“Fascinante!”, costumava dizer Dr. Spock, da clássica série de TV americana Jornada nas estrelas. O primeiro oficial da nave Enterprise vivia se surpreendendo com o comportamento dos terráqueos. “Fascinante” para Spock era o mesmo que estranho, incompreensível. Sua frieza e racionalidade, marca de seu povo – os vulcanos – o impedia de reconhecer intenções e emoções alheias, algo em que nós terráqueos somos especialistas. Apesar disso, durante muito tempo essa façanha cerebral permaneceu incógnita para a ciência. Até pouco tempo atrás, os neurocientistas se concentravam nos processos inerentes ao indivíduo, sem dar maior atenção à forma como compartilhamos nossas experiências, pensamentos e sentimentos. Com a descoberta dos neurônios-espelho isso mudou radicalmente.

Essas células foram descobertas por acaso em 1994 na Universidade de Parma, Itália, pelos neurocientistas Giacomo Rizzolatti, Leonardo Fogassi e Vittorio Gallese. Eles constataram que a simples observação de ações alheias ativava as mesmas regiões do cérebro dos observadores normalmente estimuladas durante a ação do próprio indivíduo. Ao que tudo indica, nossa percepção visual inicia uma espécie de simulação ou duplicação interna dos atos de outros (ver “Reflexo revelador”, Mente&Cérebro 161, junho de 2006).

Em 2001, um grupo coordenado por um de nós (Giovanni Buccino), também de Parma, resolveu estudar esses neurônios mais a fundo. Usando ressonância magnética funcional (fMRI), os pesquisadores mediram a atividade cerebral de voluntários enquanto eles assistiam a um vídeo que mostrava seqüências de movimentos de boca, mãos e pés. Dependendo da parte do corpo que aparecia na tela, o córtex motor dos observadores se ativava com maior intensidade na região que correspondia à parte do corpo em questão, ainda que eles se mantivessem absolutamente imóveis. O cérebro parece associar a visão de movimentos alheios ao planejamento de seus próprios movimentos. Poderia essa propriedade espelho ser útil no tratamento de certos distúrbios neurológicos?

Observar e reaprender

Os neurônios-espelho têm despertado o interesse de um número cada vez maior de médicos e fisioterapeutas que lidam com pacientes com seqüelas motoras decorrentes de acidente vascular cerebral (AVC). Tais seqüelas costumam ser minimizadas, até certo ponto, graças à fisioterapia e à plasticidade cerebral, fenômeno em que regiões próximas à área lesionada pouco a pouco vão assumindo as funções comprometidas. No entanto, essa recuperação parcial depende de treinamento intensivo durante longo tempo. A pergunta que intriga os especialistas da área é: a observação prévia dos movimentos a serem reaprendidos não aceleraria o processo? É bem possível que a coordenação seja mais fácil se os neurônios-espelho responsáveis por esses movimentos forem estimulados em uma espécie de pré-aquecimento.
Com base nessa hipótese, nós desenvolvemos no Hospital Universitário de Schleswig-Holstein em Lübeck, Alemanha, um programa de reabilitação de pacientes cujas regiões corticais motoras haviam sido lesionadas por AVC. Primeiramente os participantes assistiram a um filme de seis minutos que mostrava uma seqüência de movimentos (por exemplo: estender o braço, abrir a mão, segurar uma maçã, levá-la à boca e por fim mordê-la). Em seguida, cada paciente tentava imitar o que acabara de ver, a fim de consolidar a representação da seqüência no cérebro. Depois de 40 dias de treinamento, a habilidade motora dos participantes melhorou muito mais rápido do que a dos indivíduos do grupo de controle, que não assistiram a vídeo algum.

Em outro estudo, realizado com 22 vítimas de AVC com sérias dificuldades para movimentar braços e mãos, confirmamos o mesmo resultado: o treinamento dos movimentos perdidos funcionou mais rapidamente quando, antes de cada sessão de exercícios, os pacientes assistiram a filmes curtos nos quais movimentos de mão e braços foram apresentados. Com ajuda da fMRI, conseguimos demonstrar que, paralelamente a essa melhora na motricidade, também as regiões do córtex motor estavam mais ativas. Além disso, as áreas responsáveis pelo planejamento de movimentos haviam sido aparentemente reforçadas. Concluímos, portanto, que a simulação interna realmente facilita a execução de movimentos pelos próprios pacientes.

Como já foi demonstrado por diversos estudos, os neurônios-espelho reagem a um grande espectro de movimentos diferentes – seja quando pegamos um objeto, mordemos uma maçã ou chutamos uma bola. Além do mais, não é necessário que a ação seja executada por um representante de nossa própria espécie. O grupo de Buccino mostrou a voluntários imagens de bocas humanas, símias e caninas. Os movimentos se dirigiam a um objeto – melhor dizendo, alguma coisa era comida – ou tinham caráter puramente comunicativo. Na última seqüência, o homem movia os lábios para falar, o macaco torcia os lábios e o cão latia.

Limite do desconhecido

Curiosamente, tanto a mastigação humana quanto a dos animais ativaram igualmente os neurônios-espelho dos voluntários. Durante as cenas que retratavam comunicação, entretanto, a ressonância neuronal só ocorreu quando envolveu seres humanos. Assim, parece que os neurônios-espelho reagem apenas a ações que são parte do próprio repertório motor. Como latidos não fazem parte dele, nenhuma simulação interna é possível.
Tudo leva a crer que a atividade dos neurônios-espelho depende de quão bem conhecemos o que estamos vendo. Deve ser por isso que, ao final do treinamento, nossos pacientes eram capazes apenas dos movimentos que já dominavam antes do AVC. Sabemos que o controle de seqüências de movimentos completamente desconhecidas envolve processamento consciente. Quem nunca jogou tênis, por exemplo, dificilmente irá aprendê-lo apenas pela observação e imitação.

Outro fato significativo para a prática clínica é o de o mesmo movimento poder surgir em diferentes contextos e servir para objetivos diversos. Por exemplo: quando alguém, à mesa do café da manhã, pega uma xícara, pode estar querendo tomar um gole de café ou apenas tirar o objeto de cima da mesa. Será que é preciso se concentrar conscientemente na intenção de uma ação para ativar os próprios centros pré-motores? O neurocientista Marco Iacoboni, da Universidade da Califórnia em Los Angeles, investigou essa questão. Os participantes do estudo coor-denado por ele também assistiram a vídeos curtos nos quais o mesmo movimento era apresentado, cada vez com um objetivo diferente: numa cena uma pessoa pegava uma xícara para beber o que havia nela; na outra, para lavá-la. Também foram mostradas as mesmas ações desvinculadas de contexto e ainda objetos como pratos, talheres e copos, sem que nada se movesse (ver quadro na pág. 90).

Os resultados revelaram que nem a ação nem o ambiente isolados ativaram os neurônios-espelho tão intensamente quanto a combinação de ambos – afinal, apenas no último caso é possível perceber qual a intenção da pessoa na ação. Da mesma forma, o contexto em que os movimentos se realizaram tem um papel importante, pois uma “atividade cega”, sem objetivo reconhecível, é menos eficaz para o (re)aprendizado motor. No entanto, mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

O que podemos afirmar é que a simulação interna por meio da estimulação dos neurônios-espelho não apenas permite prever as intenções alheias como abre novos caminhos para que pessoas que sofreram derrame voltem a dominar movimentos que acreditavam para sempre perdidos.

Apreendendo a intenção

Entender as intenções de outros é fundamental para o comportamento social, e os neurônios-espelho de humanos pareceram conferir essa capacidade em um experimento projetado para testar seu reconhecimento de intenções. A voluntários foram exibidos clipes de vídeo mostrando duas ações similares de pegada de xícara sem contexto, dois contextos sem ação e combinações de atos e contextos que sinalizavam a intenção da ação: um arranjo para o chá da tarde sugeria que a xícara estava sendo pegada para o propósito de beber, o outro, que o chá tinha acabado e a xícara tinha de ser lavada. A ativação de populações de neurônios-espelho em áreas do córtex pré-motor em ambos os hemisférios cerebrais dos participantes foi maior em resposta a cenas de ação com claras intenções. Os neurônios-espelho também distinguiram entre intenções possíveis, respondendo mais intensamente à função biológica básica de beber que ao ato culturalmente adquirido de limpar.

Autores: Ferdinand Binkofski e Giovanni Buccino

O sistema nervoso periférico localiza-se fora da cavidade craniana e do canal vertebral. Denominam-se nervos cranianos quando fazem conexão com o encéfalo e espinhais quando se conectam a medula.1

Disfunções dos nervos periféricos incluem alterações sensoriais, autonômicas e motoras. Esses sinais ocorrem em um território de distribuição periférica.2

A neuropatia periférica pode atingir um único nervo periférico (mononeuropatia), vários nervos individuais (mononeuropatia múltipla), ou vários nervos periféricos ao mesmo tempo (polineuropatias).3

Um grande número de doenças hereditárias e auto-imunes afeta especificamente os nervos periféricos, e muitas outras doenças sistêmicas, metabólicas e tóxicas podem comprometer os nervos periféricos, como parte de suas várias manifestações.4

As neuropatias periféricas se dividem em duas amplas categorias: adquiridas e hereditárias. As neuropatias adquiridas podem ser classificadas de acordo com causas: metabólica, diabética, doença renal, alcoolismo, entre outras.5 As neuropatias hereditárias se desdobram de duas formas: motoras e sensitivas. Com relação às sensitivas há uma classificação desta, que ocorre de acordo com o seu modo de transmissão, idade de início, quadro clínico predominante, evolução da doença, e aspectos neuromiográficos.6

Os achados clínicos mais comuns das neuropatias periféricas são: distúrbios sensoriais, déficit motor, comprometimento ou ausência dos reflexos tendíneos, distúrbios autonômicos, e espessamento dos nervos periféricos. O envolvimento de fibras sensoriais pode levar a dormência e ao comprometimento da sensibilidade. Também pode gerar situações espontâneas anormais, como dor e parestesias.3

Ataxia é o termo geral que significa uma decomposição de movimento. É um distúrbio que afeta o controle postural e a coordenação dos movimentos das múltiplas articulações.5 Divide-se em três tipos básicos, são eles: sensorial, labiríntica e cerebelar.3

Quase sempre a ataxia esta associada à doença cerebelar ou as suas conexões com o tronco encefálico. As causas mais comuns de ataxia sensitiva são esclerose múltipla, ataxia de Friedreich, ingestão de álcool e tumores da fossa posterior. Causas menos comum são síndromes paraneoplásicas e distúrbios neurodegenerativos, alguns dos quais são hereditários.5

A ataxia sensitiva resulta de comprometimento da sensibilidade proprioceptiva ao nível das raízes ou dos nervos periféricos, da coluna posterior da medula espinal ou das vias sensoriais no cérebro. Os achados clínicos incluem perda de sensibilidade vibratória e de posição articular nos membros superiores, e às vezes, nos membros inferiores.2

Este estudo tem como objetivo mostrar uma avaliação neurofuncional utilizada para pacientes com lesão nervosa periférica, e verificar se o plano de tratamento realizado com a paciente L. F. é eficaz.

Materiais e métodos

Foi realizado nas dependências da Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento em Fisioterapia (CEPAF), situada na Universidade do Oeste Catarinense – UNOESC – Campus de Joaçaba, no departamento de Fisioterapia Aplicada a Neurologia, a intervenção fisioterápica na paciente L. F., 68 anos, gênero feminino, etnia branca, residente em Luzerna, com diagnóstico clínico de ataxia sensitiva por degeneração subaguda da medula.

Entre o período de 24 de março a 24 de abril de 2008, foram realizadas três sessões de fisioterapia com duração de cinqüenta minutos cada, pela acadêmica M. M., durante o estágio supervisionado de fisioterapia em neurologia I. As cinco sessões previstas no decorrer das cinco semanas de estágio não foram realizadas devido ao não comparecimento da paciente e ao feriado do dia 21 de abril.

A intervenção fisioterápica envolveu uma avaliação neurofuncional de acordo com a ficha usada na CEPAF, constando de dados de identificação, anamnese, exame físico, exame neurológico e avaliação funcional, seguida pelo tratamento fisioterápico.

No dia 24 de março iniciou-se a intervenção fisioterápica, realizando-se a avaliação da paciente. Iniciando pela anamnese. Em seguida foi feito o exame físico. Avaliou-se a força muscular e observou se havia a presença de contraturas e deformidades, além das trocas posturais e analise da marcha. No exame neurológico foi avaliada a sensibilidade superficial da paciente (tátil, térmica e dolorosa), sentido de movimento, sentido de posição, lateralidade, estereognosia, profundidade, equilíbrio estático e dinâmico, e a coordenação dinâmica da paciente. Aspectos sobre atividades de vida diária, e emocionais, comunicação e lazer foram relatados pela própria paciente.

No dia sete de abril aplicou-se uma avaliação nervosa periférica com á paciente. Observaram-se alterações posturais da paciente. Foram avaliadas amplitude e força muscular de membros superiores e inferiores. Testou-se a sensibilidade superficial e a sensibilidade profunda de membros superiores e inferiores, utilizando a discriminação entre dois pontos e a grafestesia para verificar a sensibilidade profunda.

No dia 14 de abril, inicio-se a aplicação do plano de tratamento fisioterápico. Aplicando diferentes texturas para descensibilização, exercícios cinesioterápicos e de propriocepção.

Discussão e resultados

Durante a anamnese foi relatado pela paciente que os sinais e sintomas iniciaram há oito anos, quando foi internada devido a uma infecção urinária grave, iniciou-se com dificuldade para caminhar, dor nos membros inferiores e dor na coluna lombar. Procurou então, um neurologista que diagnosticou de ataxia sensitiva por degeneração subaguda da medula. Segundo a literatura, pacientes com neuropatia periférica geralmente procuram atendimento médico por alterações na sensibilidade ou da força muscular.4 A doença foi, progredindo, aumentando a dificuldade de caminhar, a paciente relata que atualmente não consegue mais subir e descer escadas e no escuro e a noite a dificuldade se torna ainda maior.

Na história familiar a paciente relata que em sua família teve um caso desta doença, acontecendo com sua tia. Fatores genéticos podem estar associados com as neuropatias periféricas, caracterizando a causa hereditária da patologia.3 Que no caso da paciente L. F. foi feito o diagnóstico, mas sem uma causa definida. Como queixa principal a paciente refere à dificuldade que tem para caminhar e o problema de infecção urinária.

Tabela 1. Força Muscular de membros inferiores:



Na prova de força muscular, a força dos membros superiores encontra-se preservada, enquanto os membros inferiores, principalmente do lado direito, apresentam-se alterada (Tabela 1). Além disso, algumas alterações posturais podem ser observadas como protrusão de ombro, anteriorização de cabeça e ombro esquerdo mais elevado, e durante a deambulação apresenta o quadril rígido, como meio de obter um maior equilíbrio, sendo que nas transferências de posições o quadril tem dissociação. As trocas de posições, apesar de ter dificuldade, a paciente consegue realizar. Alguns autores sugerem a concentração em exercícios do quadril e joelho para compensar e produzir um padrão de marcha mais estável.8 Enquanto outros autores acreditam que o tratamento deve concentrar-se na criação de estabilidade em torno das articulações proximais no tronco e em proporcionar ao paciente uma base sobre a qual consiga se mover. Quando o paciente utilizar atividade compensatória, o fisioterapeuta deve considerar como isso pode ser atingido mais facilmente para evitar a dominância de um movimento ou de uma postura.5

No exame físico ainda foi verificado a sensibilidade superficial da paciente, observando-se então, que tanto tátil térmica e dolorosa, estavam preservadas em membros superiores e membros inferiores. Na sensibilidade profunda, verificou-se através da discriminação entre dois pontos, que teve uma alteração tanto em membros inferiores como superiores. No teste de grafestesia paciente reconhece nos membros superiores, mas nos membros inferiores não. Outros testes foram realizados, como sentido de movimento e sentido de posição, lateralidade e esquema corporal, que se encontraram preservados. No teste de profundidade observou-se alteração, considerando que a paciente já havia relatado que sente como se caminhasse fundo, não tendo a noção do tamanho de um degrau, por exemplo.

Testes de equilíbrio também foram realizados. O equilíbrio dinâmico apresenta-se alterado, pois a paciente tem dificuldade na deambulação. O input proprioceptivo das pernas é essencial para iniciar e regular os ajustes corporais na posição em pé.7 Verificou-se a marcha na paciente e esta apresenta uma marcha atáxica da Síndrome Radiculocordonal posterior (ataxia sensitiva) também se denomina de marcha talonante ou tabética, onde a paciente caminha olhando para o solo, procurando regularizar os movimentos incoordenados dos membros inferiores do controle visual.3 Esses pacientes são ainda, prejudicados quando estão no escuro.5 Logo, no equilíbrio estático o sinal de Romberg foi positivo. Quando em pé, com os calcanhares unidos, haverá uma amplitude maior da oscilação postural quando os olhos se fecham,caracterizando o teste de Romberg como positivo.7

Na coordenação dinâmica paciente não teve dificuldade para realizar nos membros superiores (índex – nariz), mas nos membros inferiores pela falta de equilíbrio não pôde ser realizado (calcanhar – joelho).

Na avaliação funcional paciente relata ter dificuldade para limpar sua casa ou em qualquer atividade que precise se movimentar, mas realiza suas atividades de vida diária sozinha (se vestir, comer, tomar banho, entre outras), em atividades que possa realizar sentada ou em pé parada consegue sem dificuldades.

Nos aspectos emocionais, de comunicação e lazer a paciente relatou que prefere ficar mais em casa pela falta de equilíbrio para deambular que apresenta principalmente em solos desconhecidos.

A partir da avaliação pode-se chegar a um diagnóstico fisioterapêutico: a paciente L. F. apresenta alteração de sensibilidade profunda em membros superiores e inferiores, com diminuição de força muscular em membros inferiores, principalmente do lado direito.

Através do diagnóstico fisioterápico elaborou-se um plano de tratamento para a paciente, tendo como principal objetivo a melhora do input sensorial, devido à grande alteração de sensibilidade profunda apresentada pela paciente. Os objetivos secundários foram: manter a ADM (amplitude de movimento) de membros superiores e inferiores; melhorar a força muscular dos membros inferiores e mantê-la nos membros superiores; melhorar o equilíbrio; manter a sensibilidade superficial; e melhorar a qualidade de vida da paciente, prevenindo restrições e deformidades. Para conseguir esses objetivos, o plano de tratamento foi o seguinte: exercícios de propriocepção, alongamento ativo ou ativo-assistido de membros superiores e inferiores em todas as amplitudes articulares, exercícios contra-resistência em membros superiores e inferiores, e descensibilização com diferentes texturas, com a melhora desses fatores é adquirida uma melhora da marcha, assim melhorando a qualidade de vida da paciente.

A abordagem multiprofissional de resolução dos problemas é recomendada no tratamento da incapacidade, de modo a maximizar a funcionalidade.5 O tratamento fisioterápico em lesões nervosas periféricas esta dirigido somente para as conseqüências secundárias da lesão nervosa. A orientação do paciente é essencial para maximizar o retorno funcional e evitar condições secundárias resultante do comprometimento sensorial.8 Incluindo até mesmo complicações como insuficiência respiratória ou colapso vascular.3

A instrução do paciente pode prevenir as complicações das lesões decorrentes das perdas de sensibilidade, do desuso ou do excesso de uso.2 Orienta-se para que faça a inspeção visual das áreas afetadas todos os dias para monitorar a existência de ferimentos e o aparecimento de vermelhidão que persista por mais de alguns minutos.8 Ulcerações dos tecidos cutâneos e subcutâneos, dificuldade de cicatrização dos ferimentos e infecções, lesões neurogênicas das articulações, podem ocorrer em decorrência de alterações do suprimento sanguíneo, perda de sensibilidade e a falta de movimento.2 Considera-se que pacientes com neuropatia periférica encontram-se mais susceptíveis a ulcerações.9

A cooperação com o esquema de exercícios é variável e normalmente a melhora é gradual.5 O tratamento da ataxia sensorial tem necessidade compensatória de utilizar o recurso visual. Requer um equilíbrio entre a facilitação do controle melhorado e o reconhecimento e aceitação de compensações necessárias, que são essenciais para a função. Para reduzir a formação de deformidades, exercícios para manter a amplitude de movimento, exercícios para melhorar o alinhamento postural e fornecimento de órteses adequadas ao paciente, são importantes no processo de reabilitação.8

ºA reeducação do controle proximal e a realização de movimentos multiarticulares, e com alvo direcionado são recomendáveis. Os pacientes podem precisar de mobilizações específicas, principalmente da cabeça, tronco e pelve, resultando de uma fixação á longo prazo, devido a compensações posturais. Muitas estratégias foram defendidas no tratamento da ataxia, incluindo o uso de pesos, resistência manuais, estabilizações rítmicas, entre outros. O terapeuta deve expor o paciente a posições cada vez mais instáveis do corpo, a fim de facilitar a redistribuição e o recrutamento das capacidades de controle. A facilitação muscular proprioceptiva consiste de exercícios terapêuticos que usam uma série de padrões de facilitação e sinergias em um esforço para conseguir fortalecimento muscular, reeducação neuromuscular, e extravasamento dos músculos mais fortes para os grupos mais fracos, assim os músculos mais fracos trabalham junto com os mais fortes e não isoladamente.7

O uso de bolsa de gelo, massagem e vibração é sugerido para diminuir as neuropatias sensoriais crônicas e dolorosas. A utilização de pesos é apresentada na literatura, mas na prática pode não ser apropriada se a ataxia for muito generalizada.3 Exercícios de fisioterapia podem proporcionar maneiras úteis de se evitar o desenvolvimento de contraturas por meio de alongamento e de exercícios ativos.4 Alongamento lento e prolongado promoverá uma resposta mais permanente ao músculo, assim o potencial para o desenvolvimento de restrições e contraturas é menor.8

O papel dos fisioterapeutas é, em grande parte, o tratamento dos casos crônicos. O encaminhamento bem cedo é importante no aconselhamento sobre as atividades, para manter a ambulação e prevenir as complicações evitáveis, como deformidades. O fisioterapeuta deve sempre visar problemas específicos, identificados durante a avaliação, para que assim, o tratamento seja bem-sucedido.5

Conclusão

Para se obter um tratamento satisfatório depende de uma boa avaliação do paciente. Através da avaliação elabora-se um plano de tratamento adequado e individualizado ao paciente, de acordo com a funcionalidade e as dificuldades que este apresentar, objetivando minimizar as dificuldades e aumentar sua funcionalidade.

Devido ao reduzido número de sessões, não pôde ser verificada a melhora da paciente, mas de acordo com achados literários o plano de tratamento realizado é eficaz, mas ao mesmo tempo sabe-se que a terapia é sintomática e procura evitar complicações respiratórias, vasculares e musculoesqueléticas.

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Compressivas

- hérnia discal

- espondiloartrose

- tumores sólidos.

Inflamatórias

- polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda e crônica

- sarcoidose

- aracnoidite adesiva.

Infecciosas

- herpes zoster

- citomegalovírus

- HIV

- tuberculose

- sífilis.

Isquêmicas

- diabetes

- vasculites

- radiação ionizante.

Neoplásicas

- infiltração meníngea carcinomatosa

- leucêmica ou linfomatosa.

Traumáticas

- avulsão das raízes.

A radiculopatia cervical (RC) é um processo patológico queenvolve raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressãoe inflamação de uma ou mais raízes cervicais nas adjacênciasdos forames intervertebrais66, 81, 105.Os sintomas primários mais relatados nesta afecção são os dedor no membro superior, parestesia e fraqueza no miótomoafetado, que geralmente resultam em significantes limitaçõesfuncionais e deficiências. A dor radicular braquial,com ou sem parestesia, chega a ser relatada em 80% a 100%dos casos31.As metas para o seu tratamento vislumbram eliminar os sintomas,por meio de métodos que visam reduzir a dor, restaurara força muscular e amplitude de movimento, os quais usualmentepodem se apresentar como tratamentos conservadores14.Em vista do potencial comprometimento funcional oferecidopelas RC, o presente trabalho tem por objetivo revisar desdea etiologia às formas terapêuticas empregadas no tratamentoconservador desta patologia.

Etiologia

A RC é uma patologia que frequentemente não possui origemtraumática, ocorrendo de forma espontânea na maioria dos casos.Relata-se que um histórico de esforço físico ou traumaocorre apenas em 14,8% dos casos81. As causas mais comumenterelacionadas a tal patologia são a herniação do discocervical49, 81 e espondilose cervical81, 105.Causas menos comuns de RC incluem: complicações cirúrgicas44,97, tumores intra ou extraespinhais5, 16, 53, 55, 100, avulsãotraumática de raiz nervosa, cistos sinoviais, cistos meníngeos,fístula arteriovenosa dural55, sarcoidose6, arterites87, esforço físico57,compressão ganglionar78, linfoma não Hodgkin70, 73, tortuosidadeou formação de alça na artéria vertebral56, podendoainda ocorrer sem causa identificável1.

Quadro clínico

A dor é o sintoma mais característico desta patologia em seuestado agudo, todavia, esta característica diminui à medidaque a condição torna-se crônica. Os sintomas sensoriais, predominantementeparestesia, são mais comuns que os sintomasmotores e hiporreflexia profunda43. A dor radicular pode seracentuada por manobras que ocasionam tração da raiz nervosaenvolvida, tal como tosse, espirro, manobra de Valsalva ou certosmovimentos e posicionamentos cervicais25.Segundo a lei de Cannon, as RC poderiam causar o fenômenode “hiperalgesia miálgica” ou “supersensibilidade à denervação”nos músculos inervados pelos axônios comprometidos39.Letchuman et al. (2005)61 sugerem que a tensão muscular ipsilateralà RC pode ser resultado de um destes fenômenos.

Diagnóstico

As provas diagnósticas utilizadas a esta finalidade não apresentamtotal acurácia diagnóstica27, não sendo mutuamenteexclusivas, mas sim complementares72. Um diagnóstico diferencialdeve ser realizado no intuito de se discernir tal entidadede lesões do manguito rotador, capsulite adesiva1, 24, mielopatia1,68, motoneuropatias do membro superior e neurite braquialidiopática1, 98.

Exame clínico

O exame clínico deve incluir a inspeção e palpação da musculaturaescapular e trapézio; averiguação da amplitude de movimentoda coluna cervical; exame neurológico incluindo testede força; investigação dos reflexos tendíneos profundos; alémde exame sensorial da dor, vibração e toque superficial34.Durante a palpação, faz-se importante a investigação de desordensmusculoesqueléticas, tais como o aparecimento de pontosde tensão e pontos gatilho, na musculatura cervical, da cinturaescapular e do membro superior11, 14, 40. O sinal de alívio à abduçãoe o sinal de Spurling são duas manobras que implicam nacompressão da raiz nervosa ao nível do forame intervertebral25,90, 101. Segundo Shah e Rajshekhar (2004)90 o sinal de Spurlingé moderadamente sensível e específico para se testar pequenosprolapsos em discos intervertebrais cervicais.

Provas eletro diagn ósticas

A suspeita de radiculopatia é uma razão comum para se realizaruma avaliação eletrodiagnóstica62, 77. Os estudos eletrodiagnósticossão valiosos na identificação de disfunções de raízesnervosas e na distinção entre RC e outras lesões que podemconfundir-se ao exame físico66. Tais investigações consistem deduas partes: os estudos de condução nervosa, os quais servemà exclusão de uma neuropatia periférica, e o eletromiograma1.A sensibilidade do exame eletromiográfico em diagnosticar asRC é de 61% a 67% quando comparado à avaliação clínicacriteriosa padrão, mielografia e impressão intra-operatória59.Várias publicações recomendam combinações distintas do estudode diferentes músculos para se obter um panorama acercadas RC28, 52, 58, 106. A eletromiografia deve ser correlacionada àhistoria clínica do paciente, exame físico e estudos de conduçãonervosa106.Estudos ra diogr áficosEstudos radiográficos cervicais apresentam baixo custo, proporcionamresultados rápidos e informação a respeito do equilíbriosagital, anormalidades congênitas, fraturas, deformidadese instabilidade1. A compressão nervosa pode ser analisadapor meio da mielografia1, esta técnica possui acurácia de 85%em detectar as RC45.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) apresenta diversas vantagensem relação à mielografia tal como melhor visualizaçãoe delineamento das estruturas envolvidas, ausência de reaçõesadversas significativas, além de ser capaz de distinguir a compressãonervosa causada por tecidos moles ou tecido ósseo1, 3.Resson ância magn éticaEste método pode ser utilizado em associação à TC e à mielografiapara refinar a acurácia do padrão diagnóstico, uma vezque estes estudos fornecem informações complementares1,oferecendo imagens claras de tecidos não ósseos, como ligamentos,discos.

Tratamento

O tratamento da RC depende de sua etiologia. As RC não relacionadasao câncer podem ser tratadas sem a necessidade decirurgia através de terapia medicamentosa, fisioterapia e acupuntura94,104. As RC de origem neoplásica podem similarmenteresponder às intervenções abordadas anteriormente, contudopodem ainda necessitar de quimioterapia, radioterapia ou cirurgia94.A maioria dos pacientes com RC apresentam melhora em cercade 1-2 meses de tratamento médico adequado31. Os benefíciosda intervenção cirúrgica são questionáveis no manejo das RC,uma vez que mais de 25% referem dor debilitante nos 12 mesessubseqüentes à cirurgia42.O tratamento conservador desta afecção pode gerar resultadossatisfatórios em cerca de 80% a 90% dos casos. Portanto, acirurgia deve estar reservada apenas aos casos que apresentamdor incessante, apesar da terapia não cirúrgica, fraqueza progressivae/ou mielopatia cervical nova ou progressiva31, 86, umavez que a cirurgia nem sempre é bem sucedida e pode ocasionarcomplicações81, 86. Os bons resultados cirúrgicos variamentre 64% e 96%31.

Terapia me dicamentosa

São utilizados para o tratamento medicamentoso desta patologiao acetaminofeno, antiinflamatórios não esteróides, relaxantesmusculares, agentes opióides, agentes antidepressivos eanticonvulsivantes29 e esteróides31, 99.AcetaminofenoO uso de acetaminofeno (2 a 4 g por dia) como primeira linhaterapêutica é referido pela literatura2. Todavia, é necessárioatentar-se ao fato de que em associação ao alcoolismo, estadosde jejum, doença hepática, presença de certas medicações(principalmente anticonvulsivantes) ou em idosos, este medicamentopode gerar toxicidade hepática, mesmo nas dosagenspreconizadas35. Além disso, quando administrados em conjuntocom analgésicos inibidores específicos da ciclooxigenase-2ou antiinflamatórios não esteróides a toxicidade deste medicamentoaumenta substancialmente36.

Antiinflamatórios não esteróides

O uso de antiinflamatórios não esteróides deve ser particularmenteconsiderado quando se acredita que uma inflamaçãopossa estar exercendo um papel fundamental na geração doquadro álgico29. Aparentemente, a eficácia de todos os agentesantiinflamatórios não esteróides parece ser equivalente26.

Relaxantes Musculares

Quanto à terapêutica por relaxantes musculares, a literatura refereque sua utilização leva a efeitos modestos e pode resultarem grandes efeitos adversos13, 26, 29.Agentes opióidesOs estudos acerca da utilização de opiódes nesta condição patológicasão limitados no tocante à eficácia do seu emprego alongo prazo e à segurança durante sua utilização88. Tais agentesdevem ser prescritos de forma balanceada para que sejamevitados efeitos colaterais tais como constipação, sedação edependência29. Por fim, é possível ressaltar que seu uso é recomendadoquando outras estratégias terapêuticas não proporcionamo alívio adequado da dor22, 88.Agentes antidepressivos e anticonvulsivantesOs agentes antidepressivos e anticonvulsivantes podem ser utilizadosespecialmente em casos de dor crônica, uma vez quetais condições coincidem frequentemente com a instalação dadepressão2, 29, 79, 88.

Esteróides

A utilização de injeções locais de corticoesteróides para o controleda dor deve ser considerada na seqüência de tratamentosque antecedem a abordagem cirúrgica, caso haja estabilizaçãodo quadro álgico e dos déficits neurológicos. Tais injeções devemser utilizadas após 2-3 meses do início da terapia medicamentosa31.Injeções epidurais de esteroides são bastante abordadas pelaliteratura30, 83, 91, apresentando resultados satisfatórios. Contudo,este procedimento envolve muitas raízes nervosas, sem apossibilidade de bloqueio seletivo da dor radicular, o que limitasua utilização31. Um estudo recente99 sugere que injeções perirradicularesde corticoesteróides devem ser consideradas umtratamento complementar no curso do tratamento conservador,combinado com a descontinuação gradual da terapia medicamentosa,constituindo uma alternativa à cirurgia em casos deRC crônicas.A medicação esteróide é indicada ao alívio da dor ou, presumidamente,redução da inflamação nas imediações da raiz nervosaafetada. Todavia, uma resposta inflamatória ao nível das raízesnervosas lombares ou herniação discal foram demonstradasquando da utilização desta terapêutica71, 76, 82, 96, 107.

Fisioterapia

A fisioterapia pode aumentar a força da extremidade superiorafetada, sua destreza, coordenação, melhorar as atividades devida diária, aumentar a amplitude de movimento da articulaçãodo ombro e diminuir espasmos musculares cervicais94. Alémdisso, benefícios clínicos importantes relativos à redução dador e aumento da função têm sido reportados em pacientes portadoresde patologia cervical crônica74.As opções terapêuticas da fisioterapia atuam como procedimentoscomplementares na redução de quadros álgicos e alteraçõesosteomioneuroarticulares20, 23, 37, 38, 41, 46. Diversos recursosfisioterapêuticos têm sido avaliados, através da associaçãoentre modalidades como: tração cervical21, 92, cinesioterapia7,45, 84, 85, 95, aplicação de calor superficial45, 68, 84 e profundo45, 84,85, crioterapia7, 85, 95, educação ergonômica84, 85, 95, terapia paraganho de amplitude de movimento95, condicionamento geral7,85, 95, mobilização e manipulação7, 84, 95, estimulação elétrica nervosatranscutânea (TENS)85, 95 e massoterapia95.Manipulação e mobilização da coluna vertebralAlguns autores preconizam uma diminuição imediata da dororiunda de RC, em virtude da utilização de manipulação e mobilizaçãoda coluna vertebral10, 11, 17, 50, 67, 93. Dados da literaturareferem tal terapêutica como sendo um método de grande valiaa ser empregado previamente ao tratamento invasivo das RC8,12, 32.Esta técnica demonstra-se bastante proveitosa uma vez que determinaresultados terapêuticos efetivos, poucos riscos de complicação,e não apresenta efeitos colaterais tai quais os da terapiamedicamentosa e cirúrgica50, 60, 89. Segundo Pikula (1999)78,a manipulação vertebral na coluna cervical além de diminuir,de forma imediata, a dor aumenta a amplitude de movimentodas articulações comprometidas. Notoriamente, pacientes come sem compressão de raiz nervosa secundária à herniação dodisco cervical respondem bem a esta forma de tratamento8.

Tração cervical

Alguns dos efeitos fisiológicos da tração cervical incluem a estimulaçãodos receptores teciduais de alongamento e mecanoceptoresque proporcionam o alívio da dor e redução do tônusmuscular, descompressão de estruturas articulares, vascularese do tecido nervoso65.Diversos estudos relatam que a tração mecânica da colunacervical resulta em um aumento dos espaços intervertebrais erelaxamento de estruturas musculares19, 21, 51, 69, 103. Joghataei etal. (2004)51 evidenciaram que a tração cervical mecânica reduzo déficit de preensão palmar em indivíduos portadores de RC.Por sua vez, Constantoyannis et al. (2005)21 demonstraram pormeio da aplicação desta mesma terapêutica, em pacientes portadoresde RC decorrente de hérnia discal, uma melhora dossintomas e diminuição da herniação do disco intervertebral.Em um estudo ainda mais recente deduziu-se que a tração mecânicamanual, em indivíduos assintomáticos, é capaz de gerarum aumento estatisticamente significativo no comprimento dacoluna cervical92. Todavia, Young et al. (2009)108 demonstramque a tração mecânica cervical em adição a um tratamentomultimodal de terapias manuais e exercícios não apresentarendimentos adicionais ao alivio da dor, ganho funcional ouredução das deficiências em portadores de RC. Portanto, a literaturaainda carece de evidências convincentes quanto aosefeitos positivos possivelmente gerados pela utilização destamodalidade em casos agudos ou crônicos10, 80.

Termoterapia

A termoterapia por adição de calor poderia ser um recurso recomendávelao tratamento das RC, uma vez que a mesma tendea aumentar a circulação local, relaxar os músculos acometidose diminuir a tensão muscular provocada por tal patologia.Todavia, a literatura refere10, 74 que tal modalidade terapêuticanão gera benefícios significativos ao controle da dor.A crioterapia pode ser utilizada para tratar pontos de tensãomuscular46, contudo, no caso das RC que apresentam pontos detensão no membro superior, o tratamento deve ser direcionadoà região cervical e não à área aparentemente afetada61.Ultra-som terapêutico e estimulação elétrica nervosa transcutânea(TENS)Quanto à utilização destes métodos, alguns estudos consideramque tais métodos de tratamento não demonstram benefíciosao manejo das RC74, 80.Campo eletromagnético pulsadoA terapia por campo eletromagnético pulsado demonstra serum recurso de grande valia neste tipo de afecção uma vez quea mesma demonstrou redução significativa da dor e ganho naamplitude de movimento cervical10, 11, 47, 64.CinesioterapiaO fortalecimento da musculatura flexora cervical profundaparece ser uma boa opção ao manejo cinesioterapêutico destapatologia20.Orientações posturaisApesar dos benefícios relacionados à melhoria da mecânicacorporal, são necessárias evidências mais concretas quanto aosresultados da educação postural no tratamento das RC10, 80.

Acupuntura

Um recente estudo demonstra que a acupuntura é uma modalidadeterapêutica valorosa no tratamento da dor causada por espondilosecervical63. Por sua vez, a eletroacupuntura demonstrou-se uma opção satisfatória no tratamento de dores cervicaiscrônicas18. Todavia, um estudo de revisão prévio conduzidopor White e Ernst (1999)104 denotou efeitos positivos e negativosda acupuntura de forma equilibrada, quando a mesma erautilizada para o tratamento da dor cervical. Outra revisão daliteratura refere que a acupuntura exerceu um efeito negativoou não apresentou efeitos na abordagem das dores cervicais54.Portanto, esta técnica não traz benefícios suficientemente respaldadospara que seja empregada no tratamento de patologiasque gerem dores cervicais80, 88, sendo necessárias mais investigaçõespara suportar sua empregabilidade.Uso do colar cervicalConsiderando os efeitos adversos provocados pela imobilizaçãoprolongada nos tecidos4 e o fato de que o uso do colarcervical é uma intervenção inteiramente passiva, seu uso apropriadodeve ser o de adjuvante para propósitos paliativos e nãocomo tratamento primário102.Sua utilização apresenta evidências inconclusivas ou não denotabenefícios na redução do quadro álgico10, 47, 64. É aindaimportante ressaltar que seu uso pelo período de 72 horas provavelmenteprolonga as deficiências geradas pela patologia80.

Considerações finais

As RC frequentemente resultam de hérnia discal ou espondilosecervical, sendo uma causa comum de dor e parestesia no membro superior. O exame clínico, estudos radiográficos e eletrodiagnósticospossibilitam uma localização acurada da patologia.Seu tratamento conservador é multidisciplinar e apresentabons resultados, todavia são necessários mais estudos a esterespeito, em virtude de controvérsias observadas na literatura.

Autores:

Carlos Umberto Pereira - Carlos Michell Torres Santos - Pábula Thais Maurício Rodrigues de Lima - Jader Pereira de Farias Neto