Nervos Cranianos
I – Nervo olfatório (percepção dos odores): O receptor do neurônio pseudo-unipolar interage com as partículas voláteis encontradas no ar. O impulso olfatório consciente passa pela lâmina crivosa do osso etmóide e segue pelas estrias olfatórias laterais até o úncus.
É a única sensibilidade que não passa pelo tálamo. A estria olfatória medial faz conexão com a área septal.
Testar o odor aproximando-se café, baunilha e outras substâncias de odor conhecido em cada narina separadamente e tomando-se o cuidado de tapar a outra narina.
Deve-se comparar um lado com o outro. Perguntar sempre se o paciente sente normalmente o cheiro das coisas. Hiposmia e anosmia: primeiro deve-se descartar alteração periférica por processos inflamatórios que alteram a mucosa como a rinite.
Pode ser causada por traumatismo crânio-encefálico (aceleração e desaceleração – o encéfalo se desloca no crânio e as fibras da lâmina crivosa se rompem). A memória sofre alterações, ocorre parosmia (olfato pervertido), a qual também pode ocorrer em pacientes psiquiátricos.
II – Nervo óptico: Testar a acuidade visual (mostrar objetos, pedir para o paciente ler alguma coisa); pesquisar a campimetria grosseira (com o paciente olhando na testa do examinador comparando-se o campo visual do médico e do paciente); fazer pesquisa do fundo de olho com o oftalmoscópio (observar a papila, os vasos e a presença de escavação fisiológica).
A ambliopia são alterações na acuidade visual e a amaurose é perda da visão. Deve-se avaliar primeiro um olho e depois o outro, primeiro deve-se perguntar se o paciente tem alguma deficiência visual. As causas são múltiplas, normalmente por problemas do próprio globo ocular.
A retina temporal recebe as imagens do campo nasal. A retina nasal recebe as imagens do campo temporal. O primeiro, o segundo e o terceiro neurônios estão localizados na retina. Os primeiros neurônios caracterizam os cones e os bastonetes.
Os segundos neurônios são bipolares e os terceiros neurônios são ganglionares. Todos eles constituem as três camadas da retina. Da retina as fibras seguem para o quiasma óptico, para o tracto óptico e para o corpo geniculado lateral do tálamo.
Do corpo geniculado lateral, parte das fibras segue à área 17 de Brodmann nos lábios do sulco calcarino através do feixe geniculo-calcarino enquanto o restante das fibras, que constituem a via aferente do reflexo fotomotor, segue em direção aos colículos superiores no tecto do mesencéfalo. A lesão no nervo óptico direito causa a perda da visão no lado direito.
A lesão no quiasma óptico causa hemianopsia bitemporal (heterônima) devido ao cruzamento das fibras provenientes de ambas as retinas nasais. A lesão do tracto óptico provoca a perda do campo nasal e temporal (hemianopsia homônima).
III, IV e VI – (oculomotor, troclear e abducente): Examinar a motricidade extrínseca pedindo para o paciente acompanhar o dedo do médico.
O músculo oblíquo inferior vira o olho para cima quando ele está aduzido e o músculo oblíquo superior vira o olho para baixo quando ele está aduzido. Se houver alteração da motricidade ocular o paciente vai se queixar de diplopia ou lesão dupla, que desaparece tapando-se um dos olhos. Examinar a convergência ocular através do reflexo de acomodação.
O estrabismo convergente ocorre na paralisia do nervo abducente. Na paralisia do nervo oculomotor ocorre estrabismo divergente, midríase e ptose palpebral. O reflexo de acomodação é caracterizado miose e convergência ocular quando se aproxima um objeto dos olhos do paciente.
A convergência ocular é atribuída ao núcleo de Perlia, a miose ao parassimpático através do núcleo de Edinger-Westphal e os movimentos do globo ocular em geral estão integrados pelo fascículo longitudinal medial.
O núcleo de Perlia está relacionado com os músculos extrínsecos do olho menos o reto lateral e o oblíquo superior. Examinar a motricidade intrínseca ao se observar o diâmetro pupilar através dos reflexos fotomotor e consensual.
O reflexo fotomotor direto caracteriza-se pela miose pupilar ao incidir um feixe luminoso diretamente sobre um olho e o reflexo fotomotor indireto ou consensual caracteriza-se pela miose no outro olho sem que ele seja estimulado diretamente.
No exame da motricidade ocular intrínseca as pupilas devem ser isocóricas (mesmo diâmetro) e ter os contornos regulares.
enomina-se discoria à irregularidade do contorno pupilar. Denomina-se anisocoria à diferença de diâmetro entre as pupilas.
A midríase indica comprometimento do parassimpático através de lesão no núcleo de Edinger-Westphal e a miose indica lesão do simpático cervical. Sinal de Argyll-Robertson ocorre miose bilateral, perda do reflexo fotomotor direto e manutenção do reflexo de acomodação visual. Ocorre devido à lesão periaquedutal em pacientes com sífilis.
A Síndrome de Claude Bernard Horner é caracterizada por miose, ptose palpebral com diminuição da fenda palpebral e enoftalmia.
V – Nervo trigêmeo (predominantemente sensitivo), raiz V1 (oftálmico): inerva do alto da cabeça até a fenda palpebral, raiz V2 (maxilar): inerva da fenda palpebral até a rima bucal, raiz V3 (mandibular): inerva da rima bucal até a raiz mandibular. A raiz V3 divide-se em porção sensitiva e porção motora.
A porção motora inerva os músculos da mastigação (temporal, masseter, pterigóideo lateral, pterigóideo medial, milo-hióideo e ventre anterior do digástrico). A porção sensitiva inerva os dois terços anteriores da língua (sensibilidade geral). A região da cabeça posterior ao vértice é inervada por C1 e C2.
A região localizada abaixo da raiz mandibular é inervada por C2 e C3. Com a ponta romba examina-se a sensibilidade dolorosa; com um pedaço de algodão examina-se a sensibilidade tátil; com dois tubos de ensaio, um contendo água quente e outro tubo com água fria, examina-se a sensibilidade térmica; examina-se os reflexos do trigêmeo.
Examina-se o reflexo córneo-palpebral ao tocar o limbo corneano com um pedaço de algodão pedindo para o paciente olhar para cima e para o lado oposto.
A resposta obtida no reflexo córneo-palpebral se dá através do nervo facial. O reflexo do espirro é feito através de estímulo sobre a mucosa nasal.
O reflexo masseterino possui ambos os componentes aferente e eferente pertencentes ao nervo trigêmeo; examina-se a motricidade dos músculos da mastigação. Examina-se a sensibilidade geral nos dois terços anteriores da língua.
As patologias que podem ocorrer são a trigeminalgia ou algia ou neuralgia do trigêmeo (é muito dolorosa).
Na maior parte das vezes a trigeminalgia ocorre por compressão vascular (aneurismas) determinando dor ao falar ou comer. A dor é semelhante a um choque.
As principais formas de tratamento são a afastamento da alça vascular, colocação de clipes nos aneurismas e carbamazepina, também utilizada nas neurites.
Herpes zoster: comum em pacientes com história de varicela. O vírus fica no gânglio trigeminal. Há formação de vesículas (bolhas).
VII – Nervo facial: inerva a musculatura da mímica: músculos enrugador da testa, orbicular dos olhos, orbicular da boca, bucinador e platisma.
O ramo intermediário de Wrisberg realiza a inervação especial ou gustativa dos dois terços anteriores da língua.
Pede-se para o paciente enrugar a testa, mostrar os dentes, everter o lábio inferior para avaliar o platisma. Avaliam-se os reflexos: orbicular das pálpebras (V-VII), reflexo palmomentual (estimular a região tenar obtendo-se contração da musculatura mentoniana pelo nervo facial) e reflexo do orbicular da boca.
Canula-se a saída de lágrima e saliva de um lado e comparar com o lado oposto. O facial também toma parte na salivação e no lacrimejamento através dos núcleos lacrimal e salivatório superior.
Os núcleos lacrimal e salivatório superior localizam-se na ponte e emitem fibras pré-ganglionares eferentes viscerais gerais parassimpáticas que seguem pelo nervo intermediário de Wrisberg até chegarem às glândulas lacrimais e submandibulares, respectivamente. Pesquisar a sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua.
A paralisia do nervo facial pode ser periférica (nuclear e infranuclear) e central (supranuclear). Na paralisia facial periférica pode ser observado desvio dos traços fisionômicos para o lado são, piscar ausente ou menos evidente do lado comprometido, sulcos da pele menos pronunciados do lado paralisado assim como rima palpebral mais aberta do lado paralisado (lagoftalmia).
Em virtude do déficit do músculo orbicular das pálpebras a secreção lacrimal escorre pela face no lado paralisado (epífora).
Quando o paciente faz força para fechar os olhos aparece um desvio do globo ocular para cima e para fora, ficando grande parte ou a totalidade da córnea recoberta pela pálpebra superior (sinal de Bell).
uando o paciente procura olhar para cima o globo ocular do lado paralisado excursiona mais no sentido vertical que o do lado são (sinal de Negro).
A paralisia facial central (supranuclear) traduz-se semiologicamente por comprometimento do território inferior da face com desvio da rima bucal, apagamento do sulco nasogeniano, disartria e ausência de contração do platisma.
VIII – Nervo vestíbulo-coclear: o nervo vestíbulo-coclear possui uma parte auditiva e uma parte labiríntica, relacionada com o equilíbrio.
O primeiro neurônio da via auditiva está localizado no gânglio espiral e os seus receptores estão localizados no órgão de Corti. O segundo neurônio localiza-se nos núcleos cocleares dorsal e ventral.
Do núcleo coclear as fibras cruzam-se para formar o corpo trapezóide, de onde seguem para o lemnisco lateral, para os colículos inferiores, de onde seguem para o corpo geniculado medial do tálamo e para a área 41 de Brodmann no giro temporal transverso anterior ou giro de Heschl.
A orelha média é responsável pela amplificação dos sons. Alterações na orelha média determinam distúrbios auditivos de condução.
Alterações dos neurônios na orelha interna levam a alterações auditivas de percepção. A via vestibular inicia-se nos receptores localizados no labirinto.
O primeiro neurônio está localizado no gânglio vestibular ou gânglio de Scarpa, que possui conexões com o lobo parietal e com a zona medial do cerebelo.
Teste do equilíbrio: Observar tendência à queda estando o paciente em pé e de olhos fechados (se houver lesão labiríntica o corpo cai para o lado afetado), observar o indivíduo com os braços estendidos (irá apontar para o lado afetado), observar nistagmo com desvio lento dos olhos para o lado afetado e correção rápida para o outro lado (nome do nistagmo é dado pela fase rápida, ex., se o labirinto estiver lesado à direita o nistagmo será à esquerda).
Teste da audição: Com um diapasão de 128 Hertz realiza-se a prova de Rinne e a prova de Weber. Há necessidade de sabermos se uma hipoacusia (diminuição da audição) é de condução ou de percepção.
Na prova de Weber coloca-se o diapasão vibrando no alto da cabeça. Na surdez de condução a vibração é sentida no lado que o paciente refere comprometimento da audição.
Na surdez de percepção a vibração vai para o lado normal. O tratamento da surdez de condução é da esfera do otorrinolaringologista. A surdez de percepção deve ser tratada pelo neurologista.
Prova de Rinne: o diapasão é colocado sobre o processo mastóide do osso temporal e quando o paciente deixar de ouvir a vibração coloca-se o diapasão nas proximidades da orelha externa.
Em situações normais, o indivíduo será capaz de ouvir por algum tempo as vibrações do diapasão colocado próximo da orelha externa. A condução aérea deverá ser melhor que a condução óssea.
XI – Nervo acessório: possui uma parte espinhal ou medular e uma parte bulbar ou craniana. A parte bulbar é analisada juntamente com os nervos glossofaríngeo e vago.
A parte espinhal inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo. Para avaliar a função do músculo trapézio o médico deve tentar abaixar o ombro do paciente contra a resistência do paciente.
Para avaliar a função do músculo esternocleidomastóideo deve-se pedir para o paciente virar a cabeça para um lado enquanto o médico a empurra para o outro lado.
Ao pedir para o paciente virar a cabeça para a esquerda examina-se o ECM direito e vice-versa.
XII – Nervo hipoglosso: pede-se para o paciente exteriorizar a língua e movimentá-la para os lados. Quando a língua é colocada para fora da boca, ela desviará para o lado paralisado.
Quando a língua é puxada para dentro da boca, ela é desviada para o lado são.
Quando há uma lesão do neurônio motor periférico pode ocorrer atrofia de língua, hipotonia e fasciculações.
IX e X - Os nervos glossofaríngeo, vago e a raiz craniana do acessório estão integrados no núcleo ambíguo, relacionado com a função motora.
Os nervos glossofaríngeo e vago realizam a inervação sensitiva e motora da orofaringe e da laringe.
Os principais sintomas decorrentes de lesão nestes nervos são a disfagia e as alterações na voz.
Exame motor: Observar a subida do palato mole enquanto o indivíduo pronuncia as letras "A" ou "E".
Se a úvula subir centralizada não há lesão dos nervos IX e X. Se houver lesão de um dos lados, o palato mole e a úvula sobem com desvio para o lado normal.
O lado lesado ficará hipotônico e abaixado (sinal da cortina). O sinal da cortina indica lesão dos nervos IX e X.
Exame sensitivo: Tocar o palato na região retro-amigdaliana e no terço posterior da língua. O normal é ocorrer o reflexo do vômito.
Não se realiza o exame da sensibilidade dolorosa ou térmica. As cordas vocais são inervadas pelo nervo recorrente, formado pelo glossofaríngeo e pelo ramo craniano ou bulbar do acessório.
O sintoma da lesão das cordas vocais é a voz bitonal. As cordas vocais devem ser examinadas com espelho apropriado, não sendo um exame .
Veja equipamentos de Fisioterapia com preços excelentes.
Siga o Twitter da Fisioterapia
Leave a Comment