quinta-feira, 28 de abril de 2011

Caso clinico: Ataxia Cerebelar






Caso clínico: Paciente M.H.S, 52 anos, feminino, casada, mulata, aposentada, ex-tabagista, nega etilismo, não relatou doenças pregressas como hipertensão e diabetes. Aos quarenta anos(40) de idade a paciente passou a cair muito devido a dor, semelhante à queimação, em MMII. Relatou que a dor era intermitente e que passou a ter muita câimbra. O diagnóstico foi feito tão logo apareceram os sintomas. Trata-se de um caso interessante, no que diz respeito ao quadro genético hereditário, já que avô, pai, tios paternos e irmãos(a), apresentavam ou apresentam a patologia. Estando atualmente em tratamento na clínica escola da UNIPAC – JF, a irmã, o irmão e o primo. A paciente já teve três(3) filhos, dos quais dois(2) nasceram mortos e o terceiro é portador de paralisia cerebral.


Anamnese e Exame Físico:

No dia 24/3/2004 foi realizada na Clínica Escola às 10:00.

Apresentava tônus muscular normal com movimentos atetóides, amplitudes articulares preservadas, sensibilidade preservada e ausência de dor conforme escala analógica de dor. Força muscular grau 5. Paciente apresenta função respiratória em A.R.A., com leve dispnéia a grandes esforços. Além disso apresenta disartria, sendo encaminhada ao serviço de Fonoaudiologia da UNIPAC, porém o tratamento não foi iniciado. Paciente apresenta leve nistagmo e pequeno déficit de atenção. Relatou-nos uma coceira noturna nos MMII, porém o estado da pele é normal. Rotinas esfincterianas preservadas.

Em relação à atividade motora, mostra facilidade em mudar de decúbito. Apresenta déficit de equilíbrio grave, não ficando de pé sem apoio, porém levanta da cama e assenta sem auxílio de terceiros, toma banho com ajuda e alimenta-se independentemente. Em relação à sintomatologia característica, apresenta dismetria, discinergia e tremor cinético, de intenção e postural, disdiadococinesia, fraqueza e hipotonia por desuso de MMII.

A marcha esta bastante comprometida, ela apresenta predomínio de cadeia de flexão, caminhando sempre dismetrica com flexão de coxo-femural, joelho e tornozelo, cintura pélvica e escapular em bloco, MMSS em abdução de ombro, extensão de cotovelo e flexão de punho e dificuldade de equilíbrio dinâmico.


Tratamento:

Objetivos: Restaurar o equilíbrio, coordenação motora e marcha. Ativar dissociação de cintura escapular e pélvica, dar autonomia às AVD´s. Nosso tratamento esta sendo focado na queixa principal da paciente, que é voltar a andar e a falar normalmente.


Conduta:

Kabatt (PNF):

Confiamos às técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva principalmente na estimulação dos proprioceptores para aumentar a demanda feita ao mecanismo neuromuscular, para obter e simplificar suas respostas. O tratamento através destas técnicas esta sendo muito compreensível e envolve a aplicação dos princípios de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva em todos os aspectos e em todas as fases da reabilitação.

1) Contrações Repetidas

A repetição da atividade contra a resistência é essencial para o desenvolvimento da força e tolerância musculares da paciente. A contração de determinados músculos fracos ou componentes mais fracos de um padrão é repetida nesta técnica, enquanto eles estão sendo reforçados pela contração isotônica ou isométrica máxima de músculos aliados mais fortes

2) Reversões Lentas

Baseado no princípio de Sherrington de indução sucessiva, isto é, imediatamente após o reflexo flexor ser elicitado a excitabilidade do reflexo extensor é aumentada. Com isso conseguimos iniciar a quebra do padrão atetóide da paciente Este principio foi aplicável ao movimento voluntário e à interação de grupos antagonistas na execução de movimentos. A contração de músculos antagonistas ou padrões fortes foi usada como fonte de estimulação proprioceptiva para músculos ou padrões antagonistas mais fracos.

3) Estabilização Rítmica

A contração isométrica de músculos antagonistas foi usada nesta técnica de estabilização das articulações. A estabilidade é mantida contra a resistência pela contração de músculos antagonistas.

4) Contração Isométrica

Usamos esta técnica com único objetivo de obter reação de alongamento de músculos. Foi eficiente, simples e indolor.

5) Músculos Recrutados

MMSS = extensores de punho, flexores de cotovelo(bíceps braquial e braquioradial), adutores do ombro(peitorais, deltóide anterior).

MMII = Quadríceps, adutores, extensores de quadril, joelho e tornozelo

Dissociação de cintura escapular e pélvica, em D.L., com antero-elevação do ombro e póstero-depressão da pelve, alternadamente. Sendo feito passiva e resistivamente.

Dissociação motora, em D.D., paciente com as pernas na altura do joelho próximos à orelha e apoiados no ombro do fisio., que esta ajoelhado na maca em frente à paciente. Feito e, anterioridade e posterioridade, alternadamente.


Equilíbrio e Coordenação motora:

Transferência de peso para MMII, de pé no andador, paciente apoia uma das pernas em um cálcio de madeira de aproximadamente 30 cm, permanece pôr um(1) minuto cada perna. Associado coloca o MS oposto apoiado. Alternadamente

Na tábua de propriocepção de frente para a barra de Link, com os pés apoiados nas extremidades, alternadamente.

Treino para colocar-se de pé sem ajuda, o fisio. Aplica uma força descendente no joelho da paciente que esta sentada e pede para que ela levante sem ajuda, transferindo o peso do calcanhar para toda planta do pé.

Treino para levantar da cama com apoio, paciente em D.D., e um dos MMSS elevados e o outro ao lado do corpo, o fisio. Aplica uma força para trás, dando a mão ao membro elevado, enquanto a paciente faz flexão de tronco para levantar, transferindo parte da força para o outro membro. Alternadamente.

Treino para levantar-se do chão sem ajuda, com três(3) colchões no chão próximos à parede com janela, paciente inicia em D.D. e levanta sozinha sem ajuda. O movimento foi classificado em grau 3 de dificuldade.

Em posição de gatinho(quatro apoios), paciente faz extensão de quadril, joelho e tornozelo e flexão de quadril, joelho e tornozelo, em ambas as pernas, resistido e alternadamente.

Na maca ortostática, de pé e amarrada no tornozelo, joelho e pelve, treina coordenação com os cones, estendendo os braços alternadamente e alternando altura e distância. Visamos com este exercício quebrar o padrão atetóide do bíceps braquial. Ainda na maca, com o bastão de madeira em um dos MMSS estendidos, passa a ponta do bastão ao lado do corpo do fisio., que esta à sua frente, de uma linha interarticular do joelho à outra, passando pôr cima, devagar e alternadamente. Visamos a quebra do padrão dismétrico.


Marcha:

Pôr estar bem comprometida, foi a única parte do tratamento que realizamos em todas às sessões. Enfatizando que os exercícios para restauração do equilíbrio, coordenação motora e dissociação, tem como conseqüência, a melhora da marcha.

No andador, com três(3) fitas adesivas coladas em linha reta, paralelamente e de uma extremidade à outra no andador, paciente treina a marcha,, andando com os pés em linha reta e dentro das faixas. Ainda no andador, com as faixas, faz treino de marcha, flexionando a coxa e batendo com a mão oposta, alternadamente. Andando de lado no andador com apoio de MMSS. Paciente apresenta grande dificuldade.

Treino de marcha com bastões de madeira, no corredor da Clínica, de aproximadamente 30 metros, com um fisio. apoiando a pelve pôr trás enquanto ela segura a ponta dos bastões que o outro fisio. controla. Faz a marcha simples. No início apresentava dificuldade, em comparação com atualmente.

Endossamos que todas as fases da marcha forma respeitadas e seguidas.


Resultados:

No dia-a-dia, temos tido resultados bem satisfatórios, como melhora da marcha, maior autonomia, mais atenta, cintura escapular com diminuição do padrão atetóide, coordenação na clínica e em casa com evolução progressiva. Lembrando sempre que a paciente esta conosco há apenas dois(2) meses aproximadamente, e que levando em conta como ela chegou até nós, podemos dizer que ela esta evoluindo bem e que o prognóstico daqui em diante é bom, sempre enfatizando e tendo como prioridade a queixa principal da paciente que é voltar a andar e a falar normalmente.

Em 10/5/2004, recebemos um parecer médico, vindo do Hospital Universitário, no qual foi constatado melhora progressiva no quadro da paciente. Foi recomendado que a paciente continue com a Fisioterapia. Segue em anexo o laudo.

Nas sessões de 12/5 à 7/6 frisamos o tratamento em apenas colocá-la de pé, usamos para isso alongamentos globais para MMII, fortalecimento específico, como citado acima, e técnicas proprioceptivas.

No dia 7/6, conseguimos pela primeira vez que ela ficasse de pé sozinha, na tábua de propriocepção e no chão propriamente dito.



Conclusão:

Os autores apresentam uma paciente que evolui progressivamente, enfatizando a ajuda importante e fundamental da Fisioterapia em pacientes portadores de ataxia ou síndromes cerebelares.

Aos apreciadores da Fisioterapia Neurológica, deixamos nosso recado, para esta talvez que seja a mais vasta e complicada disciplina de nosso maravilhoso curso.

´´ faça as coisas da forma mais simples o possível, porém não se restrinja às mais simples ´´.
Albert Einstein

Fonte

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