Cadeia Cinética Fechada na Paralisia Cerebral Atetóide

     Em 1843, Little, descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia crônica da infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e caracterizada, principalmente, por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em 1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral (PC), que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central (SNC). 1
        Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC foi definida como "seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica". A partir dessa data, PC passou a ser conceituada como encefalopatia crônica não evolutiva da infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas. 1
 A classificação das encefalopatias crônicas da infância pode ser feita de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica. N apresente pesquisa preferimos uma classificação baseada em aspectos anatômicos e clínicos, por ser mais didática e por enfatizar o sintoma motor, que é o elemento principal do quadro clínico1:

1) espásticas ou piramidais;
2) coreoatetósicas ou extrapiramidais;
3) atáxicas;
4) mistas.

OBJETIVOS

         O objetivo da presente pesquisa é ressaltar a paralisia cerebral do tipo atetósica, bem como alertar aos Fisioterapeutas neuropediatras a existência e importância do uso da técnica de cadeia cinética fechada na terapêutica de crianças portadoras de tal classificação citada.

MATERIAL E MÉTODOS

    Foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída partindo-se de materiais já escritos anteriormente, como livros e artigos científicos. A presente pesquisa é do tipo exploratória, que têm como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses. Tem ainda como método de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um caso específico. A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação indireta, que baseia-se em dados obtidos por outras pessoas,  através da pesquisa bibliográfica de  livros, revistas e outras publicações.

PARALISIA CEREBRAL NA FORMA ATETÓSICA

      A forma atetóide da PC tem sua incidência variável de um país para outro, em função dos cuidados dispensados aos recém-nascidos, pois sua etiologia está ligada a uma impregnação amarelada dos núcleos da base, causada pela icterícia neonatal grave, que geralmente vem associada à asfixia neonatal.3
      O lactante hipotônico pode evoluir para criança com atetose. Freqüentemente, os movimentos atetóides não são percebidos até que o bebê tente posturas antigravitacionais, o que vem associado à retenção de reflexos primitivos e ao desenvolvimento neuro-psico-motor. 4
      As características típicas da criança atetóide aparecem à medida que ela se desenvolve. Essas características podem ser representadas pelo tônus flutuante de extremidades, instabilidade postural, dificuldade nas aquisições motoras, presença de padrões posturais assimétricos associados a atividades reflexas, principalmente o reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) e o reflexo tõnico cervical simétrico (RTCS), reações de equilíbrio e de endireitamento anormais, alterações na graduação do movimento, alteração na coordenação viso-manual, movimentos involuntários e bastante desorganizados.5,6,7
      A criança atetóide não tem estabilidade durante a execução das atividades do seu dia-a-dia devido a um tônus flutuante. Associada a isso encontra-se a presença de assimetrias posturais causadas pela presença dos reflexos tônicos, levando a uma falsa aparência de estabilidade na tentativa de obter um ponto mais fixo.1,7,8,9
          No primeiro mês, há intensa hipertonia em extensão, que faz o RN assumir a posição de opistótono, com acentuação do reflexo tônico cervical, que perdura por vários meses, em vez de se atenuar e desaparecer no decorrer do segundo mês, conforme se observa nas crianças normais. Ao fim de alguns meses, em geral no decorrer do segundo ano de vida, surgem as hipercinesias difusas com caráter atetótico. A movimentação voluntária é escassa e perturbada pelas hipercinesias. A deglutição é difícil e a mastigação, em muitos casos, nunca chega a se desenvolver. No caso daqueles que conseguem falar, a articulação verbal é extremamente disártrica e dificilmente inteligível.9,10,11
Nos casos mais leves, todas essas manifestações se apresentam atenuadas. Há atraso no ultrapassar das etapas do desenvolvimento psicomotor, notando-se como um dos primeiros sintomas a má distribuição do tônus muscular, havendo hipertonia dos eretores da cabeça e do tronco, porém bem menos intensa que a encontrada nos membros. 12

CADEIA CINÉTICA FECHADA

      Os exercícios em cadeia cinética fechada (CCF) referem-se ao movimento que ocorre quando o corpo se move sobre um segmento distal fixo. Esses exercícios são realizados em posturas funcionais com algum grau de apoio de peso e podem envolver ações musculares concêntricas, excêntricas ou isométricas. 13,14
      Além de colocar uma carga sobre os músculos, esses exercícios também colocam carga sobre ossos, articulações e tecidos moles não-contráteis, tais como ligamentos, tendões e cápsulas articulares. 13
      Embora atividades em CCF estejam geralmente associadas com função de membros inferiores (MMII), estes são também importantes na melhora da função dos membros superiores (MMSS), particularmente no desenvolvimento da musculatura da cintura escapular, por promover uma maior estabilidade, levando dessa maneira a uma funcionalidade dos MMSS para as atividades manuais. 14
      Assim sendo, os exercícios em CCF têm como função principal promover a estabilidade postural, e, conseqüentemente, melhorando a força, potência e resistência à fadiga, equilíbrio, simetria, coordenação e agilidade durante a realização de atividades funcionais. 15,16
      Acredita-se que os exercícios em CCF possam auxiliar as crianças atetóides a melhorar a estabilidade postural, devido a uma ativação dos mecanoreceptores articulares bem como a simetria dos movimentos. Proporcionam também estímulo dos proprioceptores que informam sobre a tensão muscular e dos tendões e sobre a posição das articulações. 15

DISCUSSÃO

A presença de tônus flutuante na criança atetóide ocasiona um movimento involuntário caracterizado pela contração dos músculos agonistas e liberação dos antagonistas. Portanto, ao contrair os músculos agonistas para uma movimentação funcional, a criança não consegue manter uma certa tensão muscular dos músculos antagonistas, necessária para a realização de um movimento fluente e adequado, fazendo com que ocorra a utilização de padrões de movimentos anormais, gerando os movimentos esteriotipados involuntários.
Outro fator que prejudica a realização do movimento é a inibição da relação recíproca normal entre agonista e antagonista, o que torna impossível o movimento de uma articulação sem que ocorra o movimento de toda a extremidade.
Assim, se há um tônus muscular anormal, pode haver um movimento desordenado, um repertório de movimentos limitados produzindo um input sensorial anormal ao sistema nervoso central, e a presença inadequada das reações de equilíbrio, acentuando a presença dos padrões de movimentos anormais.
A presença da alteração na coordenação visomotora contribui para a realização de movimentos anormais, pois não vai haver movimentos independentes de olhos e cabeça e a postura assimétrica da cabeça afeta todo o equilíbrio e estabilidade postural, dificultando a realização das atividades funcionais.
 O tônus postural normal proporciona ao individuo uma estabilidade postural suficiente para mantê-lo em posturas contra a gravidade, permitindo maior seletividade dos movimentos para realização das atividades funcionais.
Normalmente as crianças com PC atetóide tem a persistência de reflexos primitivos, principalmente o RTCA e RTCS dificultando o movimento ativo dos músculos flexores do tronco e a simetria das cinturas escapular e pélvica, dificultando a seletividade dos movimentos.
Pelo fato de não integrarem os reflexos tônicos adequadamente, ocorre uma alteração na diferenciação normal de movimento, o que pode refletir na incapacidade da criança em dissociar as respostas do movimento. Em um desenvolvimento normal, a integração das reações reflexas segue uma seqüência que se correlaciona com a aquisição das habilidades motoras.
Um fator que contribui para uma dificuldade na estabilidade postural, além do tônus e da presença das assimetrias, é a dificuldade que a criança atetóide tem para se organizar e responder aos estímulos sensoriais.
Para obter melhora em relação à estabilidade postural deve ser usados os exercícios em cadeia fechada, pois esses proporcionam um apoio e descarga de peso, ocorrendo um aumento na estimulação dos mecanoreceptores que estão dentro e ao redor das articulaões, estimulando assim a co-contração muscular e promovendo dessa maneira uma melhor estabilidade articular.
Com o suporte de peso nos pés e mãos, promovida pela CCF, vai haver uma melhor distribuição do tônus, alinhamento e estímulos sensoriais ao nível das articulações, contribuindo para uma melhora da estabilidade.
A co-contração é a contração simultânea de agonistas e antagonistas que estão ao redor de uma mesma articulação e atuam para a realização de um movimento. Essa co-contração atua aumentando a rigidez articular, melhorando a estabilidade e o movimento organizado.
A distribuição do peso corporal parece ser um fator significativo que influencia a estabilidade postural. Os MMII devem contribuir para essa estabilidade na posição sentada. Contudo sua eficácia será reduzida se não houver uma ação efetiva da musculatura contra a gravidade.

CONCLUSÃO

Assim, verificando-se os efeitos da CCF na criança atetóide, preconiza-se que todas as crianças que tenham tido icterícia neonatal recebam o tratamento baseado em CCF de movimento de forma precoce, associado à simetria, para que as conseqüências das atividades reflexas e do tônus flutuante exarcebado não exerçam tanta influência nas realizações de suas atividades cotidianas.

REFERÊNCIAS

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2. Diament A, Cypel S. Neurologia Infantil.  Atheneu; 1996. p. 102-53.
3. Shepherd RB. Fisioterapia em Pediatria. 3a Ed. São Paulo: Santos, 1995.
4. Gregório C, et al. Evolução Neuromotora de um recém-nascido pré-termo e correlação com os fatores perinatais. Fisioterapia Brasil 2002; 4: 01-
5. Gauzzi LD. Classificação da Paralisia Cerebral. In Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitação Guanabara Koogan; 2004. p.37-43.
6. Barrionuevo ACR, Salas MAV. Clínica de la Parálisis Cerebral infantil. Revista de Neurología Clínica 2001; 2: 255-235.
7. Reed UC. Encefalopatia não progressiva da infância ou paralisia cerebral. In Bachesch, LA; Nitrini RA. Neurologia que todo medico deve saber. Santos; 1991. p. 109-117.
8. Nelson CA.  Paralisia Cerebral. In Umphred DA. Fisioterapia Neurológica. Manole; 1994.p. 237-256.
9. Lewitt S. Princípios de Tratamento. In, Lewitt S. O tratamento da paralisia cerebral e do retardo motor. São Paulo: Manole; 2004. p.  1-12.
10. Ratlife KT. Paralisia cerebral. In Ratliffe  KT. Fisioterapia Clínica pediátrica. São Paulo: Santos; 2000. p. 163-218.
11. Kisner C, Colby LA. Exercicios resistidos. In: Kisner C, Colby LA. Exercicios terapêuticos: fundamentos e tecnicas. São Paulo: Manole; 1999. p. 55-10.
12. Telg EK. Criança com atraso no desenvolvimento Sensório-psicomotor. In Souza, AMC. A criança especial. São Paulo: Roca; 2003. p. 207-211.
13. Dzienkowski R, et al. Cerebral Palsy: A comprehensive review. Nurse Practitioner, 1996.
14. Bobath B, Bobath K. Um pequeno dicionário para os pais. Mulerr M. In Apostila do curso Neuro-evolutivo de Bobath, Petrópolis, Rio de Janeiro; 2006.
15. Edwards S. Uma análise do movimento normal como base para o desenvolvimento das técnicas de tratamento. In: Edwards S. Fisioterapia Neurológica: uma abordagem centrada na resolução de problema. Porto Alegre: Artmed; 1999. p. 27-50.
16. Pereira DB. Terapia ocupacional em paralasia cerebral atetóide e atáxica. In Souza AMC; Ferraretto I. Paralisia cerebral – aspectos práticos. São Paulo: Memmon; 1998.
17. Fonseca LF. Paralisia cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitação. Rio de janeiro:Guanabara Koogan; 1999. p.  249-253.
18. AZEVEDO JS. Fisioterapia para crianças com paralisia cerebral. In Tecklin JS. Fisioterapia Pediátrica. São Paulo: Artmed; 2002. p.  98-115.

Autor(a): Alana Moura Di Pace
                 Fabíola Mariana Rolim de Lima
                 Valéria Matos Leitão de Medeiros
                 Rosângela Guimarães

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