Aneurismas cerebrais e outras malformações vasculares cerebrais

Aneurisma é dilatação da parede de artéria, que apresenta grande tendência a romper-se, causando hemorragia aguda. Quando situado em parede de artéria cerebral, sua ruptura determina hemorragia cerebral com graves conseqüências. Malformação vascular cerebral é um conjunto de pequenos vasos arteriais e venosos dilatados, e com suas paredes muito finas, que podem romper-se e ocasionar hemorragia cerebral.

De acordo com as principais publicações médicas (listadas em anexo), em 43% dos casos de hemorragia por ruptura de aneurismas cerebrais, ocorre morte imediata ou nas primeiras horas. Em 16%, o paciente sobrevive, em estado de coma ou com grave lesão cerebral. Em 25% dos casos, os pacientes são levados à cirurgia (MacDonald RL, Weir B, 1996).

Dos pacientes operados, 73% apresentam bons resultados, 5,7% falecem e 21% desenvolvem seqüelas, ou seja, deficiências por lesão cerebral: alterações da consciência, afasia (perda da linguagem), hemiplegia (paralisa dos movimentos de metade do corpo) e outras menos freqüentes (Yasargil MG, 1984).

Essa taxa de complicações da cirurgia dos aneurismas cerebrais, observada nos grandes serviços de neurocirurgia da Europa e Estados Unidos, é semelhante a que ocorre no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa. Segundo Yasargil (1984), 31,5% dos pacientes apresentam complicações neurológicas importantes.

Resumindo, a ruptura do aneurisma cerebral e malformações vasculares determinam, em muitos casos, graves lesões cerebrais, e a cirurgia, mesmo quando tecnicamente perfeita, pode desencadear várias complicações. Tudo isso faz com que o tratamento dessas malformações vasculares cerebrais sejam o maior desafio colocado ao neurocirurgião. Apesar dos grandes riscos da cirurgia do aneurisma cerebral, ela é indicada, porque os riscos inerentes à ruptura do aneurisma (aproximadamente 40%) são imensamente maiores que os riscos da cirurgia (aproximadamente 5%).

Os pacientes podem apresentar várias complicações diretamente relacionadas à manipulação do aneurisma e do cérebro. Essas complicações incluem: vasoespasmo (constrição da luz dos vasos cerebrais com conseqüente isquemia); paralisias por manipulação do cérebro; isquemia por obstrução de artérias cerebrais durante o processo de clipagem do aneurisma; clipagem insuficiente do aneurisma, permanecendo o risco de ruptura do mesmo; edema cerebral por manipulação cirúrgica do cérebro, com conseqüente alteração da consciência e paralisias; hematoma cerebral pós-operatório por ruptura de pequenos vasos por aumento da pressão arterial ao final da anestesia.

Complicações isquêmicas, e inúmeras outras, são relatadas na literatura e relacionadas ao tratamento neurocirúrgico dos aneurismas cerebrais. O Prof. Yasargil, maior autoridade mundial no tratamento cirúrgico dos aneurismas cerebrais, continua chamando atenção para o seu relato de 6% de complicações isquêmicas (Yasargil MG, 1984; Ratcheson RA et al., 1996).

Existem também complicações indiretamente relacionadas ao ato cirúrgico. Por exemplo: complicações sistêmicas como tromboembolia arterial e tromboflebite de membros inferiores, ou seja, complicações da circulação sangüínea, originada distante da área cirúrgica, portanto não ligadas diretamente ao ato cirúrgico.

A flebite (inflamação da parede interna de uma veia), existente em muitos pacientes predispostos a tal inflamação, de forma assintomática (sem sinais ou queixas relacionadas à lesão), pode desencadear, durante períodos prolongados de imobilização, a formação de trombo (coágulo formado no interior de um vaso sangüíneo), configurando a tromboflebite (inflamação de uma veia com formação secundária de trombo em sua parede). Esse trombo ou coágulo fica aderido à parede da veia (principalmente nas veias do membro inferior, local mais freqüente de tromboflebite). Durante a mobilização (como, por exemplo, após a cirurgia, quando o paciente é transportado), o trombo pode desprender-se da parede da veia e ser transportado, através da circulação sangüínea para órgãos distantes. Nesse caso o trombo passa a ser denominado êmbolo e pode determinar embolia, ou seja, obliteração brusca de uma artéria por um coágulo (êmbolo) transportado pela circulação sangüínea.

O êmbolo tende a circular livremente no interior dos grandes vasos, sendo retido na microcirculação (pequenos artérias terminais de um órgão) do pulmão e do cérebro. Tal eventualidade configura os quadros de embolia pulmonar e embolia cerebral. No cérebro, a obstrução de artérias pelo êmbolo determina isquemia (suprimento sangüíneo inadequado) na região nutrida pelas respectivas artérias. Essa isquemia manifesta-se por deficiências funcionais do cérebro, tais como, alteração da consciência, afasia (perda da linguagem) e paralisias.

O quadro de tromboflebite é desencadeado por estase venosa (acúmulo de sangue nas veias), durante imobilização prolongada (como durante o ato cirúrgico), em pacientes predispostos do ponto de vista genético e de fatores pessoais (obesidade, pós-menopausa, hábitos de vida sedentários e tabagismo). Os fatores genéticos são difíceis de serem determinados, mas a paciente em questão apresentava todos os fatores pessoais de risco de tromboflebite. "Todas as circunstâncias favoráveis à tromboflebite ocorrem nos estados pós-operatórios, caracterizando a tromboflebite pós-operatória. O número de tromboses e embolias é maior nas mulheres, nos obesos, nos cardiopatas, nas doenças sangüíneas ou venosas. Em geral aparece até o quarto dia de pós-operatório" (Silva AL, 1985).

O quadro clínico de tromboflebite dos membros inferiores ocorre especialmente no pós-operatório de pacientes sedentários, obesos e tabagistas (fumantes) crônicos. Pacientes com este perfil, quando devem permanecer acamados por vários dias, são submetidos a tratamento anticoagulante para evitar a formação dos trombos (êmbolos) sanguíneos. Infelizmente tal tratamento não pode ser realizado no pré-operatório devido ao grande risco de determinarem hemorragia.

A tromboembolia, portanto, é um risco assumido em todos os grandes procedimentos cirúrgicos e que, praticamente, pouco pode ser feito para evitá-lo. Tal complicação ocorre de forma relativamente frequentes em todos os grandes serviços de cirurgia, inclusive no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa. "Estima-se que cinco de cada 100 adultos, submetidos a operações de grande porte morram de embolia pulmonar" (Petroianu A, Pimenta LG, 1998; Rosner MJ,1966).

Complicação de cirurgia de aneurisma cerebral, tromboembolia de origem provável em local distante do operado, e, tromboflebite de membro inferior e consequênte embolia pulmonar podem ocorrer. Tal complicação ocorre em mais de 5% das cirurgias de grande porte. É determinada por fatores predisponentes e pela longa imobilização, sendo uma complicação assumida em todo grande procedimento cirúrgico, de prevenção precária e não ligada diretamente ao procedimento cirúrgico (Rosner MJ, 1996).

Firmado o diagnóstico de aneurisma cerebral ou de outras malformações vasculares cerebrais, e, considerando os riscos da doença, com graves conseqüências, pode ser indicado tratamento neurocirúrgico. São consideradas três condutas médicas possíveis nos casos de aneurisma cerebral. A primeira, seria observação clínica apenas, com os riscos inerentes de rompimento do aneurisma a qualquer momento (risco estimado de 1% ano, cumulativo): morte e seqüelas (estimado em 40% dos casos) (MacDonald RL, Weir B, 1996). A Segunda conduta seria tratamento alternativo por meio de técnica endovascular, método relativamente novo e ainda controverso na literatura neurocirúrgica (Zubkov YN et al., 1996), e, geralmente indicada para pacientes que não apresentam condições para submeter-se à cirurgias. A terceira conduta seria o tratamento microcirúrgico, método convencional, realizado desde o início deste século (Yasargil MG, 1984). A Quarta, apenas para as malformações vasculares cerebrais, é a radiocirurgia, indicada para certos casos de malformações profundas e pequenas.

Uma vez proposto o tratamento neurocirúrgico do aneurisma cerebral ou de outras malformações vasculares para o paciente, é informado sobre os riscos inerentes à esse tratamento, devendo ser consentido pelo mesmo. Não informamos somente os riscos de seqüelas, e também, principalmente, o risco de vida que os pacientes têm em cirurgias dessa natureza.

De acordo com o Código de Ética Médica, informamos a paciente e/ou familiares quanto aos riscos de complicações relacionadas direta e indiretamente com o tratamento cirúrgico, além dos riscos que a paciente teria se optasse apenas pela observação clínica. Tal conduta é rotineira no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa. Além de que a paciente e familiares têm, ás vezes, conhecimento prévios das complicações de aneurismas cerebrais ocorridos em membros da família e de pessoas conhecidas.

Complicações isquêmicas, e inúmeras outras, são relatadas na literatura e relacionadas ao tratamento neurocirúrgico dos aneurismas e malformações cerebrais (Yasargil MG, 1984; Day AL et al., 1996; MacDonald RL, Weir B, 1996; Ratcheson et al., 1996). Os neurocirurgiões que tratam essa doença, podem tentar diminuir a taxa de complicações (pela experiência, dedicação, estudos, cursos de aperfeiçoamento). Porém julga-se, apoiado pelos relatos de especialistas na literatura neurocirúrgica mundial, que até a data atual não descobriu-se meios para ter uma taxa zero de complicações no tratamento neurocirúrgico dessa e de outras doenças. Na verdade, complicações cirúrgicas incidem de maneira significativa segundo dados estatísticos.

Alguns pacientes encontram-se praticamente assintomáticos antes do tratamento neurocirúrgico, porém são portadores de uma doença grave, com risco eminente de vida, isto é um aneurisma intracraniano ou outras malformações vasculares que podem romper-se a qualquer momento de sua vida (risco de ruptura de 1% ao ano, cumulativo (Shaffrey ME, et al., 1996) e causar hemorragia cerebral grave com suas conseqüências, incluindo isquêmicas (vasoespasmo e tromboembolismo arterial) e outras relacionadas com a clínica médica (pulmonares, tromboembólicas). É de 40%, aproximadamente, a taxa de mortalidade e morbidade neurológica após ruptura de aneurisma intracraniano e antes do tratamento neurocirúrgico (Yasargil MG, 1984). Paciente podem Ter também outros problemas médicos que podem predispor para complicações cirúrgicas (sedentarismo, tabagismo, alterações eletrocardiográficas e sinais de arteriosclerose cerebral difusa).

Os pacientes, após o tratamento neurocirúrgico e clipagem completa de seu aneurisma, estão isentos de ter ruptura daquele aneurisma, encontrando-se curados do mesmo. Os pacientes não tem mais riscos de vida relacionado com o aneurisma cerebral de que eram portadores. Infelizmente, complicações e seqüelas neurológicas podem ocorrer, direta ou indiretamente ligadas ao ato cirúrgico, que são muitas das vezes inevitáveis, apesar de todos esforços para acertar e evitá-las.






Retirado de http://www.neurocenterbh.oi.com.br/artigos/aneurismas_cerebrais.htm
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