A expressão facial é nosso principal meio de comunicação não verbal10. É como nos apresentamos ao mundo e como os outros distinguem nossas ...

Trabalho miofuncional na paralisia facial


A expressão facial é nosso principal meio de comunicação não verbal10. É como nos apresentamos ao mundo e como os outros distinguem nossas emocões. Através das máscaras fisionômicas, temos como resposta a justa inflexão da palavra4. A movimentação voluntária e o tônus da musculatura da boca revestem-se de extrema importância, quer na alimentação, quer na ingestão de líquidos. A perda dessa função acarreta dificuldades constrangedoras ao processo alimentar 17.

Jongkees (1985)18 relatou que um paciente sofrendo de paralisia desfigurante de sua face necessita cuidados, atenção e compreensão mais do que tratamentos químicos ou cirúrgicos, ao menos nos primeiros dias da doença, seguido pelo tratamento específico. Se considerarmos a paralisia facial como um sintoma, um sinal de alarme de que algo não vai bem, devemos ver mais além do que a face torta. O doente passa por dificuldade de expressar-se naturalmente. Ele não reconhece sua imagem no espelho15. De acordo com Charles Bell, em suas memórias póstumas, um paciente com paralisia facial fica desprovido de certas emoções e, à medida que começa a restabelecer sua mobilidade fisionômica, essas emoções começam a ressurgir4.

Vários tratamentos e terapias têm sido propostos como recursos paralelos ao tratamento médico5. Em 1971, Crouch8 sugeriu a estimulação dos lábios com massagens rápidas para melhorar a competência do fechamento labial. Chevalier et al.7 apresentaram em 1977 exercícios que englobariam a musculatura envolvida na paralisia facial periférica, e Fombeur et al (1978)12, do mesmo grupo, resumiram seus resultados. Em 1984, no V Simpósio Internacional sobre o nervo facial, vários trabalhos abordaram a importância do acompanhamento dos pacientes com paralisia facial, propondo exercícios, massagens, eletroterapia e eletromiobiofeedback2, 3, 6, 19, 22.

Em nosso meio, Guedes (1994)14 apresentou a contribuição fonoaudiológica no acompanhamento dos pacientes portadores de paralisia facial, com orientação de exercícios miofuncionais e massagens.

Irintchev & Wernig (1994)16 sugeriram que o grau de recuperação da função facial dependeria do tipo de lesão (neuropraxia, axonotmese ou neurotmese), duração do período de desnervação, conexões motoras e sensoriais (direcionamento das fibras), grau de reinervação (quantos axônios conseguiram crescer), e estado do músculo. Ou seja, se o músculo já estiver atrofiado, o resultado poderá não ser satisfatório. Segundo Papel (1989)21 e Fagan (1991)11 ocorre a perda de 50% da massa muscular ao cabo de 12 a 18 meses após a desnervação, enquanto Shumrick (1997)23 acredita que após 30 dias a fibra muscular diminuiu pela metade e não recupera seu tamanho original após a reinervação.

Portanto, o trabalho muscular é de suma importância na manutenção da atividade como tentativa de atraso da atrofia. Paralelamente os exercícios miofuncionais visam acelerar o retorno dos movimentos e da função da musculatura mímica, contribuindo para o restabelecimento do equilíbrio da identidade do indivíduo. Optamos pela abordagem miofuncional no trabalho da paralisia facial periférica por acreditarmos que esta leva o indivíduo a trabalhar sua fisionomia original, de forma controlada e simétrica, não somente a musculatura isolada da função.

O trabalho miofuncional tem como proposta exercitar a musculatura da face em casos de paralisia facial de qualquer origem, ou seja, tanto nos casos em que ocorreu secção do nervo (quando há a previsão de regeneração) ou após reconstituição, como nos casos de edema.

Intervenção de acordo com a fase de evolução da doença.

Fase flácida

O trabalho fonoaudiológico inicia-se na primeira visita, onde a avaliação acontece concomitantemente às orientações dos exercícios13. Considerando-se que a maioria dos pacientes refere interferências importantes da simetria e fisionomia no desempenho pessoal nas diferentes áreas, a orientação aborda temas como vida social e profissional, com a intenção de motivá-los e estimulá-los, e quando necessário, faz-se o encaminhamento para avaliação do ponto de vista psicológico. Os olhos, durante a paralisia facial suprageniculada, sofrem a falta do lacrimejamento, e ainda a falta do reflexo do piscamento. Com isso, a necessidade constante de proteção e lubrificação ocular deve ser reforçada.

A avaliação tem como objetivo identificar a musculatura envolvida. Além da observação das estruturas no repouso, identifica-se a posição da pálpebra inferior, a continuidade de rugas na testa, o desvio de filtro labial, o apagamento da rima naso-labial, queda de asa nasal e comissura labial, bem como os movimentos envolvidos na avaliação, a saber: elevação e contração da testa, fechamento natural e forçado dos olhos, elevação do nariz, protrusão e retração labial, competência para o fechamento labial e de sucção.

Na fase inicial da paralisia, basicamente flácida, com pouco ou nenhum esboço de movimento, o trabalho consiste em exercícios isométricos com massagens indutoras1 no sentido do movimento, na hemiface paralisada. As massagens, sempre indutoras, devem ser exclusivamente manuais, lentas e simétricas, com pressão profunda. O efeito circulatório eleva o metabolismo celular e estimula o trofismo muscular. Elas também estimulam os receptores proprioceptivos, preservando o esquema corporal da face3.

Além dos exercícios, existe a preocupação quanto ao processo de alimentação. Sabemos que a incompetência labial, associada à hipofunção de bucinador em manter o bolo alimentar entre as arcadas, impede a mastigação efetiva. Além disso, o fato da falta de participação do bucinador na limpeza do vestíbulo oral lateral também prejudica o processo alimentar. Por isso, no início do tratamento orientamos o paciente a fazer a lateralização, cuidando para que a ausência de lateralização não se perpetue. Caso a paralisia perdure, é realizado trabalho específico de mastigação para melhorar a identidade intraoral e possibilitar a adequação da função, não propriamente visando força de mastigação, pois o músculo masseter e o músculo temporal não são inervados pelo nervo facial, e sim pelo nervo trigêmio.

O prognóstico na fase flácida está diretamente relacionado ao tempo de evolução da paralisia, ou seja, quanto antes ocorrer a intervenção fonoaudiológica, melhor a chance de recuperação funcional.

Fase das seqüelas

A falta de recuperação completa até o terceiro mês após a instalação da paralisia sugere um envolvimento de grau severo de muitas fibras do nervo. Após uma lesão que levou à degeneração walleriana, a regeneração implica em crescimento axonal, que nem sempre acompanha o direcionamento original, e que se faz em "brotos", ocasionando o aumento do número de axônios16.

Nesses casos, após a fase flácida, as fibras que antes tinham destinos específicos, por perderem o endoneuro e eventualmente o perineuro, crescem aleatoriamente, levando às sincinesias. Além disso, cada brotamento de axônio irá inervar a musculatura que sofreu perda de massa e tamanho de fibra, por desnervação (atrofia em algum grau), levando à contratura20.

Schram e Burres (1984)22 relataram que o programa de reabilitação na Universidade de Zurich é baseado no princípio da "plasticidade" da inervação supranuclear e permite ao paciente a reprogramação do controle da motricidade facial. A harmonia da programação da inervação supranuclear com novos padrões de inervação periférica traz a melhor utilização da musculatura. Devriese (1984)9, sugere a conscientização e a mímica como auxiliares no trabalho das seqüelas.

Para contornar as seqüelas, realizamos a identificação dos movimentos associados e trabalhamos sua dissociação. Paralelamente, usamos técnicas passivas e ativas de alongamento da musculatura contraída em repouso. O relaxamento e os exercícios isotônicos contribuem para melhorar a elasticidade da musculatura contraída.

Para a dissociação dos movimentos com sincinesia, usamos exercícios que visam a utilização independente de um grupo muscular enquanto o outro está sendo usado em outra função. Por exemplo, pedimos a protrusão labial enquanto o paciente deve fechar e abrir os olhos; a seguir, ele deve retrair as comissuras num sorriso, e fechar e abrir os olhos novamente.

Segundo Barat (1984)3, o treino neuromuscular pressupõe um longo processo que abrange um estágio passivo e outro ativo, onde o paciente é o responsável pelo treinamento e só o tempo auxiliará nas conquistas com os exercícios para a sua vida diária.

Todos os exercícios devem ser acompanhados de orientação minuciosa sobre a necessidade do controle voluntário do paciente. Sem a conscientização, ou seja, a conexão do sistema nervoso central durante o exercício, o resultado não alcança seu objetivo de reprogramação. O prognóstico na fase das sequelas não está relacionado ao tempo de evolução da paralisia, mas ao grau de conscientização do paciente. Em alguns casos, apesar da conscientização do paciente e de sua efetiva colaboração, podemos encontrar um prognóstico reservado devido ao grau avançado de contratura e limitação da reinervação.

Referências Bibliográficas

1. ALTMANN, E.B.C. Como eu trato Paralisia Facial. IN: Anais do Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, Natal. 1998.

2. BALLIET, T. Motor Contrl Strategies in the retraining of Facial Paralysis. IN: PORTAMNN, M. The Facial Nerve. Masson Publishing Inc. Paris. 1985. p. 465.

3. BARAT, M. Principles of Rehabilitation in Facial Paralysis. IN: PORTAMNN, M. The Facial Nerve. Masson Publishing Inc. Paris. 1985.

4. BEUTTENMULLER, G. O despertar da comunicação vocal. Enelivros. Rio de Janeiro. 1995.

5. BEURSKENS, C.H.G.; OOSTERHOF, J.; ELVERS, J.W.H.; OOSTENDORP, R.A.B.; HERRAETS, M.E.J. The role of physical therapy in patients with facial paralysis: State of the Art. Eur Arch Otorhinolaryngol (Suppl): S125-S126. 1994.

6. BISSCHOP, G; AARON, C.; BENCE, G; BENCE, Y. Indications and limits of electrotheraphy in Bell's palsy. IN: PORTAMNN, M. The Facial Nerve. Masson Publishing Inc. Paris. 1984.

7. CHEVALIER, A,-M. Avaliação da função motora da face nas lesões periféricas e centrais. IN: LACÔTE, M; CHEVALIER, A,-M.; MIRANDA, A.; BLETON, J.-P.; STEVENIN, P. Avaliação Clínica da Função Muscular. Editora Manole. São Paulo. 1987.

8. CROUCH, Z.B. Lip taping for buccal-labial insufficiency. J Speech Hear Dis 36: 543-546. 1971.

9. DEVRIESE, P.P. Rehabilitation of facial expression ("Mime Therapy"). Eur Arch Otorhinolaryngol (Suppl). S42-S43. 1994.

10. DIELS, H.J. & COMBS, D. Neuromuscular Retraining for facial paralysis. Otolaryngol Clin North Am 30 (5): 727-743. 1997.

11. FAGAN, P. The Assessment and Treatment of facial paralysis. Austr Family Phys 18 (11): 1400-1419. 1989.

12. FOMBEUR, J.P.; KOUBBI, G.; CHEVALIER, A.M.; MOUSSET, C. De l'apport des aimants dans les séquelles des paralysies faciales. Étude clinique preliminaire. Ann. Oto-laryng 105: 397-402. 1988 GOFFI GOMEZ, M.V.S.; BOGAR, P.; BENTO, R.F.; MINITI, A. Exercícios miofuncionais e paralisia facial idiopática. Rev. Bras. ORL 62 (4): 322-330. 1996.

13. GOFFI GOMEZ, M.V.S.; BOGAR, P.; BENTO, R.F.; MINITI, A. Exercícios miofuncionais e paralisia facial idiopática. Rev. Bras. ORL 62 (4): 322-330. 1996.

14. GUEDES, Z.C.F. A atuação do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar de atendimento ao portador de paralisia facial periférica. [Tese - doutorado. Escola Paulista de Medicina]. São Paulo. 1994.

15. HEYMANS, P.G. Emotions in the first 99 days after the onset of facial paralysis: A single case study. Eur Arch Otorhinolaryngol (Suppl): S537-S539. 1994.

16. IRINTCHEV, A. & WERNIG, A. Denervationa and Reinervation of Muscle: Physiologucal Effects. Eur Arch Otorhinolaryngol (Suppl). S28-S30. 1994.

17. JONGKEES, L.B.W. Practical Application of Clinical Tests for Facial Paralysis. Arch Otolaryngol 97: 220-223. 1973.

18. JONGKEES, L.B.W. Facial Paralysis. IN: PORTAMNN, M. The Facial Nerve. Masson Publishing Inc. Paris. 1985.

19. LIEBERHERR, U.; FELIX, H. Facial nerve regeneration in polarized electrical field. IN: PORTAMNN, M. The Facial Nerve. Masson Publishing Inc. Paris. 1984.

20. MORAN, C.J. & NEELY, J.G. Patterns of Facial Nerve Synkinesis. Laryngoscope 106: 1491-1496. 1996.

21. PAPEL, I.D. Rehabilitation of the Paralysed Face. Otolaryngol Clin North Am 24 (3): 727-739.1991.

22. SCHRAM, Gh & BURRES, S. Non Surgical Rehabilitation after Paralysis. IN: PORTAMNN, M. The Facial Nerve. Masson Publishing Inc. Paris. 1985. p. 461.

23. SHUMRICK, K.A. Facial Reanimation. IN: HUGHES & GATES. Clinical Otology. 1997.

Trabalho desenvolvido no setor de Fonoaudiologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: M. Valéria Schmidt Goffi Gomez, Av. Portugal, 474. ap. 62 - São Paulo - 04559-001 - Telefone: (011) 532 0419 / 535 3508.

1- Fonoaudióloga da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP-EPM.
2- Fonoaudióloga da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3- Fonoaudióloga da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

A morte vem sendo alvo de estudos e discussões nos últimos anos. Uma gama enorme de doenças que assolam o homem moderno, evidenciando que e...

Fisioterapia no enfrentamento de perdas em pacientes com doenças neurológicas


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A morte vem sendo alvo de estudos e discussões nos últimos anos. Uma gama enorme de doenças que assolam o homem moderno, evidenciando que ele vai mal, acaba, à força, tirando o tema da morte da obscuridade em que este foi colocado pela sociedade capitalista (1). Doenças neurológicas, como lesão medular traumática, e em especial doenças neurodegenerativas, como atrofia muscular espinhal, esclerose múltipla e doença de Parkinson, trazem inúmeras limitações a seus portadores e os colocam em uma condição de terminalidade. O contato diário com as perdas trazidas por essas doenças não é uma tarefa de fácil aceitação tanto para a pessoa acometida, quanto para familiares, cuidadores e profissionais da saúde. O fisioterapeuta é um profissional que acompanha os pacientes com doenças neurológicas ao longo do surgimento de suas perdas e geralmente auxilia não só em suas limitações físicas, mas também em todo o contexto que cerca a sua existência. O paciente que precisa de cuidados de
saúde leva consigo suas inquietações, seus medos, suas angústias, e espera encontrar profissionais que possam dar o apoio de que eles necessitam.

Quando as seqüelas físicas e psicológicas são profundas, o paciente vivencia um período de luto por essas perdas, uma fase de redefinição de metas, valores e objetivos de vida, sendo necessário um tempo para que haja a reestruturação do indivíduo, da família e da vida, assim como a superação dessa fase, com a possibilidade de um renascer (2).
Dentre as demais especialidades da saúde, o fisioterapeuta é um dos profissionais que têm contato direto e prolongado com os pacientes neurológicos e esse relacionamento pode perdurar por longos anos.

Em determinados casos, os pacientes necessitam de sessões de fisioterapia duas, três vezes por semana, quando não todos os dias. Se considerarmos a duração média de uma sessão de 50 minutos, faz-se idéia da relação de amizade e confiança que se desenvolve entre profissional e paciente. Devido a esse contato quase que diário, o fisioterapeuta é capaz de observar as pequenas conquistas do paciente e também o surgimento de complicações ou perdas assim que elas se manifestam. O cuidado da fisioterapia a pessoas com alterações neurológicas é primordial para a qualidade de vida delas.

A Fisioterapia é uma área que raramente aborda as necessidades de pacientes terminais, o que faz com que os profissionais se baseiem em conceitos técnicos e dão pouco crédito ao relato do paciente (3). Porém, essa não é uma dificuldade apenas do fisioterapeuta; quase todos os profissionais de saúde apresentam uma lacuna de
como enfrentar e/ou trabalhar com pacientes terminais, morte e morrer em sua formação acadêmica (4).

Muitas vezes, durante o atendimento fisioterapêutico, o paciente traz suas questões pessoais, angústias e inseguranças (2). Sendo assim, o fisioterapeuta deve estar preparado para esses questionamentos e buscar a interação com uma equipe interdisciplinar, em particular com o psicólogo, com o intuito de oferecer um tratamento adequado e humanizado a seus pacientes. Os pacientes em condições clínicas graves decorrentes de condições neurológicas têm contato com o fisioterapeuta inclusive nas unidades de terapias intensivas, onde existe a situação de risco de vida. Por esta razão, é extremamente importante que o profissional esteja preparado, tanto técnica como eticamente para enfrentar essa difícil tarefa (5).

Na atualidade, os trabalhos relacionados à perda e luto antecipatório de pacientes neurológicos são escassos, todavia alguns mostram a necessidade de investigações sobre o tema.

O luto antecipatório tem sido um fenômeno freqüentemente enfatizado na prática clínica, principalmente com portadores de doenças avançadas e suas famílias (6). A expressão "luto antecipatório" é geralmente empregada para descrever o processo de luto frente à perda do potencial de uma pessoa significante; refere-se, portanto, ao pesar do sobrevivente expresso antes da morte ocorrer e evidentemente ocorre quando a trajetória do morrer é mais prolongada, no caso de doenças crônicas. Luto antecipatório
também pode ser aplicado para as reações de dor, pesar e luto do paciente em relação às suas perdas, ou seja, à perda de aspectos significantes de seu corpo, de sua consciência, de sua personalidade, de sua autonomia, entre outros, além da perda das pessoas significantes (7). O luto, de forma geral, é trabalhado pelo psicólogo. No entanto, o fisioterapeuta deve considerar o processo de luto antecipatório de pacientes neurológicos para conduzir o seu tratamento de modo a satisfazer o paciente não só no aspecto físico, mas também no psicológico, visando a um tratamento mais humanizado e adequado para seu paciente.

Em um estudo com pacientes portadores de esclerose múltipla (8), constatou-se que informações sobre a doença são a maior necessidade dos pacientes. Os autores concluíram que é necessário que médicos discutam mais sobre cuidados paliativos de pacientes com doenças crônicas com essas pessoas; e que existe a necessidade de mais estudos para aprofundar algumas questões, como a qualidade de vida dos pacientes, seu grau de satisfação com o acompanhamento e seus desejos quanto aos cuidados paliativos.

A família sofre imensamente com o adoecimento grave de um de seus membros (9). Assim, é importante considerar a vulnerabilidade emocional das famílias nesses momentos de confusão e dor, o que justifica uma vigilância ética da postura dos profissionais de saúde não só com o paciente, mas também com sua família. Isso nos aponta que a família é o suporte que o paciente busca para as suas dificuldades e esta deve estar bem orientada por profissionais, tanto no que se refere às necessidades do paciente, quanto às suas próprias necessidades.

Compreendendo o processo da finitude da vida, o profissional da área da saúde, como o fisioterapeuta, pode entender os sentimentos dos pacientes e familiares e auxiliá-los de forma mais adequada.
 
Assim, esses profissionais poderão ajudar os pacientes a associar a esperança, ainda que seja uma esperança desesperançada, ou melhor, uma esperança de poder ter novas esperanças (10), com base na realidade, a todos os estágios da terminalidade.

Esses estudos vêm ao encontro do presente trabalho, onde se buscou conhecer a visão dos pacientes sobre suas vivências a respeito da doença com o intuito de promover o tratamento especializado, porém paliativo, de que eles precisam. Este trabalho procurou compreender o processo de reestruturação frente à crise do adoecer e a participação no tratamento, a experiência em relação às vivências de perdas e ao trabalho do profissional fisioterapeuta.

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Classicamente, a lesão neural é descrita como neuropraxia, axoniotmese ou neurotmese (Seddon- 1943). Posteriormente, Sunderland (1977) class...

Fisiopatologia da lesão neural


Classicamente, a lesão neural é descrita como neuropraxia, axoniotmese ou neurotmese (Seddon- 1943). Posteriormente, Sunderland (1977) classificou-as em 5 classes,
subdividindo a neurotmese em 3 classes A neuropraxia (classe I) é resultado de uma compressão do fluxo de axoplasma ao axônio distal, promovendo uma anóxia local nos
axônios por compressão dos vasos sanguíneos. Ocorre um fenômeno de adelgaçamento da fibra nervosa com desmielinização focal. A condução nervosa está preservada acima e abaixo do local da lesão, não ocorrendo degeneração walleriana.

Uma vez removido o processo compressivo, ocorre remielinização, reaparecendo a condução em dias ou semanas, com função nervosa condutiva normal.

A axoniotmese (classe II) descreve o estado de degeneração walleriana distal à lesão, caracterizada por preservação do endoneuro dos axônios motores. Geralmente, é produzida por uma compressão mais intensa ou mais prolongada das arteríolas e da drenagem venosa neural, com aumento da pressão intraneural, bloqueando os influxos de nutrientes através do axoplasma.

Se o endoneuro permanecer preservado, a regeneração ocorre até completa recuperação em semanas a meses, dependendo da distância a ser percorrida pelo axônio entre o local da lesão e o órgão efetivo, além de outros fatores, como a idade do paciente.
 
A neurotmese (classe III a V) representa degeneração walleriana seguido de perda da camada endoneural (classe III), perda das camadas endo e perineural (classe IV) e perda das camadas endo, peri e epineural (classe V), com algum comprometimento da estrutura de sustentação conjuntiva do nervo (o que não ocorre nas demais classes) e lesão axonal. No local da injúria, forma-se um abaulamento denominado neuroma. Havendo proximidade dos tubos endoneurais comprometidos, a recuperação funcional espontânea pode ocorrer, porém nem sempre é satisfatória devido à possibilidade de desacerto entre as fibras em regeneração espontânea e seus respectivos cotos de tubos distais.

Modelos experimentais com macacos Rhesus demonstraram que mesmo após a remoção de 0,5 a 1 cm do tronco parotídeo do nervo facial resultou em reinervação com níveis variados de  função do nervo em 78% dos casos.

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