Fisioterapia na paralisia Cerebral
A expressão paralisia cerebral surgiu entre as décadas de 40 e 50 para designar uma doença caracterizada por rigidez muscular, predominando em membros inferiores, ocasionado por transtornos relacionados por asfixia do recém-nascido. Essa teoria foi proposta por Freud quando estudava a síndrome de Little, embora tenha sido Phelps que tenha generalizado o nome paralisia cerebral para diferenciá-lo do termo paralisia infantil, causado pelo vírus da poliomielite.
Em termos conceituais, Paralisia Cerebral é a lesão ou agressão encefálica, de caráter irreversível e progressivo, decorrente no período de maturação do sistema nervoso central, promovendo alterações qualitativas de movimento e de tônus. Tem-se ainda que esta pode vir a gerar desordens sensoriais, intelectuais, afetivas e emocionais.
Paralisia cerebral designa um grande grupo de desordens motoras e sensoriais causados por uma lesão progressiva do cérebro que ocorreu no início da vida. Estas desordens são permanentes, podendo exibir alguma plasticidade. Alterações cognitivas, retardamento mental, epilepsia e perda auditiva são freqüentemente associados com paralisia cerebral. Distúrbios oftalmológicos como anormalidades oculomotoras e perda da acuidade visual são freqüentemente observadas.
CAUSAS
Fatores Pré-natais
a) Fatores maternos: referentes a lesões hipoxêmicas decorrentes das seguintes condições maternas: anemia, hemorragias durante a gestação causando risco de aborto, eclâmpsia, hipotensão, desprendimento prematuro da placenta, má posição do cordão umbilical e cardiopatias congênitas.
b) Infecções congênitas: estas atingem o feto através da circulação placentária, a exemplo da rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovirose, a listeriose. Elas podem causar variados quadros clínicos.
c) Fatores metabólicos maternos: o diabetes mellitus é o mais lembrado; neste caso, geralmente o feto é hipermaturo, de peso acima da média, podendo apresentar atraso neuro-psiquico-motor ou distúrbio neurológico menor. Um fator importante é a desnutrição e/ou subnutrição das gestantes, com carência calórica, protéica ou vitamínica. A toxemia e a eclâmpsia estão incluídos também.
d) Transtornos tóxicos: alguns medicamentos têm comprovado efeito teratogênico, como a talidomida. Há a possibilidade de numerosos medicamentos produzirem malformações fetais, atingindo também o sistema nervoso central (SNC). Há necessidade de se fazer observações objetivas sobre o efeito de vários medicamentos sobre o feto, como se vem fazendo quanto à ação de anticonvulsivantes quando administrados a epilépticas grávidas. Quanto a drogas como o álcool e drogas de abuso, reconhece-se que a síndrome do feto alcoólico e as alterações cromossômicas (em geral, quebras) podem ser causadas pelo ácido lisérgico e derivados canabinóides. As drogas anti-cancerígenas podem causar microcefalia.
e) Fatores físicos: ocorre pelo uso de raios-X, causando a microcefalia radiogênica. A mesma consideração se deve ter quanto à radioterapia, porém quanto ao efeito de outros tipos de radiação (VHF, UHF, radar, microondas) ainda é discutível.
f) Malformações cerebrais congênitas: acompanhadas ou não de aberrações cromossômicas e, geralmente, conduzem a variados quadros neuropsíquicos, com ou sem microcefalia.
Fatores Peri-natais
Os fenômenos circulatório-isquêmicos que concernem à imaturidade e asfixia severa ao nascimento sempre foram relacionadas às causas de paralisia, hemorragias intracranianas, anóxia, hemorragias intracerebrais, ocorre em recém-nascidos traumatizados durante o parto (tocotraumatismos); considerava-se a origem dessas hemorragias como traumáticas, mesmo se o extravasamento de sangue não decorresse de rupturas venosas, mas sim da confluência de diminutas hemorragias diapedéticas. Acrescentava-se que essas hemorragias decorreriam de fatores mecânicos e fatores não mecânicos, e, dentre os primeiros, salientava o fato de o sangramento ser decorrente da ruptura de veias, em virtude da compressão da cabeça fetal no canal de parto, deformação essa que poderia causar ruptura da tenda do cerebelo, com sangramento dos vasos que nela se encontram. Tanto as hemorragias como a anóxia perinatal são fatores importantes na deflagração de quadros posteriormente chamados de paralisia. A hiperbilirrubinemia, principalmente quando associada a fenômenos asfíxicos, também pode ser causa de paralisia, normalmente na sua forma atetósica. As infecções, na passagem do feto pelo canal de parto, podem conduzir a infecções meningencefalíticas e cujas seqüelas podem ser semelhantes à paralisia.
Fatores Pós-natais
Dentre as causas pós-natais, devem ser citadas pela importância, as meningencefalites bacterianas e suas seqüelas, lembrando que, em geral, são de difícil diagnóstico nos primeiros meses de vida e que por isso podem passar despercebidas, só se revelando pelas seqüelas ou, ainda, apenas por exame necroscópico que pode mostrar se no passado houve infecção do sistema nervoso.
As encefalopatias pós-vacinais e pós-infecciosas, os traumatismos cranioencefálicos (acidentes de trânsito e caseiros) e processos vasculares podem levar a quadros semelhantes à paralisia. Neste aspecto, devem-se incluir as convulsões de variadas etiologias que incidem no período neonatal e que são capazes de concorrer para agravar algumas das lesões que as provocaram, destacando-se as de origem traumática (tocotraumatismo) e metabólica, como a hipocalcemia.
As causas pré-natais e pós-natais, o número de pequenos para a idade gestacional e as causas desconhecidas se mantiveram constantes. A única causa em que foi notada alteração considerável foi o sofrimento peri-natal, que se reduziu bastante como conseqüência do melhor atendimento. A conclusão a se tirar, válida para países com recursos médicos semelhantes, é a de que se pode reduzir bastante o número de casos de paralisia com a melhora do atendimento no parto e no período pós-natal imediato.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quanto às formas de apresentação do quadro clínico dos pacientes portadores de paralisia cerebral, estas podem se subdividir em espástica, atetósica, atáxica ou mista.
Forma Espástica: representa 75% dos casos de paralisia cerebral, tendo como tipos clínicos a: tetraplegia, a hemiplegia e a diplegia. A incidência de cada um desses tipos é muito variável.
Tetraplegia
É a forma de apresentação mais freqüente. É um tipo muito grave sendo superado apenas pelas formas de rigidez (formas mais severas de tetraplegia).
As manifestações desse quadro são observadas desde o nascimento, embora a gravidade se acentue de acordo com a idade da criança. Alguns autores se referem um período flácido nesse tipo de paralisia, se tornando evidente no fim do primeiro ano e início do segundo. Há uma hipertonia dos músculos dos membros e hipotonia dos eretores da cabeça e do tronco. As crianças com esse tipo de paralisia não sustentam a cabeça, não sentam, engatinham ou se põem de pé na época estabelecida pelas tabelas de desenvolvimento, apresentando atividades muito limitadas e um contato muito pobre; têm dificuldade para deglutir e mais tarde para mastigar. Sua face já sugere o grave comprometimento psicomotor, com sialorréia contínua em virtude da disfagia e da capacidade de cerrar a boca.
As convulsões ocorrem em cerca de 50% dos pacientes. Não raro, se encontram espasmos em flexão ou em extensão.
Forma Hemiplégica
Ocorre em cerca de 20% dos casos. Em numerosos casos, as famílias só levam a criança à consulta com alguns meses de idade, quando notam que ela usa os membros de um hemicorpo, e o membro superior é mais freqüentemente afetado de maneira predominante. O quadro é bem menos grave que o da tetraplegia
Há hipertonia em flexão no membro superior e em extensão no inferior, o pé assume apoio sobre os dedos, que se tornam aos poucos deformados e com posições viciosas, em eqüinovaro.
A inteligência é pouco afetada e em um terço dos casos, a fala é normal, embora possa ter havido retardo na aprendizagem, que depende muito do nível mental. Quanto à ocorrência de convulsões nas formas hemiplégicas da paralisia cerebral é bem menor do que nas tetraplégicas.
Forma Diplégica
Ocorre em 17,7%. Em muitos pacientes se encontra grande predomínio dos distúrbios motores e do tono nos membros inferiores, sendo os superiores pouco atingidos. Também é menos grave que as tetraplegias.
As anormalidades mais freqüentes são o retardo na aprendizagem e a disartria. As convulsões são pouco freqüentes.
Forma Atetósica
Encontrada com a mesma freqüência das diplegias, em cerca de 16,9%. A criança apresenta movimentos coreicos e tortuosos, tanto em repouso, quanto em movimento.
No primeiro mês, há intensa hipertonia em extensão, com acentuação do reflexo tônico cervical, que perdura por vários meses.
Em geral no decorrer do segundo ano de vida, surgem as hipercinesias difusas o que deixa a movimentação voluntária alterada. A deglutição e a mastigação são acometidas e quando a criança consegue falar, essa articulação verbal é disártrica.
Forma Atáxica
O quadro é dominado pela incoordenação estática e cinética. Os pacientes apresentam tremores de ação, dismetria, a marcha é atáxica e a fala disártrica e escandida. O tônus muscular é variável, mas dominado pela hipotonia, não se notando sinais de espasticidade, tendo dificuldade para controlar a amplitude, a direção, a força e a velocidade dos movimentos.
É a mais rara.
Forma Mista
Na forma mista existe uma combinação entre as manifestações anteriores, sendo a mais comum a atetose, a tetraplegia e a ataxia.
Destaca-se a rigidez como uma forma não incomum desse tipo. A forma flácida é das mais graves, com comprometimento motor e inteligência bastante afetados. Os reflexos são pouco nítidos e o cutâneo plantar normalmente se apresenta em flexão. A maior parte desses casos não desenvolve a fala.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A fisioterapia tem como objetivo a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da amplitude de movimento, dos padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional.
Os alongamentos músculo-tendinosos devem ser lentos e realizados diariamente para manter a amplitude de movimento e reduzir o tônus muscular. Exercícios frente a grande resistência podem ser úteis para fortalecer músculos débeis, mas devem ser evitados nos casos de pacientes com lesões centrais, pois nestes se reforçarão as reações tônicas anormais já existentes e conseqüentemente aumentará a espasticidade.Em um estudo controlado e randomizado, comparou-se o método neuroevolutivo Bobath e a manipulação inespecífica de crianças prematuras, e observaram que o tratamento neuroevolutivo melhorou o controle postural, o que não foi visto sobre o tônus muscular e os reflexos primitivos. Existem quatro categorias de intervenção, as quais devem apresentar uma combinação para suprir todos os aspectos das disfunções dos movimentos nas crianças com Paralisia Cerebral : a) enfoque biomecânico; b) enfoque neurofisiológico; c) enfoque do desenvolvimento; e d) enfoque sensorial.
* O enfoque biomecânico aplica os princípios da cinética e da cinemática para os movimentos do corpo humano. Incluem movimento, resistência e as forças necessárias para melhorar as atividades de vida diária.
* O enfoque neurofisiológico e do desenvolvimento são realizados juntos, recebendo o nome de enfoque
neuroevolutivo. Este enfoque inclui uma combinação de técnicas neurofisiológicas e do conhecimento da seqüência do desenvolvimento, como se observa no tratamento de Rood, de Brunnstrom, na facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat) e no tratamento neuroevolutivo Bobath.
* As técnicas de tratamento sensorial promovem experiências sensoriais apropriadas e variadas (tátil, proprioceptiva, cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.) para as crianças com espasticidade facilitando assim uma aferência motora apropriada.
A fisioterapia na criança deve consistir no treinamento específico de atos como: levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, além de exercícios destinados a aumentar a força muscular e melhorar o controle sobre os movimentos.
Em resumo, a fisioterapia prepara a criança para uma função, mantém as já existentes ou as aprimora, trabalhando sempre com a finalidade de reduzir prejuízos causados pela paralisia.
REFERÊNCIAS
http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/vol12_1/paralisia_cerebral.htm
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Em termos conceituais, Paralisia Cerebral é a lesão ou agressão encefálica, de caráter irreversível e progressivo, decorrente no período de maturação do sistema nervoso central, promovendo alterações qualitativas de movimento e de tônus. Tem-se ainda que esta pode vir a gerar desordens sensoriais, intelectuais, afetivas e emocionais.
Paralisia cerebral designa um grande grupo de desordens motoras e sensoriais causados por uma lesão progressiva do cérebro que ocorreu no início da vida. Estas desordens são permanentes, podendo exibir alguma plasticidade. Alterações cognitivas, retardamento mental, epilepsia e perda auditiva são freqüentemente associados com paralisia cerebral. Distúrbios oftalmológicos como anormalidades oculomotoras e perda da acuidade visual são freqüentemente observadas.
CAUSAS
Fatores Pré-natais
a) Fatores maternos: referentes a lesões hipoxêmicas decorrentes das seguintes condições maternas: anemia, hemorragias durante a gestação causando risco de aborto, eclâmpsia, hipotensão, desprendimento prematuro da placenta, má posição do cordão umbilical e cardiopatias congênitas.
b) Infecções congênitas: estas atingem o feto através da circulação placentária, a exemplo da rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovirose, a listeriose. Elas podem causar variados quadros clínicos.
c) Fatores metabólicos maternos: o diabetes mellitus é o mais lembrado; neste caso, geralmente o feto é hipermaturo, de peso acima da média, podendo apresentar atraso neuro-psiquico-motor ou distúrbio neurológico menor. Um fator importante é a desnutrição e/ou subnutrição das gestantes, com carência calórica, protéica ou vitamínica. A toxemia e a eclâmpsia estão incluídos também.
d) Transtornos tóxicos: alguns medicamentos têm comprovado efeito teratogênico, como a talidomida. Há a possibilidade de numerosos medicamentos produzirem malformações fetais, atingindo também o sistema nervoso central (SNC). Há necessidade de se fazer observações objetivas sobre o efeito de vários medicamentos sobre o feto, como se vem fazendo quanto à ação de anticonvulsivantes quando administrados a epilépticas grávidas. Quanto a drogas como o álcool e drogas de abuso, reconhece-se que a síndrome do feto alcoólico e as alterações cromossômicas (em geral, quebras) podem ser causadas pelo ácido lisérgico e derivados canabinóides. As drogas anti-cancerígenas podem causar microcefalia.
e) Fatores físicos: ocorre pelo uso de raios-X, causando a microcefalia radiogênica. A mesma consideração se deve ter quanto à radioterapia, porém quanto ao efeito de outros tipos de radiação (VHF, UHF, radar, microondas) ainda é discutível.
f) Malformações cerebrais congênitas: acompanhadas ou não de aberrações cromossômicas e, geralmente, conduzem a variados quadros neuropsíquicos, com ou sem microcefalia.
Fatores Peri-natais
Os fenômenos circulatório-isquêmicos que concernem à imaturidade e asfixia severa ao nascimento sempre foram relacionadas às causas de paralisia, hemorragias intracranianas, anóxia, hemorragias intracerebrais, ocorre em recém-nascidos traumatizados durante o parto (tocotraumatismos); considerava-se a origem dessas hemorragias como traumáticas, mesmo se o extravasamento de sangue não decorresse de rupturas venosas, mas sim da confluência de diminutas hemorragias diapedéticas. Acrescentava-se que essas hemorragias decorreriam de fatores mecânicos e fatores não mecânicos, e, dentre os primeiros, salientava o fato de o sangramento ser decorrente da ruptura de veias, em virtude da compressão da cabeça fetal no canal de parto, deformação essa que poderia causar ruptura da tenda do cerebelo, com sangramento dos vasos que nela se encontram. Tanto as hemorragias como a anóxia perinatal são fatores importantes na deflagração de quadros posteriormente chamados de paralisia. A hiperbilirrubinemia, principalmente quando associada a fenômenos asfíxicos, também pode ser causa de paralisia, normalmente na sua forma atetósica. As infecções, na passagem do feto pelo canal de parto, podem conduzir a infecções meningencefalíticas e cujas seqüelas podem ser semelhantes à paralisia.
Fatores Pós-natais
Dentre as causas pós-natais, devem ser citadas pela importância, as meningencefalites bacterianas e suas seqüelas, lembrando que, em geral, são de difícil diagnóstico nos primeiros meses de vida e que por isso podem passar despercebidas, só se revelando pelas seqüelas ou, ainda, apenas por exame necroscópico que pode mostrar se no passado houve infecção do sistema nervoso.
As encefalopatias pós-vacinais e pós-infecciosas, os traumatismos cranioencefálicos (acidentes de trânsito e caseiros) e processos vasculares podem levar a quadros semelhantes à paralisia. Neste aspecto, devem-se incluir as convulsões de variadas etiologias que incidem no período neonatal e que são capazes de concorrer para agravar algumas das lesões que as provocaram, destacando-se as de origem traumática (tocotraumatismo) e metabólica, como a hipocalcemia.
As causas pré-natais e pós-natais, o número de pequenos para a idade gestacional e as causas desconhecidas se mantiveram constantes. A única causa em que foi notada alteração considerável foi o sofrimento peri-natal, que se reduziu bastante como conseqüência do melhor atendimento. A conclusão a se tirar, válida para países com recursos médicos semelhantes, é a de que se pode reduzir bastante o número de casos de paralisia com a melhora do atendimento no parto e no período pós-natal imediato.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quanto às formas de apresentação do quadro clínico dos pacientes portadores de paralisia cerebral, estas podem se subdividir em espástica, atetósica, atáxica ou mista.
Forma Espástica: representa 75% dos casos de paralisia cerebral, tendo como tipos clínicos a: tetraplegia, a hemiplegia e a diplegia. A incidência de cada um desses tipos é muito variável.
Tetraplegia
É a forma de apresentação mais freqüente. É um tipo muito grave sendo superado apenas pelas formas de rigidez (formas mais severas de tetraplegia).
As manifestações desse quadro são observadas desde o nascimento, embora a gravidade se acentue de acordo com a idade da criança. Alguns autores se referem um período flácido nesse tipo de paralisia, se tornando evidente no fim do primeiro ano e início do segundo. Há uma hipertonia dos músculos dos membros e hipotonia dos eretores da cabeça e do tronco. As crianças com esse tipo de paralisia não sustentam a cabeça, não sentam, engatinham ou se põem de pé na época estabelecida pelas tabelas de desenvolvimento, apresentando atividades muito limitadas e um contato muito pobre; têm dificuldade para deglutir e mais tarde para mastigar. Sua face já sugere o grave comprometimento psicomotor, com sialorréia contínua em virtude da disfagia e da capacidade de cerrar a boca.
As convulsões ocorrem em cerca de 50% dos pacientes. Não raro, se encontram espasmos em flexão ou em extensão.
Forma Hemiplégica
Ocorre em cerca de 20% dos casos. Em numerosos casos, as famílias só levam a criança à consulta com alguns meses de idade, quando notam que ela usa os membros de um hemicorpo, e o membro superior é mais freqüentemente afetado de maneira predominante. O quadro é bem menos grave que o da tetraplegia
Há hipertonia em flexão no membro superior e em extensão no inferior, o pé assume apoio sobre os dedos, que se tornam aos poucos deformados e com posições viciosas, em eqüinovaro.
A inteligência é pouco afetada e em um terço dos casos, a fala é normal, embora possa ter havido retardo na aprendizagem, que depende muito do nível mental. Quanto à ocorrência de convulsões nas formas hemiplégicas da paralisia cerebral é bem menor do que nas tetraplégicas.
Forma Diplégica
Ocorre em 17,7%. Em muitos pacientes se encontra grande predomínio dos distúrbios motores e do tono nos membros inferiores, sendo os superiores pouco atingidos. Também é menos grave que as tetraplegias.
As anormalidades mais freqüentes são o retardo na aprendizagem e a disartria. As convulsões são pouco freqüentes.
Forma Atetósica
Encontrada com a mesma freqüência das diplegias, em cerca de 16,9%. A criança apresenta movimentos coreicos e tortuosos, tanto em repouso, quanto em movimento.
No primeiro mês, há intensa hipertonia em extensão, com acentuação do reflexo tônico cervical, que perdura por vários meses.
Em geral no decorrer do segundo ano de vida, surgem as hipercinesias difusas o que deixa a movimentação voluntária alterada. A deglutição e a mastigação são acometidas e quando a criança consegue falar, essa articulação verbal é disártrica.
Forma Atáxica
O quadro é dominado pela incoordenação estática e cinética. Os pacientes apresentam tremores de ação, dismetria, a marcha é atáxica e a fala disártrica e escandida. O tônus muscular é variável, mas dominado pela hipotonia, não se notando sinais de espasticidade, tendo dificuldade para controlar a amplitude, a direção, a força e a velocidade dos movimentos.
É a mais rara.
Forma Mista
Na forma mista existe uma combinação entre as manifestações anteriores, sendo a mais comum a atetose, a tetraplegia e a ataxia.
Destaca-se a rigidez como uma forma não incomum desse tipo. A forma flácida é das mais graves, com comprometimento motor e inteligência bastante afetados. Os reflexos são pouco nítidos e o cutâneo plantar normalmente se apresenta em flexão. A maior parte desses casos não desenvolve a fala.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A fisioterapia tem como objetivo a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da amplitude de movimento, dos padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional.
Os alongamentos músculo-tendinosos devem ser lentos e realizados diariamente para manter a amplitude de movimento e reduzir o tônus muscular. Exercícios frente a grande resistência podem ser úteis para fortalecer músculos débeis, mas devem ser evitados nos casos de pacientes com lesões centrais, pois nestes se reforçarão as reações tônicas anormais já existentes e conseqüentemente aumentará a espasticidade.Em um estudo controlado e randomizado, comparou-se o método neuroevolutivo Bobath e a manipulação inespecífica de crianças prematuras, e observaram que o tratamento neuroevolutivo melhorou o controle postural, o que não foi visto sobre o tônus muscular e os reflexos primitivos. Existem quatro categorias de intervenção, as quais devem apresentar uma combinação para suprir todos os aspectos das disfunções dos movimentos nas crianças com Paralisia Cerebral : a) enfoque biomecânico; b) enfoque neurofisiológico; c) enfoque do desenvolvimento; e d) enfoque sensorial.
* O enfoque biomecânico aplica os princípios da cinética e da cinemática para os movimentos do corpo humano. Incluem movimento, resistência e as forças necessárias para melhorar as atividades de vida diária.
* O enfoque neurofisiológico e do desenvolvimento são realizados juntos, recebendo o nome de enfoque
neuroevolutivo. Este enfoque inclui uma combinação de técnicas neurofisiológicas e do conhecimento da seqüência do desenvolvimento, como se observa no tratamento de Rood, de Brunnstrom, na facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat) e no tratamento neuroevolutivo Bobath.
* As técnicas de tratamento sensorial promovem experiências sensoriais apropriadas e variadas (tátil, proprioceptiva, cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.) para as crianças com espasticidade facilitando assim uma aferência motora apropriada.
A fisioterapia na criança deve consistir no treinamento específico de atos como: levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, além de exercícios destinados a aumentar a força muscular e melhorar o controle sobre os movimentos.
Em resumo, a fisioterapia prepara a criança para uma função, mantém as já existentes ou as aprimora, trabalhando sempre com a finalidade de reduzir prejuízos causados pela paralisia.
REFERÊNCIAS
http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/vol12_1/paralisia_cerebral.htm
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