A Fisioterapia Precoce e a Recuperação Após Derrames Cerebrais
O diagnóstico e o tratamento dos acidentes vasculares cerebrais (AVCs; derrames cerebrais) em seus estágios iniciais, evoluíram de maneira extraordinária na última década. É também um conceito moderno de que as lesões cerebrais secundárias a um derrame podem não ser tão permanentes como se acreditava anteriormente.
O derrame cerebral afeta aproximadamente três quartos de milhão de pessoas por ano nos Estados Unidos. Acredita-se que cerca de 160.000 destas pessoas irão morrer como conseqüência do derrame.
Menos de um quarto dos casos de AVC é devido ao extravasamento de sangue no espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóidea) ou no parênquima cerebral (hemorragia cerebral). As lesões vasculares podem afetar áreas do cérebro que nada têm a ver com a via piramidal, levando por exemplo a distúrbios do campo visual ou a alterações da fala sem qualquer déficit motor (perda de movimentos). Este déficit motor, por sua vez, pode ser causado por uma série de outros mecanismos não vasculares.
A presença de uma lesão cerebrovascular aguda é sugerida pelo início súbito de um ou mais sintomas neurológicos focais e "negativos" (perda de função). A evolução temporal revelará a natureza do problema, transitória ou não.
As lesões cerebrais observadas têm instalação aguda, duração variável, e podem levar à morte. A gravidade do quadro pode variar grandemente, de uma hemiplegia maciça com alteração da consciência até quadros leves e transitórios que sequer chamam a atenção do paciente ou do médico. A maioria dos casos encontra-se entre estes dois extremos.
Em situações de derrame cerebral, assim como nos ataques cardíacos agudos, o tempo é essencial: drogas trombolíticas devem ser utilizadas rapidamente, geralmente dentro de 3 horas do aparecimento dos sintomas, para propiciar uma melhor recuperação do quadro isquemico. Trabalhos recentes revelaram que os medicamentos trombolíticos não somente previnem lesão cerebral adicional de um derrame mas podem, de fato, reverter lesões que já ocorreram: este foi o resultado de uma pesquisa realizada pela Unidade de Derrame Cerebral da Universidade da Califórnia em Los Angeles e divulgada em abril de 2000.
Assim, para proporcionar um rápido tratamento, é importante que se faça o diagnóstico precoce dos AVCs. Como primeira causa de incapacitação no mundo, os AVC merecem grandes esforços de prevenção e tratamento agudo.
As sequelas
Além disso, porém, devemos cuidar dos pacientes que sobrevivem e de suas famílias do modo o mais eficaz possível. Pacientes idosos ou com lesões hemorrágicas exibem maior taxa de letalidade nos primeiros 30 dias. Após este período, entretanto, existe pouca diferença nas taxas de mortalidade em cinco anos (em torno de 40 a 50%).
Sobreviventes de qualquer idade e tipo de AVC, portanto, devem ser sempre avaliados para tratamento e reabilitação agressivos. Programas intensivos de reabilitação são considerados eficazes em reduzir o grau de acometimento funcional e de incapacidade residual. Mas a mensuração desta recuperação cerebral, quando induzida por tratamentos médicos e de fisioterapia, até o momento não foi feita.
A avaliação da recuperação cerebral
Pesquisadores do Departamento de Neurologia da Universidade do Alabama, em Birmingham, liderados pelo Dr. Joachim Liepert afirmam que o cérebro humano pode ser portador de habilidades desconhecidas para promover a sua própria cura. De fato, eles sugerem que as células cerebrais podem ser capazes de se reconectar após terem sido afetadas por um derrame cerebral. E se essa afirmativa é verdadeira, e se essas células podem realmente ser capazes de se reconectar, as vítimas de um derrame cerebral podem ter uma melhor possibilidade de recuperar o seu controle de movimentos, atitudes e de linguagem. O objetivo do estudo liderado pelo Dr. Liepert foi o de avaliar a reorganização da córtex motora cerebral em pacientes vítimas de derrames, sendo a reorganização induzida por um tratamento intensivo de reabilitação.
O estudo
Para avaliar sua teoria, os pesquisadores observaram os músculos da mão de 13 pacientes vítimas de derrames cerebrais (dez homens e três mulheres). A musculatura da mão é controlada pelo córtex do cérebro, responsável pelos movimentos. A técnica de reabilitação foi feita da seguinte maneira: por duas a três semanas os médicos restringem os movimentos do braço e da não menos afetados pelo derrame (durante 90% do tempo, no período em que os pacientes permaneciam acordados). Esta restrição de movimentos no braço sadio obrigava a que os pacientes usassem o membro afetado pelo derrame cerebral, e que estava com menos movimentos. Estímulos locais transcranianos foram utilizados para mapear a córtex cerebral responsável pelo movimento dos músculos de ambas as mãos, sendo os pesquisadores capazes de verificar de onde provinham os estímulos que levavam ambas as mãos a se movimentarem.
Foi verificado pela equipe médica que a representação no córtex da área dos músculos da mão afetada é, inicialmente, significativamente menor do que o lado não é afetado. Após o tratamento de fisioterapia intensiva, estando a mão normal presa, a área cerebral de onde provinham os estímulos para o lado afetado aumentou de maneira expressiva, correspondendo a uma performance motora melhorada no membro comprometido. Desvios elétricos observados no local de saída dos estímulos do lado do cérebro afetado pelo derrame sugeriram aos pesquisadores que áreas adjacentes do cérebro foram "recrutadas" para realizar a atividade de estimulação da mão comprometida.
Exames de seguimento realizados até seis meses após o início do tratamento verificaram que a função motora permanecia de alta intensidade, enquanto que as áreas no córtex cerebral nos lados comprometido e não comprometido se tornaram praticamente idênticas, representando um retorno ao balanço da excitabilidade, em direção a uma função normal.
Em suas conclusões os autores afirmam que, apesar de resultados semelhantes terem sido obtidos em animais de experimentação, esta é a primeira demonstração em seres humanos de uma alteração a longo prazo na função cerebral associada com uma melhora induzida por tratamentos na reabilitação de movimentos, após dano cerebral causado por derrames.
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O derrame cerebral afeta aproximadamente três quartos de milhão de pessoas por ano nos Estados Unidos. Acredita-se que cerca de 160.000 destas pessoas irão morrer como conseqüência do derrame.
Menos de um quarto dos casos de AVC é devido ao extravasamento de sangue no espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóidea) ou no parênquima cerebral (hemorragia cerebral). As lesões vasculares podem afetar áreas do cérebro que nada têm a ver com a via piramidal, levando por exemplo a distúrbios do campo visual ou a alterações da fala sem qualquer déficit motor (perda de movimentos). Este déficit motor, por sua vez, pode ser causado por uma série de outros mecanismos não vasculares.
A presença de uma lesão cerebrovascular aguda é sugerida pelo início súbito de um ou mais sintomas neurológicos focais e "negativos" (perda de função). A evolução temporal revelará a natureza do problema, transitória ou não.
As lesões cerebrais observadas têm instalação aguda, duração variável, e podem levar à morte. A gravidade do quadro pode variar grandemente, de uma hemiplegia maciça com alteração da consciência até quadros leves e transitórios que sequer chamam a atenção do paciente ou do médico. A maioria dos casos encontra-se entre estes dois extremos.
Em situações de derrame cerebral, assim como nos ataques cardíacos agudos, o tempo é essencial: drogas trombolíticas devem ser utilizadas rapidamente, geralmente dentro de 3 horas do aparecimento dos sintomas, para propiciar uma melhor recuperação do quadro isquemico. Trabalhos recentes revelaram que os medicamentos trombolíticos não somente previnem lesão cerebral adicional de um derrame mas podem, de fato, reverter lesões que já ocorreram: este foi o resultado de uma pesquisa realizada pela Unidade de Derrame Cerebral da Universidade da Califórnia em Los Angeles e divulgada em abril de 2000.
Assim, para proporcionar um rápido tratamento, é importante que se faça o diagnóstico precoce dos AVCs. Como primeira causa de incapacitação no mundo, os AVC merecem grandes esforços de prevenção e tratamento agudo.
As sequelas
Além disso, porém, devemos cuidar dos pacientes que sobrevivem e de suas famílias do modo o mais eficaz possível. Pacientes idosos ou com lesões hemorrágicas exibem maior taxa de letalidade nos primeiros 30 dias. Após este período, entretanto, existe pouca diferença nas taxas de mortalidade em cinco anos (em torno de 40 a 50%).
Sobreviventes de qualquer idade e tipo de AVC, portanto, devem ser sempre avaliados para tratamento e reabilitação agressivos. Programas intensivos de reabilitação são considerados eficazes em reduzir o grau de acometimento funcional e de incapacidade residual. Mas a mensuração desta recuperação cerebral, quando induzida por tratamentos médicos e de fisioterapia, até o momento não foi feita.
A avaliação da recuperação cerebral
Pesquisadores do Departamento de Neurologia da Universidade do Alabama, em Birmingham, liderados pelo Dr. Joachim Liepert afirmam que o cérebro humano pode ser portador de habilidades desconhecidas para promover a sua própria cura. De fato, eles sugerem que as células cerebrais podem ser capazes de se reconectar após terem sido afetadas por um derrame cerebral. E se essa afirmativa é verdadeira, e se essas células podem realmente ser capazes de se reconectar, as vítimas de um derrame cerebral podem ter uma melhor possibilidade de recuperar o seu controle de movimentos, atitudes e de linguagem. O objetivo do estudo liderado pelo Dr. Liepert foi o de avaliar a reorganização da córtex motora cerebral em pacientes vítimas de derrames, sendo a reorganização induzida por um tratamento intensivo de reabilitação.
O estudo
Para avaliar sua teoria, os pesquisadores observaram os músculos da mão de 13 pacientes vítimas de derrames cerebrais (dez homens e três mulheres). A musculatura da mão é controlada pelo córtex do cérebro, responsável pelos movimentos. A técnica de reabilitação foi feita da seguinte maneira: por duas a três semanas os médicos restringem os movimentos do braço e da não menos afetados pelo derrame (durante 90% do tempo, no período em que os pacientes permaneciam acordados). Esta restrição de movimentos no braço sadio obrigava a que os pacientes usassem o membro afetado pelo derrame cerebral, e que estava com menos movimentos. Estímulos locais transcranianos foram utilizados para mapear a córtex cerebral responsável pelo movimento dos músculos de ambas as mãos, sendo os pesquisadores capazes de verificar de onde provinham os estímulos que levavam ambas as mãos a se movimentarem.
Foi verificado pela equipe médica que a representação no córtex da área dos músculos da mão afetada é, inicialmente, significativamente menor do que o lado não é afetado. Após o tratamento de fisioterapia intensiva, estando a mão normal presa, a área cerebral de onde provinham os estímulos para o lado afetado aumentou de maneira expressiva, correspondendo a uma performance motora melhorada no membro comprometido. Desvios elétricos observados no local de saída dos estímulos do lado do cérebro afetado pelo derrame sugeriram aos pesquisadores que áreas adjacentes do cérebro foram "recrutadas" para realizar a atividade de estimulação da mão comprometida.
Exames de seguimento realizados até seis meses após o início do tratamento verificaram que a função motora permanecia de alta intensidade, enquanto que as áreas no córtex cerebral nos lados comprometido e não comprometido se tornaram praticamente idênticas, representando um retorno ao balanço da excitabilidade, em direção a uma função normal.
Em suas conclusões os autores afirmam que, apesar de resultados semelhantes terem sido obtidos em animais de experimentação, esta é a primeira demonstração em seres humanos de uma alteração a longo prazo na função cerebral associada com uma melhora induzida por tratamentos na reabilitação de movimentos, após dano cerebral causado por derrames.
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