectivas modalidades, ou seja, para as do tipo S: nado estilo livre, nado de costas e nado borboleta, a qual possui 10 classes; ou para as do tipo SB: nado de peito, a qual possui 9 classes; ou mesmo para ambas. O déficit mínimo para estar apto a competir é uma perda de 15 pontos 13.

O procedimento de teste dentro da água vem imediatamente após a determinação dos pontos calculados no teste de banco. Lembrando que o teste dentro da água é, de longe, a parte mais relevante, no processo de classificação 13.

Benefícios da natação para indivíduos com lesões neurológicas

O esporte é tão importante para uma pessoa com incapacidade física quanto para um indivíduo saudável. Embora nem todos os indivíduos com incapacidades tenham o desejo de se tornar um atleta, a participação esportiva já traz vários benefícios 14.

SHEPHARD (1991) citou que a atividade física regular pode trazer novas perspectivas para indivíduos com incapacidades físicas, incluindo novas amizades e até oportunidades de emprego, devido ao aumento da produtividade 14.

As lesões neurológicas mais comuns em indivíduos jovens são o traumatismo crânio-encefálico (TCE), tendo como principal causa acidente automobilístico 15; e a lesão medular, sendo que as principais causas são acidente automobilístico, quedas, mergulhos e ferimento por arma de fogo (FAF) 16. Nas crianças, são seqüelas de paralisia cerebral 17, e em adultos e outros são o acidente vascular encefálico (AVE) e TCE 15,18. Também encontramos ainda um número significativo de adultos com seqüela de poliomielite 19.

As seqüelas mais comuns encontradas nos indivíduos portadores de deficiência física são: hemiplegia, paraplegia, tetraplegia, paresias, alterações motoras, espasticidade, alteração de tônus, alteração de equilíbrio e alteração de coordenação 15,16,18,19,20,21.

As atividades motoras em meio líquido visam o desenvolvimento cognitivo, afetivo, emocional e social, sendo mencionadas como um excelente meio de execução motora, favorecendo o desenvolvimento global do indivíduo portador de deficiência física 22,23.

Apesar da lesão medular levar a um comprometimento nos sistemas fisiológicos, os problemas psicológicos são os mais freqüentes, tais como raiva, negação, depressão e alterações no humor. Como os exercícios físicos podem reduzir a ansiedade em indivíduos saudáveis, então estes foram sugeridos como uma possível tática para prevenir ou minimizar as perturbações do humor. Indivíduos com lesão medular, geralmente apresentam alterações do humor e exercícios podem melhorar esta alteração, com ganhos na qualidade de vida 14,24,25.

O exercício físico regular pode aumentar o poder aeróbio e a força muscular. A falta de aptidão física em tarefas específicas, por exemplo, pode ser um obstáculo à autonomia do indivíduo e conduzir a uma perda da independência. A prática de exercícios físicos aumenta a capacidade física, proporcionando desempenho menos estressante em tarefas diárias e maior independência funcional26.

As propriedades físicas da água (densidade, pressão hidrostática, viscosidade, entre outras) irão influenciar no comportamento humano, tanto no aspecto fisiológico como psicológico. Pode-se esperar, então, uma variedade de efeitos. Na musculatura e no aparelho locomotor, ocorrerá uma melhora na irrigação sangüínea. Com a contração e relaxamento muscular, observada na prática da natação, haverá estímulos necessários para o desenvolvimento da musculatura e conseqüentemente melhora na postura corporal 26.

No coração haverá um fortalecimento da musculatura, bem como um aumento do volume deste. Conseqüentemente, a freqüência cardíaca diminui, a capacidade de transporte de oxigênio aumenta e o esforço cardíaco reduz. Os vasos sangüíneos ficam mais elásticos. Assim, com esta economia de diversas funções circulatórias, o organismo se adapta melhor aos esforços 26.

A natação exige um grande esforço da respiração. Com sua prática, observa-se um incremento da absorção de oxigênio máxima com o aumento do volume de ar que entra para os pulmões através da inspiração mais profunda. Há um aumento da capacidade de difusão do oxigênio e elevação da tolerância relativa ao débito de oxigênio. Além disso, auxilia na prevenção de doenças do aparelho respiratório, assim como do coração e do sistema circulatório 26. SANTIAGO et. al (1993) e SHEPHARD (1991) referiram que o exercício físico moderado pode diminuir o risco de doenças cardiovasculares e coronarianas em indivíduos com incapacidades físicas 14,27.

Um estudo realizado por CHATARD et. al (1992) avaliou a influência do grau da deficiência em vários aspectos da natação e suas relações com os desempenhos em 100 e 400 metros de nado. Foram estudados 34 nadadores com incapacidades físicas diversas, dos quais 21 eram homens e 13 mulheres. Os nadadores foram divididos em três grupos distintos de acordo com as incapacidades. Este estudo indicou que os desempenhos, a média de consumo de oxigênio e os fatores de impulsão na água foram relacionados com o grau de incapacidade de cada grupo de indivíduos. Confirmou que o consumo de oxigênio e os fatores de impulsão na água são dois grandes determinantes do desempenho de nadadores com incapacidades físicas e nadadores sadios 1.

Durante o processo de aprendizagem e exercitações dos movimentos impostos pela natação, o sistema nervoso central é chamado para intervir em primeiro lugar, respondendo aos estímulos específicos pela criação de novas reações em reflexos condicionados. Como conseqüência da prática regular da natação, a repetição desses estímulos modifica as estruturas do corpo, advindas, principalmente, da intervenção do sistema nervoso vegetativo 26.

Na natação com paraplégicos e tetraplégicos deve-se ter cuidado com relação à falta de sensibilidade que aumenta os riscos de lesões de pele, luxações e fraturas. Para os hemiplégicos, o cuidado deve ser principalmente com relação ao déficit de equilíbrio porque a parte afetada é mais pesada, então afunda, modifica rotações e condiciona a escolha do nado a ser praticado. A natação para estes tipos de acometimentos pode promover educação para o lazer; manter a amplitude dos movimentos e conservar a sua função; desenvolver a imagem corporal, procurando a funcionalidade; promover a auto-afirmação que se reflete no relacionamento interpessoal; ajudar a reeducação da bexiga; promover hábitos higiênicos; equilibrar o desenvolvimento exagerado dos membros superiores e propiciar o relaxamento destes grupos musculares solicitados constantemente; equilibrar os desvios da coluna e eixos transversos; estimular as funções cardiovascular e respiratória; e promover a integração social 12.

A natação pode beneficiar o paciente portador de paralisia cerebral com relação à adequação do tônus acentuado, liberando o potencial de movimento restringido pelos músculos tensos, permitindo a aprendizagem de atividades necessárias para movimentos funcionais através de atividades globais voluntárias e motivantes. Na água a ação da gravidade é quase nula permitindo à criança executar movimen
tos que não poderia realizar em solo, o que estimula a propriocepção com a execução de movimentos ou posturas não habituais que auxiliam para a estruturação da imagem corporal. Também proporciona meios de estimulação para o desenvolvimento da fase psicomotora em que se encontra. Além disso, os exercícios de controle respiratórios são importantes para estes pacientes que normalmente possuem alteração da função respiratória 12.

É muito importante salientar que estas atividades físicas esportivas são vitais para indivíduos com seqüelas neurológicas crônicas, que já não participam mais de programas regulares de reabilitação. Esta é a forma ideal de mantê-los em atividade física continuada, prevenindo sua saúde e prevenindo complicações futura e sobretudo, estimulando a sua qualidade de vida e integração social 28.

Podemos concluir, que o envolvimento do indivíduo portador de deficiência física com a natação traz benefícios não só para sua melhora física como também para seu estado emocional e conseqüentemente melhora de sua qualidade de vida.

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Os Benefícios da Natação Adaptada em Indivíduos com Lesões Neurológicas
Olívia Tsutsumi 1, Viviane da Silva Cruz 2, Berenice Chiarello 3, Domingos Belasco Junior4,  Sandra Regina Alouche5
 

Trabalho realizado na Universidade Metodista de São Paulo (UMESP).

1 - Fisioterapeuta, Pós-graduanda da Disciplina de Fisioterapia Neurológica - UMESP

2 - Fisioterapeuta, Pós-graduanda da Disciplina de Fisioterapia Neurológica - UMESP

3 - Fisioterapeuta, Mestre em Morfologia/ Histologia _ EPM - Unifesp, Docente da graduação e pós-graduação na UMESP

4 - Fisioterapeuta, Mestre em Reabilitação _ EPM _ Unifesp, Educador Físico, Docente na UMESP

5 - Fisioterapeuta, Doutora em Neurociências e Comportamento, Docente na UMESP e UNIBAN

E-mail: olivia_tsutsumi@hotmail.com / E-mail: ot1979@bol.com.br

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